1、安阳脚手架倒塌事故安阳脚手架倒塌事故案例与案例与HSEHSE经验分享经验分享（第（第2424期期 201 2014.034.03.0303）云南石化云南石化QHSEQHSE部部第一部分第一部分 分享内容分享内容第二部分第二部分 事故照片事故照片第三部分第三部分 事故调查事故调查第四部分第四部分 原因分析原因分析第五部分第五部分 事故处理事故处理第六部分第六部分 事故教训事故教训质量与质量与HSE管理经验分享管理经验分享第一部分第一部分 分享内容分享内容分享内容：分享内容：安阳安阳脚手架倒塌事故：脚手架倒塌事故：21人死亡、人死亡、10人受伤人受伤发生时间：发生时间：2004年年5月月12日日9
2、时时20分分事故地点：事故地点：河南省安阳信益电子玻璃有限公司信益二期玻河南省安阳信益电子玻璃有限公司信益二期玻壳项目壳项目lC号屏炉烟囱工地号屏炉烟囱工地施工单位：施工单位：河南省第七建筑工程公司河南省第七建筑工程公司监理单位：监理单位：郑州高新建设监理咨询有限公司第六监理部郑州高新建设监理咨询有限公司第六监理部第一部分第一部分 分享内容分享内容第二部分第二部分 事故照片事故照片第三部分第三部分 事故调查事故调查第四部分第四部分 原因分析原因分析第五部分第五部分 事故处理事故处理第六部分第六部分 事故教训事故教训质量与质量与HSE管理经验分享管理经验分享脚手架整体倒塌图片脚手架整体倒塌图片第
3、二部分第二部分 事故照片事故照片脚手架整体倒塌图片脚手架整体倒塌图片第二部分第二部分 事故照片事故照片现场人员抢救现场人员抢救第二部分第二部分 事故照片事故照片 现场散落着粘满鲜血的安全帽、工人的鞋子和大片凝固的血块，大量现场散落着粘满鲜血的安全帽、工人的鞋子和大片凝固的血块，大量连片的血迹绵延了连片的血迹绵延了3030多米，虽然遇难工人的尸体已经被搬走，但是伤亡多米，虽然遇难工人的尸体已经被搬走，但是伤亡者的血衣依然牢牢的夹在脚手架的残骸里。者的血衣依然牢牢的夹在脚手架的残骸里。喷射状的血迹随处可见，还喷射状的血迹随处可见，还有一些遇难者的鲜血从高达有一些遇难者的鲜血从高达30m30m的墙面
4、顶端一直流淌到地面。的墙面顶端一直流淌到地面。第二部分第二部分 事故照片事故照片第一部分第一部分 分享内容分享内容第二部分第二部分 事故照片事故照片第三部分第三部分 事故调查事故调查第四部分第四部分 原因分析原因分析第五部分第五部分 事故处理事故处理第六部分第六部分 事故教训事故教训质量与质量与HSE管理经验分享管理经验分享 2004年年5月月12日日9时时20分，河南省安阳信益电子玻分，河南省安阳信益电子玻璃有限公司信益二期玻壳项目璃有限公司信益二期玻壳项目lC号屏炉烟囱工地，施工号屏炉烟囱工地，施工人员在拆除烟囱脚手架（井架高人员在拆除烟囱脚手架（井架高75m）时，由于违章拆）时，由于违章
5、拆除井架缆风绳，导致井架突然（除井架缆风绳，导致井架突然（63m处）发生倾覆。处）发生倾覆。结果导致现场施工的结果导致现场施工的30多名民工中的多名民工中的21人死亡人死亡，10人受伤人受伤，直接经济损失，直接经济损失268.3万元。国务院领导对此万元。国务院领导对此高度重视并做出批示。事故发生后，建设部立即派出调高度重视并做出批示。事故发生后，建设部立即派出调查组赶赴河南对事故的调查处理工作进行了督察。查组赶赴河南对事故的调查处理工作进行了督察。第三部分第三部分 事故调查与经过事故调查与经过 违规的不仅仅是这一项，几乎所有的施工工人违规的不仅仅是这一项，几乎所有的施工工人都没有过从事过都没有
6、过从事过高空作业高空作业，而到工地打工之前，他，而到工地打工之前，他们也根本不知道会从事什么样的们也根本不知道会从事什么样的工种工种。根据国家根据国家建筑施工安全法建筑施工安全法的规定，高空作的规定，高空作业人员必须具备相关的业人员必须具备相关的经验经验，首次进行，首次进行30米以上的米以上的高空作业前，必须进行严格的高空作业前，必须进行严格的培训培训，并且由具备丰，并且由具备丰富富经验经验的工人的工人陪同陪同进行进行作业作业。多处违规多处违规第三部分第三部分 事故调查与经过事故调查与经过 施工方连续犯了三个致命的施工方连续犯了三个致命的错误错误，最终导致了，最终导致了噩梦在一瞬间降临到噩梦在
7、一瞬间降临到30多名工人的多名工人的头上头上。而事故调。而事故调查组在随后发现，这个违规操作的施工队实际上并查组在随后发现，这个违规操作的施工队实际上并不是建筑合同中法定的承包方河南省七建公司，第不是建筑合同中法定的承包方河南省七建公司，第七建筑公司的负责人七建筑公司的负责人马青马青将工程转包给了一家叫北将工程转包给了一家叫北京城乡一建滑模分公司的京城乡一建滑模分公司的施工队施工队。层层分包层层分包第三部分第三部分 事故调查与经过事故调查与经过 按照按照合同合同规定，烟囱的施工工程规定，烟囱的施工工程不能转包不能转包，而，而在实际操作中，这条约定成了一纸在实际操作中，这条约定成了一纸空文空文。
8、另外，郑。另外，郑州高新监管公司是这个项目的监理方，为什么出了州高新监管公司是这个项目的监理方，为什么出了一个又一个一个又一个违规违规问题，监理方却没有过问呢？问题，监理方却没有过问呢？事故发生后，警方已对事故发生后，警方已对“5-12”特大事故特大事故8名涉名涉嫌构成犯罪的相关责任人进行了刑事拘留。嫌构成犯罪的相关责任人进行了刑事拘留。相关规定相关规定第三部分第三部分 事故调查与经过事故调查与经过第一部分第一部分 分享内容分享内容第二部分第二部分 事故照片事故照片第三部分第三部分 事故调查与经过事故调查与经过第四部分第四部分 原因分析原因分析第五部分第五部分 事故处理事故处理第六部分第六部分
9、 事故教训事故教训质量与质量与HSE管理经验分享管理经验分享1 1、直接原因直接原因 滑模工程施工现场负责人安全意识淡薄、滑模工程施工现场负责人安全意识淡薄、违章违章指挥指挥。现场施工人员安全技术素质与安全防护意识。现场施工人员安全技术素质与安全防护意识差，违规作业，差，违规作业，盲目拆除顶部缆风绳盲目拆除顶部缆风绳。这是此次事。这是此次事故的直接原因故的直接原因。第四部分第四部分 原因分析原因分析 2 2、间接间接原因原因 （1 1）自行购买材料加工物料提升架，且未施工方）自行购买材料加工物料提升架，且未施工方案拆卸。案拆卸。（2 2）明知烟囱提升机的两道缆风绳已被拆除，仍）明知烟囱提升机的
10、两道缆风绳已被拆除，仍违规作业违规作业。（3 3）项目总监未对烟囱物料提升机安装拆卸施工）项目总监未对烟囱物料提升机安装拆卸施工方案进行审查，未组织实施有效的监理。方案进行审查，未组织实施有效的监理。（4 4）现场监理未尽到监理职责，没有及时发现烟）现场监理未尽到监理职责，没有及时发现烟囱物料提升机存在的严重安全隐患。囱物料提升机存在的严重安全隐患。第四部分第四部分 原因分析原因分析 3 3、管理管理原因原因 （1 1）河南省第七建筑工程公司未对滑模作业队的资河南省第七建筑工程公司未对滑模作业队的资质、从业人员的资格进行审查，安全生产责任制不落实，质、从业人员的资格进行审查，安全生产责任制不落
11、实，对信益二期工程安全管理失控对信益二期工程安全管理失控！（2 2）信益二期工程指挥部（业主）在有关建设手续未信益二期工程指挥部（业主）在有关建设手续未办理完备的情况下开工建设，且要求施工单位把合同约定办理完备的情况下开工建设，且要求施工单位把合同约定的工期的工期110110天压缩到天压缩到7171天天。（3 3）安阳开发区管委会没有认真履行政府赋予的规划安阳开发区管委会没有认真履行政府赋予的规划建设等方面的行政管理职责，导致安全监管缺位。建设等方面的行政管理职责，导致安全监管缺位。第四部分第四部分 原因分析原因分析第一部分第一部分 分享内容分享内容第二部分第二部分 事故照片事故照片第三部分第
12、三部分 事故调查与经过事故调查与经过第四部分第四部分 原因分析原因分析第五部分第五部分 事故处理事故处理第六部分第六部分 事故教训事故教训质量与质量与HSE管理经验分享管理经验分享第五部分第五部分 事故处理事故处理 调查组认为，这是一起调查组认为，这是一起严重违章指挥、违规作业、违反严重违章指挥、违规作业、违反建设程序建设程序、有关、有关各方监督管理不力各方监督管理不力、安全责任不落实安全责任不落实而导致而导致的一起特大责任事故。建设部作出如下处罚：的一起特大责任事故。建设部作出如下处罚：1 1、河南省第七建筑工程公司未履行职责，、河南省第七建筑工程公司未履行职责，未对滑模作未对滑模作业队的资
13、质、从业人员资格进行审查业队的资质、从业人员资格进行审查，安全生产责任制不落，安全生产责任制不落实，对信益二期工程安全管理失控，导致事故的发生。对河实，对信益二期工程安全管理失控，导致事故的发生。对河南省第七建筑工程公司给予降低资质等级的处罚，将房屋建南省第七建筑工程公司给予降低资质等级的处罚，将房屋建筑工程筑工程施工总承包资质等级由一级降为二级施工总承包资质等级由一级降为二级。2 2、程国忠，安阳信益二期工程项目总监，、程国忠，安阳信益二期工程项目总监，未对烟囱物未对烟囱物料提升架安装拆卸施工方案进行审核料提升架安装拆卸施工方案进行审核，未组织实施有效的监未组织实施有效的监理理，对这起事故负
14、主要责任，给予，对这起事故负主要责任，给予吊销监理工程师注册证吊销监理工程师注册证书，终身不予注册的处罚书，终身不予注册的处罚。第五部分第五部分 事故处理事故处理 司法机关依法对司法机关依法对“5-12”特大事故特大事故8名名构成犯罪的相关构成犯罪的相关责任人追究刑事责任。按刑事责任大小依次是滑模作业负责责任人追究刑事责任。按刑事责任大小依次是滑模作业负责人、拆卸现场负责人、项目经理、项目部副经理、烟囱工程人、拆卸现场负责人、项目经理、项目部副经理、烟囱工程施工员、项目总监、烟囱项目现场监理、滑模作业队招募民施工员、项目总监、烟囱项目现场监理、滑模作业队招募民工负责人。工负责人。10人分别给予
15、不同程度的行政处分，这其中的人分别给予不同程度的行政处分，这其中的2人还给人还给予党内严重警告处分：予党内严重警告处分：对河南省第七建筑工程公司安全处处长和总经理给予行对河南省第七建筑工程公司安全处处长和总经理给予行政撤职处分。政撤职处分。对安彩集团（业主）工程处处长、指挥长记大过处分。对安彩集团（业主）工程处处长、指挥长记大过处分。第一部分第一部分 分享内容分享内容第二部分第二部分 事故照片事故照片第三部分第三部分 事故调查与经过事故调查与经过第四部分第四部分 原因分析原因分析第五部分第五部分 事故处理事故处理第六部分第六部分 事故教训事故教训质量与质量与HSE管理经验分享管理经验分享 1
16、1、明确部门职责，建立、明确部门职责，建立完善完善建设工程施工安全建设工程施工安全监管监管保障体系保障体系。2 2、严格工程建设项目、严格工程建设项目安全准入安全准入，从，从源头源头上遏止重大上遏止重大事故的发生。事故的发生。3 3、加强、加强政策引导政策引导，认真做好建设工程一线从业人员，认真做好建设工程一线从业人员安全知识安全知识教育与安全技术培训教育与安全技术培训。4 4、认真、认真分析分析安全生产安全生产形势形势，严格执行，严格执行安全生产法安全生产法，采取有效安全技术措施，遏制重大事故发生。采取有效安全技术措施，遏制重大事故发生。第六部分第六部分 事故教训事故教训u 我们的施工有无施
17、工我们的施工有无施工安全技术方案安全技术方案。方案方案有无针对性，有无针对性，是否按照方案落实安全措施和进行规范施工。是否按照方案落实安全措施和进行规范施工。u 是否进行是否进行安全技术交底安全技术交底。交底交底有无针对性，是否按照交有无针对性，是否按照交底进行管理与安全施工。底进行管理与安全施工。u 是否进行认真是否进行认真安全检查与验收安全检查与验收。验收验收是否合格，施工是否合格，施工设施、设备和机具不合格是否使用。是否对进场钢管和设施、设备和机具不合格是否使用。是否对进场钢管和扣件进行验收，验收是否合格，不合格是否使用。扣件进行验收，验收是否合格，不合格是否使用。u 我们应认真吸取我们应认真吸取别人的教训别人的教训，举一反三，抓好做好专项，举一反三，抓好做好专项施工项目的安全风险辨识与安全防范措施的落实，时时施工项目的安全风险辨识与安全防范措施的落实，时时刻刻都要重视安全，不要存在刻刻都要重视安全，不要存在侥幸侥幸心理。以上值得我们心理。以上值得我们每一个管理者去思考！每一个管理者去思考！
