1、第六章 继发性肾病,郭汉城 教授 厦门大学附属中山医院肾内科,继发性肾病 第一节 狼 疮 性 肾 炎 （lupus nephritis,LN) 第二节 糖 尿 病 肾 病,第一节 狼疮性肾炎 病因与发病机制 病理改变 临床表现 免疫学检查 诊断和治疗 预后,病因与发病机制,抗DNA抗体等自身抗体是LN发病的中心环节,循环免疫复合物,原位免疫复合物,内源性B淋巴细胞过度活化,Th细胞的作用,细胞因子,B细胞本身,肾脏损伤 （免疫复合物介导性肾炎）,LN病理分型,LN病理分型,LN免疫病理,满亮堂（full house） 肾小球内IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q等各种免疫球蛋白及补体均阳
2、性。 肾小管基膜及上皮细胞核，免疫荧光阳性。 间质小血管免疫荧光阳性。,临床表现,全身表现 发热和疲乏 皮肤与粘膜 蝶形红斑，口腔溃疡，脱发 关节和肌肉 关节痛多为对称性，游走性，可有晨僵 血液系统 贫血，白细胞减少，血小板减少 浆膜炎 胸膜炎，心包炎，腹膜炎 肺部 肺实质，肺间质 心脏 心脏增大，心肌炎，心律失常，少数心绞痛，心肌梗死 消化系统 恶心，呕吐，腹痛，腹泻或便秘，腹泻常见 神经系统 多表现为癫痫和神经精神损害,肾外表现,LN肾脏表现,蛋白尿：最常见，轻重不一，除I型外其他病理类型均有。 血尿：镜下血尿多见，持续肉眼血尿或大量镜下血尿主要见于肾小球毛细 血管袢坏死、有较多星月体形成
3、患者 管型尿：见于1/3患者，颗粒管型为主；红细胞管型常见于严重增生性狼 疮性肾炎。 高血压：与肾脏病变程度有关，当存在肾内血管病变时可发生恶性高血压。 肾衰竭：出现肾小球弥漫性新月体形成、毛细血管袢内广泛血栓、非炎症 坏死性血管病变、急性间质性肾炎等病理改变的患者可并发急性 肾衰竭。病情未有效控制者可静茹慢性肾衰竭，多见于IV型、V 型+III型及V型+IV型。,LN病理改变的活动性评价,LN诊断,在确诊为SLE的基础上，有肾脏损害表现，如持续性蛋白尿（0.5g/d，或+）或管型（可为红细胞、血红蛋白、颗粒等），则可诊断为LN。,LN治疗与预后,【根据病理分型治疗】 型、型: 仅对症治疗，需
4、注意肾外狼疮病变活动 轻度局灶增生性狼疮性肾炎（III型）:对症治疗或小剂量糖皮质激素和（或）环磷酰胺 膜性狼疮性肾炎（V型）：无症状蛋白尿和肾功稳定者：对症治疗；肾病综合征者：大剂量激素+免疫抑制剂； 环孢素A和他克莫司亦有效，注意其潜在肾毒性。,LN治疗与预后,弥漫增生性（IV型）和严重III型：最佳方案：甲波尼龙（1g/m2）+环磷酰胺（每月0.51g/m2,共六个月）联合应用；初发时或疾病暴发时，给予甲波尼龙冲击15/(),1次/日，3次为一疗程，一般不超过3疗程；对大剂量激素及环磷酰胺无效或不能耐受者：环孢素或吗替麦考酚酯+中小剂量泼尼龙；吗替麦考酚酯诱导重症狼疮肾炎缓解有效。 【治
5、疗目的】控制狼疮活动、阻止肾脏病变进展、最大限度降低药物副作用。 【预后】易反复，且有病情逐渐加重趋势,第二节 糖尿病肾病,概念 发病机制 病理 临床表现与分期 诊断与鉴别诊断 治疗,什么叫糖尿病肾病?,广义糖尿病肾病,血管性病变,感染性病变,肾盂肾炎,肾乳头坏死,微血管病变,大血管病变,结节性硬化,渗出性硬化,弥漫性硬化,肾动脉硬化,肾小动脉硬化,狭义糖尿病肾病,糖代谢异常 肾脏血流动力学改变 氧化应激 细胞因子的作用 遗传因素,发病机制,糖尿病肾病的发病机制,高血糖,糖化终末产物,肾小球高滤过/肥厚,氧化应激,蛋白激酶C,醛糖还原酶 /山梨醇,脂质,转化生长因子,GH/IGF-1,糖尿病肾
6、病,病理改变,早期： 1.肾脏体积增大约30% 2.肾小球滤过率增高20%-40% 3.肾血浆流量和滤过分数也大多增高 4.控制不良时尿白蛋白排出增多 5.患病2-5年后肾小球毛细血管基底膜增 厚系膜区大量基底膜基质增加,病理改变,晚期：,1.结节性肾小球硬化（Kimmelstiel-Wilson)：结节呈圆形，椭圆形或锥形，直径为20-200毫微米，内含透明物质，PAS染色阳性，可累及数个肾小球。 2.渗出性肾小球硬化（包囊内小滴）：由球蛋白，粘多糖和白蛋白等特质积蓄在肾小球毛细血管外周，形成新月体，同时也可积蓄在球囊内，使囊腔呈纺锤形，毛细管襻陷闭。 3.弥漫性肾小球硬化：一般较轻，但病变
7、范围广泛，使血管系膜以至整个肾小球基底膜增厚，电镜检查可发现血管系膜中有基膜样物质可以与结节性硬化同时存在。,糖尿病肾病临床表现,1、CFR增高 确诊时已存在，并一直持续到出现蛋白尿CFR增高是 肾小球滤过过度，可能加速糖尿病肾病的发生和发展。 2、蛋白尿 最重要的表现。早期为微量白蛋白尿（尿白蛋白排出量30- 300mg/24h）；临床糖尿病肾病（蛋白尿（300mg/24h）。 3、肾病综合征 约占10%，尿蛋白3g/24h，血清蛋白降低，浮肿，预后差， 二年生存率50%左右 4、高血压 晚期表现，但在早期就出现升高趋势，高血压可加速肾病的 发展。 5、其它表现 糖尿病视网膜病变（95%以上
8、）；神经病变（外周神经和植物 神经）；心血管病变；坏疽,糖尿病肾病各期主要特点,DN诊断,主要依据蛋白尿1型糖尿病患者在发病后5年，2 型糖尿病患者在确诊的同时，出现持续的微量白蛋白 尿，应怀疑DN的存在。 肾穿刺病理活检必要时,DN诊断,如果出现下列情况，虽有明确的糖尿病史，也应考虑糖尿病合并其他 慢性肾脏病可能： 无糖尿病视网膜病变 肾小球滤过率在短期内快速下降 短期内蛋白尿明显增加，或表现为肾病综合征 顽固性高血压 尿沉渣镜检可见红细胞（畸形红细胞、多形性细胞管型） 存在其他系统的症状和体征,DN治疗 强调早期、长期、综合、个体化、专科治疗原则,（一）饮食治疗 限制蛋白质摄入量 肾功正常
9、患者：蛋白质0.8g/(kg.d) 肾功异常患者：蛋白质0.6g/(kg.d)，动物蛋白为主 （二）控制血糖 糖化血红蛋白应7% 常用口服降糖药:磺酰脲类；双胍类；噻唑烷二酮类；- 葡萄糖苷酶抑制剂；格列奈类；二肽基肽 酶4抑制剂 肾功正常患者：根据胰岛功能、血糖增高及是否肥胖选择 肾功异常患者：避免磺酰脲类和双胍类 中晚期患者：胰岛素,DN治疗,（三）控制血压 目标血压：130/80mmHg 首选ACEI或ARB，从微量白蛋白出现开始使用 （四）调脂治疗 目标：总胆固醇4.5mmol/L,LDL2.5mmol/L，TG1.5mmol/L，HDL1.1mmol/L 高血脂症：总胆固醇增高为主 首选他汀类 甘油三酯增高为主 首选纤维酸衍生物类 （五）并发症治疗 尽量避免使用肾毒性药物 （六）透析和移植,谢谢,
