伤寒精品课件:阳明病.ppt

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资源描述

1、2020/4/3,伤寒论选读阳明病,1,同学们好!,第二章 辨阳明病脉证并治,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,3,概 说,一、阳明与阳明病 阳明的生理特点 1、阳明胃为水谷之海,阳明经脉为多气多血之经脉。 2、阳明之上燥气主之。 3、足阳明经脉起于鼻中交额处,荣于面部。 4、阳明主肌肉,主四肢 。 5、阳明居中主土,万物所归,无所复传。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,4,阳明病的病理特点 (一)正阳亢旺,反应强烈 阳明正气强盛,抗邪有力,证候表现特别强烈,脉象以洪大数实为特征。 (二)燥热亢盛,津液耗伤 1、“阳明之上燥气治之”邪入阳明多从燥化热(壮热恶热,不恶寒) 2、热邪蒸腾发越

2、 ,迫津外泄或消灼津液(多汗口渴)。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,5,(三)腑失和降,传导不通 燥屎阻结肠道 (便秘腹胀痛) (四)胃病及脾,湿热相合 湿热蕴蒸发黄,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,6,二、阳明病的特异性症状 1、发热、恶热、不恶寒内热炽盛 2、口渴喜冷饮热灼津液 3、潮热阳明经气旺于申酉时,此时正邪交争剧烈。 4、谵语阳明胃络通心,邪热循经扰动心神。 5、手足汗出阳明中土受病,于四末反应突出。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,7,三、阳明病分类 1、本证 郁热证(栀子豉汤证) 热证(经证) 大热证(白虎汤证) 水热互结证(猪苓汤证) 痞满燥实证(承气汤证) 实

3、证 脾约证(麻子仁丸证),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,8,2、兼变证 发黄证 血热证 四、阳明病的治疗原则清、下 清热 保存津液 急下 禁汗、吐、利小便等伤津之法。,第一节 阳明病纲要,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,10,一、阳明病提纲,原文:阳明之为病,胃家实是也。(180) 揭示了阳明病的病理基础胃家实 原文解析 胃家包括阳明胃肠及其经脉 实说明邪气猖獗,正气强盛 无形燥热内盛 胃家实 有形燥热(屎)内结,P111,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,11,原文:问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也;正阳阳明者,胃家实是也;少阳阳明者

4、,发汗,利小便已,胃中燥烦实,大便难是也。(179) 学习本条原文应明确的中心问题: 1、阳明病病邪来路: 太阳阳明 太阳病失治、误治,阳郁化热或津伤化燥 正阳阳明 外邪直犯阳明,阳明本经受邪致病 少阳阳明 少阳病误治,损伤津液,病转阳明,P112,二、阳明病病因病机,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,12,2、阳明病的发病机理,正阳阳明,少阳阳明,太阳病失治误治 化燥化热,素体胃热 复感外邪,少阳病误治伤津 邪入阳明,胃中燥热 胃病及脾,脾无以 输布水津,胃家实,直入阳明,胃中燥热 邪气充实,大便难,太阳阳明,脾约,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,13,原文:问曰:何缘得阳明病?答曰:

5、太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液。胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实,大便难者,此名阳明也。(181) 进一步解释阳明病的病因病机。 原文解析 不更衣:不大便 脾约 指代两种病证名 内实:此指胃家实 胃家实,P112,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,14,转折连词,强调此汗出与前证不同,原文:本太阳初得病时,发其汗,汗先出不徹,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。 (185) 提要 讨论太阳病转属阳明的原因。 (全文分两部分讨论),P112,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,15,“本太阳初得病时,发其汗,汗先出不徹,因转属阳明也。” 表病之初

6、,治疗不力汗出不彻,病邪稽留郁阳化热,病转阳明。 汗出不彻乍出乍收,或汗出过少,或为时过短,或微汗出而未至全身。,第一段:,第二段:,“伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也” 伤寒失治,而胃阳素旺,邪随内陷。 汗出濈濈然(阳明出汗特点)里热蒸腾,津液外泄。,原文解析,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,16,三、阳明病脉证,汗出连绵不断或大汗,原文:问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒,反恶热也。(182) 提出阳明病外证提纲。 原文解析 外证疾病的外在表现,所谓“有诸内,必形诸外”。,P113,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,17,阳明病之初始,阳气内郁,

7、热势未盛,原文:问曰:病有得之一日,不发热而恶寒者,何也?答曰:虽得之一日,恶寒将自罢,即自汗出而恶热也。(183) 讨论阳明病初起时的证候和发生机理。 原文解析 病有得之一日阳明本经自病。 程度轻微 阳明病恶寒特点 持续时间短暂,P113,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,18,原文:问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中,主土也。万物所归,无所复传。始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。(184) 论述阳明病恶寒“一日自罢”的机理。 原文解析 二日自止指代时间很短暂。 无所复传强调病在阳明相对稳定,不易传变。,P113,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,19,身热邪热亢盛,向外发越 (蒸蒸发热

8、、壮热、恶热、不恶寒) 汗自出邪热炽盛,迫津外泄 (汗出连绵不断或汗出濈濈然 ) 本文提出的阳明病外证,当属阳明热证与阳明腑实证的共同外证。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,20,原文:伤寒三日,阳明脉大。(186) 提出阳明病的主脉。 原文解析 邪热外蒸(阳明热证)洪大有力 脉大 燥热内结(阳明腑实证)沉而滑实,P113,第二节 阳明病本证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,22,阳明腑气不通而致肺气不降,(一)栀子豉汤证,原文:阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,心怵惕,烦躁不得眠。若下之,胃中空虚,客气动膈,

9、心中懊憹,舌上胎者,栀子豉汤主之。(221) 提要 论述阳明病热证误治后 的变证。,P114,一、阳明病热证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,23,词解 心愦愦:心中烦乱不安,形容心神 不宁之状 心怵惕:形容惊恐不安之状。 舌上胎:舌上生苔(舌苔黄而厚腻) (全文分三段解析),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,24,第一段:“阳明病,脉浮而紧,咽燥,口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒,反恶热,身重。 ” 论述阳明气热证的证候表现。 阳明病,脉浮而紧里热炽盛,鼓动气血 腹满而喘(腹胀不痛)里热壅滞 发热汗出,不恶寒反恶热阳明热盛 身重邪热耗伤气阴,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,25,第

10、二段:“若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,心怵惕,烦躁不得眠。” 误治后,辛温助热,邪热攻心。,第三段:“若下之,胃中空虚, 客气动膈,心中懊憹,舌上胎者, 栀子豉汤主之” 提示栀子 豉汤证的证治。 客气动膈邪气侵犯胸膈 舌上胎舌上生苔,原文综述 原发病证 辛温发汗 热邪攻心,心神错乱 躁,心 愦愦,谵语 阳明气热证 误治 温针 火热攻心 心怵惕,烦躁不得眠 辛寒清热 攻下 热陷胸膈 心中懊憹 栀子豉汤 白虎汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,27,原文:阳明病,下之,其外有热,手足温,不结胸,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。 (228) 阳明病下后,余热留扰胸膈的证治。

11、 原文解析 其外有热有发热之阳明病外证。 不结胸无心下满而硬痛之结胸主证。 饥不能食形容病人自觉脘腹嘈杂,为心中懊憹 之甚,是热扰胸膈所致。,P114,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,28,小结,证:轻者,心烦不得眠,卧起不安,心中懊憹。甚者,并见烦热,胸中窒。更甚者,可见心中结痛。舌质红,苔黄厚腻,脉数。 理:邪热内扰胸膈 法:清宣郁热 方:栀子豉汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,29,(二)白虎汤证,原文:伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。 (176) 原文解析 1、脉象分析: 浮热盛于外,为里热外候 脉浮滑 滑热炽于里,鼓舞气血,脉来流利,P115,2020/4/3,

12、伤寒论选读阳明病,30,2、关于表有热,里有寒的解释 根据考校伤寒诸家,均认为此原文有错简,对此问题大致有两说: 认为白虎汤证可出现真热假寒的热厥证,故原文应是“表有寒,里有热”(即外假寒,里真热) 根据白虎汤证里热炽盛的病机,原文直接就是“表里俱热”。 无论怎么解释,白虎汤证总属热邪弥漫,充斥内外之证。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,31,倒装句式,原文:三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语(甚)。下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(219) 提要 讨论三阳合病,病机重心偏重阳明的证治 及治禁。 (原文分两段讨论),P115,2020/4/3

13、,伤寒论选读阳明病,32,第一段:“三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,若自汗出者,白虎汤主之” 三阳合病,病归阳明的证治。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,33,三阳合病即太阳、阳明、少阳三经同时发病 腹满(不痛)无形邪热阻滞气机 身重难以转侧邪热壅滞阳明气分 食不知味 口不仁 胃热上蒸,神明被扰 语言不利 面垢(面部污浊秽垢)邪热蒸腾营阴外溢 谵语遗尿邪热充斥于胃,上扰心神,心神紊乱 自汗里热逼迫津液外泄,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,34,第二段:“发汗则谵语(甚),下之则额上生汗,手足逆冷”阳明气分热证禁用汗法或下法。,阳明热盛证,误汗,误下,热尤甚 津更伤

14、,谵语,阳从上亡,阴从下脱,额上生汗 手足逆冷 (脱证),阴阳气 不相顺接,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,35,小结,证:大热、大汗、大烦、大渴、脉洪大、舌苔黄;甚或腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿、脉浮滑有力。(此为重证) 理:无形邪热炽盛,充斥表里内外 法:辛寒清热 方:白虎汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,36,用方注意 1、煎服法:先煎石膏,后下诸药,煮到米熟为度。 2、加粳米可使药液成糜粥呈混悬剂以养胃,避免药性寒凉伤胃。 3、临床亦可用淮山代粳米 (热伤津液明显者或加天花粉、葛根)。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,37,原文:伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在

15、里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。 (168) 讨论伤寒表证误用吐下,伤津化燥的变证。 若吐若下或吐或下 热结在里指阳明里热炽盛 表里俱热表热,肌肤大热;里热,病机为里 热炽盛。总属邪热充斥内外。,P117,(三)虎加人参汤证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,38,时时恶风热蒸汗多,损伤气阴,腠理疏松 注意与表证恶风鉴别: 表证恶风 主证,与发热、头项强痛同见,无口 渴心烦。 阳明热证恶风兼证,发生在大汗后,随汗出多 少而时作时止。 大渴,舌上干燥而烦热炽津伤。为本证辨证要 点。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,39,原文:伤寒无大热,口燥渴,

16、心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。 (169) 补充白虎加人参汤证的辨证要点。 伤寒广义伤寒,此指阳明病。 无大热针对白虎汤证的大热而言热势相 对缓和。 背微恶寒汗多肌疏。,P117,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,40,原文:伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。 (170) 提要 讨论白虎汤的禁忌症及阳明热盛津 伤的辨证要点。 (全文分两段讨论),P117,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,41,第一段:“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解, 不可与白虎汤”讨论白虎汤的禁忌症。 伤寒脉浮,发热无汗表证尚未解除,第二段:“渴欲饮水,无表证者,白虎

17、加人参汤 主之”强调白虎加人参汤证的辨证要点 (渴欲饮水,饮不解渴)。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,42,原文: 若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。 (222) 承221条论阳明热证误下后胃热 津伤的证治。,P203,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,43,小结,证:高热不退,汗出不止,烦渴不解,伴时时恶风或背微恶寒,气短神疲,甚则微喘鼻煽,舌苔黄燥,脉浮芤或洪大无力。 理:阳明邪热亢盛,气阴两伤 法:清热,益气,生津 方:白虎加人参汤(加西洋参或合生脉散),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,44, 白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别关键在脉象: 脉洪大有力无气阴亏白虎汤证 脉

18、芤(浮大中空)气阴两亏白虎加人参汤证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,45,(四)猪苓汤证,原文:若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之。 (223) 讨论阳明津伤水热互结的证治。 原文解析 脉浮发热,渴欲饮水阳明热盛于外,津 伤于内。 小便不利水饮内停,气化不利。,P118,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,46,原文:阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤,以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(224) 提示猪苓汤禁例 原文解析 1、阳明病汗多口渴热盛津伤,宜白虎加人参汤。 2、必是无汗或微汗而小便不利者,才可用猪苓汤。,P118,自注句,说明阳明热盛津伤证不宜用猪苓汤猪苓汤利小便

19、,将加重津液的亡失,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,47,小结,证:发热,心烦不眠,渴欲饮水,小便不利,或小便短赤涩痛,或咳、呕、下利,舌质红绛,苔黄腻,脉浮或细数。 理:津伤水热互结 法:育阴清热利水 方:猪苓汤(方中阿胶不入煎,宜烊化) 运用:以本方加白茅根治泌尿S感染疗效可靠。 可用于不明原因的血尿(排外肿瘤)。,猪苓汤证与五苓散证鉴别,阳明清法三方归纳表,(一)承气汤证,首先明确四个问题:,阳明腑实证即邪热内传,与肠中糟粕相结而成的燥屎阻结证,通常以痞满燥实坚为病证特点,是阳明经热证发展的结果。,第一、何谓阳明腑实证?,二、阳明病实证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,51,关于

20、痞满燥实坚的解释: 满轻,自觉 痞满即胀满,气滞引起 腹胀不适 (满为胀之始,胀为满之渐) 胀重,他觉症 表现为腹皮绷急 燥概括燥热伤津的病机。 实一指无形邪热炽盛,另指有形燥屎阻结 。 坚即坚硬,此指腹痛拒按,由燥屎阻结引起。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,52,第二,“承气”的含义,“承气”:即通过大黄的攻下通腑之功,最终达到攻下燥结,承顺胃气的目的。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,53,第三、阳明腑实证与阳明经热证的区别,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,54,阳明腑实证的六个外候,* 腹胀满痛或绕脐疼痛拒按,不大便; * 潮热,不恶寒反恶热; * 面目俱赤; * 烦躁谵语

21、; * 舌苔老黄而干甚者焦裂起刺; * 脉沉滑实有力。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,55,第四、阳明病不大便有三种情况,不独为阳明腑实,胃家实,必定有阳明邪热结滞。,津亏肠燥,传导不利,虚实夹杂。,津枯肠燥,无水舟停(大虚有实象),阳明腑实证,脾约证,大便难证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,56,原文:伤寒吐后,腹胀满者, 与调胃承气汤。 (249),1、调胃承气汤证(燥实证),原文:阳明病,不吐不下,心烦者, 可与调胃承气汤。(207),P120,原文:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热 者,属胃也,调胃承气汤主之。(248),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,57,原文解析,燥

22、实证的成因 第一、太阳病三日,发汗不解。 汗之不及 郁阳化热,入里成实 太阳病汗不得法 燥实 汗之太过 汗多伤津,化燥成实 第二、伤寒吐后,伤津化燥成实 第三、阳明不吐不下,阳明本经受邪,化燥成实。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,58,燥实证的主证 蒸蒸发热发热与出汗同时存在里热 外蒸 腹胀满(大便难)燥屎阻结,气机壅滞, 腑气不通 心烦胃热乘心,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,59,小结,证:蒸蒸发热(发热,汗出),腹胀满痛,大便不通, 心烦口渴,甚则谵语,舌苔黄燥,脉滑数。 理:阳明腑实,燥热初结 法:泻热和胃,软坚润燥缓下法 方:调胃承气汤 临床常用于: 腑实初结,燥结突出,气

23、滞不甚者(腹胀不甚)。 腑实攻后(用大承气汤),燥屎未净者。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,60,2、小承气汤证(痞满证),原文:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。 (213) 论述阳明病便硬谵语的成因与治疗。,P121,邪热迫汗,汗多津伤,化燥成实,燥结便硬,腑气不通,浊气上攻,谵语,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,61,原文:阳明病,谵语,发潮热。脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。(214) 提要 论述阳明

24、腑实痞满证的证治及治禁。 (全文分三段讨论),P121,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,62,原文解析,第一段:“阳明病,谵语,发潮热。脉滑而疾者,小承气汤主之”提示小承气汤证的 主证、主脉。 谵语、潮热阳明腑实的外候 脉滑而疾脉来流利、数急邪热重而 燥结较轻,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,63,第二段:“因与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之” 提出诊断腑实证的一种药试法。 对疑似腑实证者,先服小承气,以矢气(有无)推测腑实的有无: 药后转矢气者,是腑实,可攻; 不转矢气者,非腑实,不可攻 。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,64,第三段:“明日又不大便,脉

25、反微涩者,里虚也,为难治,不可与承气汤也” 提出从脉象判断便秘之虚实。 脉沉实滑数有力阳明腑实证 脉微涩气阴两虚,津枯便秘 (无水舟停证新加黄龙汤),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,65,原文:太阳病,若吐若下若发汗后,微烦,小便数,大便因硬者,与小承气汤和之愈。(250) 论述太阳病误治伤津化燥热结成实的证治。 小便数(小便短少而次数频繁)胃肠燥结,腑气不通,水津偏渗膀胱。,P121,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,66,小结,证:潮热汗出,脘腹痞实胀满,不大便或大便硬结,或热结旁流,心烦,甚者谵语,舌苔黄厚而干,脉沉滑疾。 理:燥热内结,腑气壅滞 法:泻热通便,行气导滞 方:小承气

26、汤 (大黄、厚朴、枳实三味药同煎),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,67,原文:阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,可攻,腹微满,初头硬,后必溏,不可攻也。若有燥屎者,宜大承气汤。 (238) 提示阳明腑实便秘与中焦阳虚便秘的鉴别。,倒装句,肠中,P123,衍文,阳明腑实便秘 实热性质,大便干结, 秽臭异常。,中焦阳虚便秘 虚寒性质,大便之初, 大便干结,随后大便稀溏 (初硬后溏)。,3、大承气汤证(痞满燥实坚证),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,68,原文:病人不大便五六日,绕脐痛,烦躁发作有时者,此有燥屎,故使不大便也。(239) 提示阳明腑实燥屎内结的特点。 本条学习重点:

27、 1、阳明腑实证腹痛部位:脐周突出,绕脐发作。 2、阳明腑实证烦躁或谵语特点时发时止肠腑浊气上蒸扰心。,P123,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,69,原文:大下后六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。 (241) 讨论了阳明病下后,燥屎复结的证治。 大下后六七日不大便攻下经过一段时间后 又重复便秘。 所以然者,本有宿食故也自注句,点明燥屎复结的原因是体内有食积停聚。 不大便,烦不解,腹满痛:燥屎复结辨证关键,P222,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,70,原文:伤寒若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状

28、。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。(212) 讨论阳明病胃家实的危急证候及预后。 (全文分三段解析),P123,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,71,原文解析,第一段:“伤寒若吐若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日哺所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状”太阳病误用吐下,伤津化燥,邪陷阳明而致阳明腑实。 不大便五六日,上至十余日病情迁延日久 独语如见鬼状即谵语腑气不通,浊气 攻心。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,72,第二段:“若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死”揭

29、示阳明腑实证的危象。 循衣摸床病人昏迷程度不深时两手无意识的动作 惕而不安形容患者遇到微小刺激表现出的惊恐状 微喘(呼吸急促而表浅)胃热上炎,肺失清肃 直视(两眼发直,不能转动)热极津竭 脉弦者生(脉象弦长有力)阴液尚存,尚有生机 脉涩者死(脉象短涩)正虚邪实,阴液枯竭,预 后不良。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,73,第三段:“微者,但发热谵语者,大承气汤主之。一服利,则止后服”强调早期治疗的重要性和中病即止的治疗原则。 微者,但发热谵语者,大承气汤主之病症尚轻,应及早治疗,莫误病机。 一服利,则止后服中病即止,不可过剂伤正。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,74,掌握阳明腹满与太

30、阴腹满的鉴别,太阴腹满 阳虚中寒,无形寒聚,原文:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。 (255) 提出阳明腑实证腹满的特征。,P227,腹满不减,减不足言, 伴腹痛拒按,大便利 则腹满除治宜承气 类攻下。,腹满时减,复如故, 喜温喜按,得温则减, 得利更剧治宜理中 类温散。,阳明腹满 有形热结,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,75,原文:二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出,大便难而谵语,下之则愈,宜大承气汤。 (220) 讨论二阳并病,转属阳明腑实的证治。 二阳并病,太阳证罢阳明太阳并病,太阳病证 已解,只剩阳明病的证候。 手足漐漐汗出(或手足濈然汗出)阳明腑实特 有证候,由

31、热结津亏所致,P126,只见,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,76,阳明三急下证,急下急引燥热从肠道出,以防津液尽劫, 达到保存阴液的目的。(针对热结津枯证) 原文:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,此为实也,急下之,宜大承气汤。 (252) 词解 目中不了了:自觉视物不清。 眼神呆滞无光。 睛不和:即直视。两眼球转动不灵活。,P125,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,77,无表里证:病人无自诉证。 无腹症应有的痛苦表情 病人已处于 昏迷状态。 原文解析 目中不了了,睛不和五脏津液枯竭,无以上承于目 无表里证邪热深伏,病情危笃 大便难阳明腑实,燥热结实 强调阳

32、明腑实的存在 身微热区别于阳明经热证的大热,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,78,阳明病,发热汗多者,急下之,宜大承气汤。 指出阳明病本身发热汗多,导致津伤不继,化燥成实。,原文(253),发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。 指出阳明病误用辛温发汗,助热伤津,化燥成实。,原文(254),P125,P125,讨论了阳明病热结津枯发生的原因,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,79,温病条辨中焦篇第17条:,“阳明温病,下之不通,其证有五:应下失下,正虚不能运药,不运药者死,新加黄龙汤主之, 津液不足,无水舟停者,间服增液,再不下者,增液承气汤主之。”,2020/4/3,伤寒论选读阳明病

33、,80,小结,证:阳明腑实证的六个外候 (腹胀满痛或绕脐疼 痛拒按,不大便;潮热,不恶寒反恶热;面目俱赤; 烦躁谵语;舌苔老黄而干甚者焦裂起刺;脉沉滑实有 力)。不能饮食,手足濈然汗出,喘冒不得卧,小便 短赤。重者不识人,循衣摸床,惕而不安。 理:胃肠热盛,燥屎结实,腑气不通 法:峻攻燥结,急下存阴 方:大承气汤,三承气汤功能比较 (三方大黄等量) 枳朴量小 枳朴量大 厚朴 泄满 痞满实 小承气汤 枳实 除痞 大承气汤 (无形气滞重) 痞满燥实坚 大黄 泻实 (无形气滞, 有形燥结俱重) 燥实坚 调胃承气汤 芒硝 软坚润燥 (有形燥结重) 炙甘草 和中缓急,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,

34、82,(二)润导法,1、麻子仁丸证(脾约证) 原文:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数,浮数相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。 (247) 原文解析 趺阳脉即足背动脉,位于足阳明胃经冲阳穴处。 察此脉搏可候胃气的强弱。 浮则胃气强即胃气强则趺阳脉浮。 涩则小便数即小便数则趺阳脉涩。,P128,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,83,胃气强此指胃中燥热之气亢盛。 小便数(小便频数)胃中燥热逼迫津液偏走膀胱 “趺阳脉浮而涩”揭示了脾约证的病机: 阳明燥热,胃津亏虚邪实正虚 讨论:何谓“脾约”? 因“脾为胃行其津液以灌溉四旁”,今胃中燥热亢盛,津液亏损,以致脾为胃行津液的功能受约束,故名“

35、脾约”。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,84,小结,证:大便秘结,腹无所苦或微满不痛,小便频数,趺阳脉浮涩。无潮热谵语。 理:胃中燥热,津亏肠燥 法:泻热通腑,润肠滋燥 方:麻子仁丸(小承气汤加麻子仁、杏仁、白芍,以白蜜为丸),脾约证与承气汤证鉴别,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,86,指有便意,2、蜜煎导法 原文:阳明病,自汗出,若发汗,小便自利者,此为津液内竭,虽硬不可攻之,当须自欲大便,宜蜜煎导而通之,若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。(233) 提示津枯便结的外导治法。,P129,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,87,小结,证:以大便硬结,便意频频而不得排出为辨证要点。 理:

36、热病后期,津液亏耗,腑失润通 (无水舟停) 法:滋阴润肠,外导通便 方:蜜煎导等方,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,88,外导法的使用,1、蜜煎导:白蜜煎熬成膏,趁热搓成条状,冷却后用作肛门栓塞剂(现多用开塞露、肥皂水等代替)。 2、土瓜根:又名王瓜,赤雹刨,性苦寒,无毒,根含丰富汁液,捣汁可用于灌肠通便。 3、猪胆汁:取猪胆汁加醋注入肛门(灌肠),猪胆汁性苦寒,对津亏便秘有微热者较好。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,89,阳明实证不大便的三种情况,燥多热少,无热仅燥,燥热俱甚,承气汤,麻子仁丸,润导法,总属下法范畴,第三节 阳明病变证,P137,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,

37、91,一、发黄证,1、发黄的概念:即黄疸病,以尿、目、身三黄依次出现为特征。 2、伤寒论论述发黄证的病因病机: 火逆发黄(6) 热灼营血,营色外露 瘀血发黄(125) 瘀血阻滞,营色外露 寒湿发黄(259) 邪阻中焦,土困木郁 湿热发黄(本节) 肝胆疏泄不利,胆汁 外溢,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,92,3、四种发黄证的证候特点: 火逆发黄 肤色暗黄,如烟熏火燎,眼睛和 瘀血发黄 小便黄色不明显。 寒湿发黄身目发黄,黄色晦暗无光泽,证 属太阴脾湿(阴黄) 湿热发黄身目小便俱黄,黄色鲜明如桔子 色,证属阳明湿热(阳黄),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,93,1、茵陈蒿汤证(湿热兼里实

38、发黄证) 原文:阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。 (236),P137,(一)湿热发黄证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,94,词解,剂颈而还:剂,通齐。指汗出以头部明 显,至颈部即止,为湿热郁蒸出 汗的特征性症状。 渴引水浆:引,即饮。指口渴欲饮水之意。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,95,湿热黄疸的发生机理: 无汗 热不得越 湿热交蒸,阻滞中焦 小便不利 湿不得泄 肝胆疏泄不利 胆汁外溢 黄疸 主要证候: 但头汗出湿热交蒸 小便不利湿阻气机 渴饮水浆里热偏盛,2020/4/3,伤寒论

39、选读阳明病,96,原文:伤寒七、八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。 (260) 本条补充湿热发黄证的特征,提出茵陈蒿汤证的辨证要点。 身黄如桔子色阳黄的特征性症状,是鉴 别阳黄与阴黄的重要指征。 腹微满(伴大便结或溏秽不爽)阳明里 热结实,中焦湿阻气滞。,P137,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,97,小结,证:湿热内蕴:尿、目、身三黄依次出现,色鲜明如橘,发热,无汗或但头汗出,小便不利。 阳明里热:口渴,心烦,胸闷胁痛,腹满,便秘或溏秽不爽(便稀而秽垢,如胶如粘,解而不畅),恶心,纳少。舌苔黄腻,脉滑数。 理:湿热郁蒸,兼有热结。 法:泻热利湿以退黄 方:茵陈蒿汤,2

40、020/4/3,伤寒论选读阳明病,98,病案讨论,张某,男,32岁,炊事员。 初诊2000年6月30日。一周前开始食欲不振,身乏无力,恶心未吐,尿色深黄。经某医院诊断为“急性传染性黄疸型肝炎”。现全身皮肤中度黄染,厌油腻,肝区疼痛,尿如浓茶,大便偏结,身目均黄,肝于肋下2cm质软而压痛明显。舌苔黄干,舌质正常,六脉濡数。 (要求:写出伤寒论病名或方证名、病理、治法、方药、药量、煎服法及注意事项。),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,99,2、栀子柏皮汤证(湿热郁蒸三焦发黄证) 原文:伤寒,身黄,发热者,栀子柏皮汤主之。 (261) 以方测证: 邪阻上焦 心烦懊憹,胸闷胁胀 邪阻中焦 口渴欲饮

41、而不多饮 邪阻下焦 小便不利或小便短少,P138,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,100,小结,证:身目俱黄,黄色鲜明,发热,心烦,口渴而饮水不多,无汗,小便不利或小便短赤,舌红苔黄,脉数。 理:湿热郁蒸三焦,热重湿轻 法:清泄湿热 方:栀子柏皮汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,101,3、麻黄连轺赤小豆汤证(湿热兼表发黄) 原文:伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。 (262) 伤寒瘀热在里外有寒邪,里有郁热 无汗 身痒,P139,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,102,小结,证:身目俱黄,恶寒发热,无汗,身痒,小便短赤不利,舌苔白或薄黄,脉浮数。 理:外有表邪不解,内

42、有湿热郁蒸 法:宣散表邪,清利湿热 方:麻黄连轺赤小豆汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,103,方解,中医治疗黄疸的两大法则: 麻黄、杏仁、生姜 发汗(开鬼门) 赤小豆、连翘、梓白皮 利小便(洁净府),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,104,临床应用方向,急性黄疸型肝炎初起,有类似于感冒症状时。 急性肾炎,病机符合表郁挟湿热的,如风水。 肝病患者的皮肤红疹、搔痒。 过敏性荨麻疹的病人。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,105,阳明病湿热发黄三方异同鉴别表,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,106,尤在泾云:“茵陈蒿汤是下热之剂;栀子柏皮汤是清热之剂;麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。

43、”明确了三方作用重心。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,107,自注句,说明寒湿发黄的病机,(二)寒湿发黄证太阴发黄证,原文:伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。 (259) 提出寒湿发黄的病机、证候及治禁。 病机 汗伤脾阳 水湿停滞 土困木郁 肝胆疏泄不利 黄疸,P170,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,108,阴黄特征:肤色熏黄或晦黄,不发热, 无口渴,小便不利 。,证候,治法:于寒湿中求之 (茵陈五苓散或茵陈四逆汤)。,治禁:不可攻下。,脾阳虚证候:神倦畏寒,甚至肤冷,脘闷纳呆 口淡乏味,腹满时时胀痛,喜温 喜按,大便稀溏或初硬后溏。,

44、2020/4/3,伤寒论选读阳明病,109,脾虚失运,寒湿壅滞: 黄色晦暗,无热恶寒,口 不渴,口淡乏味,胸闷 纳呆,腹满时时胀痛, 喜温喜按,大便稀溏或 初硬后溏,舌淡苔白腻, 脉沉迟或缓。 治宜温中散寒除湿。,湿热郁遏: 黄色鲜明 如橘,发热,汗出不彻 或但头汗出,口渴心烦 腹胀满,大便秘结或 不畅,舌苔黄腻, 脉弦滑数。 治宜清热祛湿退黄。,寒湿发黄病在太阴 (阴黄),湿热发黄病在阳明 (阳黄),寒湿发黄与湿热发黄的鉴别,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,110,二、血热证,阳明血热证的发病主要取决于病人体质: 素无瘀血热邪炽盛,损伤血络 阳明 出血证(热在上则鼻衄,热在下则便血) 素

45、有瘀血热邪入血,与血相结 阳明 蓄血证(包括热入血室证),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,111,(一)衄血证阳明热盛,损伤血络致衄,阳明病,口燥,但欲漱水,不欲咽者,此必 衄。 热在血分口燥,但欲漱水不欲咽 治宜犀角地黄汤或清营汤加味,脉浮发热,口干鼻燥,能食者则衄。 气血两燔善饥能食,衄,脉洪大数急 治宜大黄黄连泻心汤或化斑汤,原文(227),原文(202),P141,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,112,此指月经之血,(二)下血证(热入血室证) 原文:阳明病,下血谵语者,此为热入血室,但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。 (216) 词解 血室:胞宫。 期门:肝经募穴,位于乳中线直下第六肋 间隙。 提要 讨论阳明病热入血室的证治。,P141,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,113,治疗方法: 内治小柴胡汤加丹皮、赤芍、茜草等活血、凉血 之品; 外治针刺期门以泻肝胆之热(于两侧期门穴处 寻一瘀紫静脉点刺放血后在出血处拔一火罐)。,临床证候特点: 多由外感引起; 与月经有关; 多见神志症状。,热入血室证的概念: 即女性月经期间外感 或外感期间来月经。,本条学习重点,2020/4/3,

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