1、2020/4/3,伤寒论选读阳明病,1,同学们好！,第二章 辨阳明病脉证并治,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,3,概 说,一、阳明与阳明病 阳明的生理特点 1、阳明胃为水谷之海，阳明经脉为多气多血之经脉。 2、阳明之上燥气主之。 3、足阳明经脉起于鼻中交额处，荣于面部。 4、阳明主肌肉，主四肢 。 5、阳明居中主土，万物所归，无所复传。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,4,阳明病的病理特点 （一）正阳亢旺，反应强烈 阳明正气强盛，抗邪有力，证候表现特别强烈，脉象以洪大数实为特征。 （二）燥热亢盛，津液耗伤 1、“阳明之上燥气治之”邪入阳明多从燥化热（壮热恶热，不恶寒） 2、热邪蒸腾发越
2、 ，迫津外泄或消灼津液（多汗口渴）。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,5,（三）腑失和降，传导不通 燥屎阻结肠道 （便秘腹胀痛） （四）胃病及脾，湿热相合 湿热蕴蒸发黄,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,6,二、阳明病的特异性症状 1、发热、恶热、不恶寒内热炽盛 2、口渴喜冷饮热灼津液 3、潮热阳明经气旺于申酉时，此时正邪交争剧烈。 4、谵语阳明胃络通心，邪热循经扰动心神。 5、手足汗出阳明中土受病，于四末反应突出。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,7,三、阳明病分类 1、本证 郁热证（栀子豉汤证） 热证（经证） 大热证（白虎汤证） 水热互结证（猪苓汤证） 痞满燥实证（承气汤证） 实
3、证 脾约证（麻子仁丸证）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,8,2、兼变证 发黄证 血热证 四、阳明病的治疗原则清、下 清热 保存津液 急下 禁汗、吐、利小便等伤津之法。,第一节 阳明病纲要,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,10,一、阳明病提纲,原文:阳明之为病，胃家实是也。(180) 揭示了阳明病的病理基础胃家实 原文解析 胃家包括阳明胃肠及其经脉 实说明邪气猖獗，正气强盛 无形燥热内盛 胃家实 有形燥热（屎）内结,P111,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,11,原文：问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者
4、，发汗，利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。（179） 学习本条原文应明确的中心问题： 1、阳明病病邪来路： 太阳阳明 太阳病失治、误治，阳郁化热或津伤化燥 正阳阳明 外邪直犯阳明，阳明本经受邪致病 少阳阳明 少阳病误治，损伤津液，病转阳明,P112,二、阳明病病因病机,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,12,2、阳明病的发病机理,正阳阳明,少阳阳明,太阳病失治误治 化燥化热,素体胃热 复感外邪,少阳病误治伤津 邪入阳明,胃中燥热 胃病及脾,脾无以 输布水津,胃家实,直入阳明,胃中燥热 邪气充实,大便难,太阳阳明,脾约,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,13,原文:问曰：何缘得阳明病？答曰：
5、太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中干燥，因转属阳明。不更衣，内实,大便难者，此名阳明也。（181） 进一步解释阳明病的病因病机。 原文解析 不更衣：不大便 脾约 指代两种病证名 内实：此指胃家实 胃家实,P112,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,14,转折连词，强调此汗出与前证不同,原文：本太阳初得病时，发其汗，汗先出不徹，因转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 （185） 提要 讨论太阳病转属阳明的原因。 （全文分两部分讨论）,P112,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,15,“本太阳初得病时，发其汗，汗先出不徹，因转属阳明也。” 表病之初
6、，治疗不力汗出不彻，病邪稽留郁阳化热，病转阳明。 汗出不彻乍出乍收，或汗出过少，或为时过短，或微汗出而未至全身。,第一段：,第二段：,“伤寒发热，无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也” 伤寒失治，而胃阳素旺，邪随内陷。 汗出濈濈然（阳明出汗特点）里热蒸腾，津液外泄。,原文解析,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,16,三、阳明病脉证,汗出连绵不断或大汗,原文：问曰：阳明病外证云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。（182） 提出阳明病外证提纲。 原文解析 外证疾病的外在表现，所谓“有诸内，必形诸外”。,P113,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,17,阳明病之初始，阳气内郁，
7、热势未盛,原文：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。（183） 讨论阳明病初起时的证候和发生机理。 原文解析 病有得之一日阳明本经自病。 程度轻微 阳明病恶寒特点 持续时间短暂,P113,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,18,原文：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也。万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。（184） 论述阳明病恶寒“一日自罢”的机理。 原文解析 二日自止指代时间很短暂。 无所复传强调病在阳明相对稳定，不易传变。,P113,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,19,身热邪热亢盛，向外发越 （蒸蒸发热
8、、壮热、恶热、不恶寒） 汗自出邪热炽盛，迫津外泄 （汗出连绵不断或汗出濈濈然 ） 本文提出的阳明病外证，当属阳明热证与阳明腑实证的共同外证。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,20,原文：伤寒三日，阳明脉大。（186） 提出阳明病的主脉。 原文解析 邪热外蒸（阳明热证）洪大有力 脉大 燥热内结（阳明腑实证）沉而滑实,P113,第二节 阳明病本证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,22,阳明腑气不通而致肺气不降,（一）栀子豉汤证,原文：阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，心怵惕，烦躁不得眠。若下之，胃中空虚，客气动膈，
9、心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之。（221） 提要 论述阳明病热证误治后 的变证。,P114,一、阳明病热证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,23,词解 心愦愦：心中烦乱不安，形容心神 不宁之状 心怵惕：形容惊恐不安之状。 舌上胎：舌上生苔（舌苔黄而厚腻） （全文分三段解析）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,24,第一段：“阳明病，脉浮而紧，咽燥，口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。 ” 论述阳明气热证的证候表现。 阳明病，脉浮而紧里热炽盛，鼓动气血 腹满而喘（腹胀不痛）里热壅滞 发热汗出，不恶寒反恶热阳明热盛 身重邪热耗伤气阴,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,25,第
10、二段：“若发汗则躁，心愦愦，反谵语。若加温针，心怵惕，烦躁不得眠。” 误治后，辛温助热，邪热攻心。,第三段：“若下之，胃中空虚， 客气动膈，心中懊憹，舌上胎者， 栀子豉汤主之” 提示栀子 豉汤证的证治。 客气动膈邪气侵犯胸膈 舌上胎舌上生苔,原文综述 原发病证 辛温发汗 热邪攻心,心神错乱 躁,心 愦愦,谵语 阳明气热证 误治 温针 火热攻心 心怵惕,烦躁不得眠 辛寒清热 攻下 热陷胸膈 心中懊憹 栀子豉汤 白虎汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,27,原文:阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。 （228） 阳明病下后,余热留扰胸膈的证治。
11、 原文解析 其外有热有发热之阳明病外证。 不结胸无心下满而硬痛之结胸主证。 饥不能食形容病人自觉脘腹嘈杂，为心中懊憹 之甚，是热扰胸膈所致。,P114,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,28,小结,证:轻者，心烦不得眠,卧起不安,心中懊憹。甚者，并见烦热，胸中窒。更甚者，可见心中结痛。舌质红，苔黄厚腻，脉数。 理：邪热内扰胸膈 法：清宣郁热 方：栀子豉汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,29,（二）白虎汤证,原文：伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。 （176） 原文解析 1、脉象分析： 浮热盛于外，为里热外候 脉浮滑 滑热炽于里，鼓舞气血，脉来流利,P115,2020/4/3,
12、伤寒论选读阳明病,30,2、关于表有热，里有寒的解释 根据考校伤寒诸家，均认为此原文有错简，对此问题大致有两说： 认为白虎汤证可出现真热假寒的热厥证，故原文应是“表有寒，里有热”（即外假寒，里真热） 根据白虎汤证里热炽盛的病机，原文直接就是“表里俱热”。 无论怎么解释，白虎汤证总属热邪弥漫，充斥内外之证。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,31,倒装句式,原文：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语(甚)。下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219） 提要 讨论三阳合病，病机重心偏重阳明的证治 及治禁。 （原文分两段讨论）,P115,2020/4/3
13、,伤寒论选读阳明病,32,第一段：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，若自汗出者，白虎汤主之” 三阳合病，病归阳明的证治。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,33,三阳合病即太阳、阳明、少阳三经同时发病 腹满（不痛）无形邪热阻滞气机 身重难以转侧邪热壅滞阳明气分 食不知味 口不仁 胃热上蒸，神明被扰 语言不利 面垢（面部污浊秽垢）邪热蒸腾营阴外溢 谵语遗尿邪热充斥于胃，上扰心神，心神紊乱 自汗里热逼迫津液外泄,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,34,第二段：“发汗则谵语（甚），下之则额上生汗，手足逆冷”阳明气分热证禁用汗法或下法。,阳明热盛证,误汗,误下,热尤甚 津更伤
14、,谵语,阳从上亡,阴从下脱,额上生汗 手足逆冷 （脱证）,阴阳气 不相顺接,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,35,小结,证：大热、大汗、大烦、大渴、脉洪大、舌苔黄；甚或腹满、身重、口不仁、面垢、谵语、遗尿、脉浮滑有力。（此为重证） 理：无形邪热炽盛，充斥表里内外 法：辛寒清热 方：白虎汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,36,用方注意 1、煎服法：先煎石膏，后下诸药，煮到米熟为度。 2、加粳米可使药液成糜粥呈混悬剂以养胃，避免药性寒凉伤胃。 3、临床亦可用淮山代粳米 （热伤津液明显者或加天花粉、葛根）。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,37,原文：伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在
15、里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。 （168） 讨论伤寒表证误用吐下，伤津化燥的变证。 若吐若下或吐或下 热结在里指阳明里热炽盛 表里俱热表热，肌肤大热；里热，病机为里 热炽盛。总属邪热充斥内外。,P117,（三）虎加人参汤证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,38,时时恶风热蒸汗多，损伤气阴，腠理疏松 注意与表证恶风鉴别： 表证恶风 主证，与发热、头项强痛同见，无口 渴心烦。 阳明热证恶风兼证，发生在大汗后，随汗出多 少而时作时止。 大渴，舌上干燥而烦热炽津伤。为本证辨证要 点。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,39,原文：伤寒无大热，口燥渴，
16、心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。 （169） 补充白虎加人参汤证的辨证要点。 伤寒广义伤寒，此指阳明病。 无大热针对白虎汤证的大热而言热势相 对缓和。 背微恶寒汗多肌疏。,P117,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,40,原文：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。 （170） 提要 讨论白虎汤的禁忌症及阳明热盛津 伤的辨证要点。 （全文分两段讨论）,P117,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,41,第一段：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解， 不可与白虎汤”讨论白虎汤的禁忌症。 伤寒脉浮，发热无汗表证尚未解除,第二段：“渴欲饮水，无表证者，白虎
17、加人参汤 主之”强调白虎加人参汤证的辨证要点 （渴欲饮水，饮不解渴）。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,42,原文： 若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。 （222） 承221条论阳明热证误下后胃热 津伤的证治。,P203,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,43,小结,证：高热不退，汗出不止，烦渴不解，伴时时恶风或背微恶寒，气短神疲，甚则微喘鼻煽，舌苔黄燥，脉浮芤或洪大无力。 理：阳明邪热亢盛，气阴两伤 法：清热，益气，生津 方：白虎加人参汤（加西洋参或合生脉散）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,44, 白虎汤证与白虎加人参汤证的鉴别关键在脉象： 脉洪大有力无气阴亏白虎汤证 脉
18、芤（浮大中空）气阴两亏白虎加人参汤证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,45,（四）猪苓汤证,原文：若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。 （223） 讨论阳明津伤水热互结的证治。 原文解析 脉浮发热，渴欲饮水阳明热盛于外，津 伤于内。 小便不利水饮内停，气化不利。,P118,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,46,原文：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（224） 提示猪苓汤禁例 原文解析 1、阳明病汗多口渴热盛津伤，宜白虎加人参汤。 2、必是无汗或微汗而小便不利者，才可用猪苓汤。,P118,自注句，说明阳明热盛津伤证不宜用猪苓汤猪苓汤利小便
19、，将加重津液的亡失,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,47,小结,证：发热，心烦不眠，渴欲饮水，小便不利，或小便短赤涩痛，或咳、呕、下利，舌质红绛，苔黄腻，脉浮或细数。 理：津伤水热互结 法：育阴清热利水 方：猪苓汤（方中阿胶不入煎，宜烊化） 运用：以本方加白茅根治泌尿S感染疗效可靠。 可用于不明原因的血尿（排外肿瘤）。,猪苓汤证与五苓散证鉴别,阳明清法三方归纳表,（一）承气汤证,首先明确四个问题：,阳明腑实证即邪热内传，与肠中糟粕相结而成的燥屎阻结证，通常以痞满燥实坚为病证特点,是阳明经热证发展的结果。,第一、何谓阳明腑实证？,二、阳明病实证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,51,关于
20、痞满燥实坚的解释： 满轻，自觉 痞满即胀满，气滞引起 腹胀不适 （满为胀之始，胀为满之渐） 胀重，他觉症 表现为腹皮绷急 燥概括燥热伤津的病机。 实一指无形邪热炽盛，另指有形燥屎阻结 。 坚即坚硬，此指腹痛拒按，由燥屎阻结引起。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,52,第二，“承气”的含义,“承气”：即通过大黄的攻下通腑之功，最终达到攻下燥结，承顺胃气的目的。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,53,第三、阳明腑实证与阳明经热证的区别,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,54,阳明腑实证的六个外候,* 腹胀满痛或绕脐疼痛拒按，不大便； * 潮热，不恶寒反恶热； * 面目俱赤； * 烦躁谵语
21、； * 舌苔老黄而干甚者焦裂起刺； * 脉沉滑实有力。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,55,第四、阳明病不大便有三种情况，不独为阳明腑实,胃家实，必定有阳明邪热结滞。,津亏肠燥，传导不利，虚实夹杂。,津枯肠燥，无水舟停（大虚有实象）,阳明腑实证,脾约证,大便难证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,56,原文:伤寒吐后，腹胀满者， 与调胃承气汤。 （249）,1、调胃承气汤证（燥实证）,原文：阳明病，不吐不下，心烦者， 可与调胃承气汤。（207）,P120,原文:太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热 者，属胃也，调胃承气汤主之。（248）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,57,原文解析,燥
22、实证的成因 第一、太阳病三日，发汗不解。 汗之不及 郁阳化热，入里成实 太阳病汗不得法 燥实 汗之太过 汗多伤津，化燥成实 第二、伤寒吐后，伤津化燥成实 第三、阳明不吐不下，阳明本经受邪，化燥成实。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,58,燥实证的主证 蒸蒸发热发热与出汗同时存在里热 外蒸 腹胀满(大便难)燥屎阻结，气机壅滞， 腑气不通 心烦胃热乘心,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,59,小结,证：蒸蒸发热（发热，汗出）,腹胀满痛,大便不通, 心烦口渴,甚则谵语，舌苔黄燥，脉滑数。 理：阳明腑实，燥热初结 法：泻热和胃，软坚润燥缓下法 方：调胃承气汤 临床常用于： 腑实初结，燥结突出，气
23、滞不甚者（腹胀不甚）。 腑实攻后（用大承气汤），燥屎未净者。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,60,2、小承气汤证（痞满证）,原文：阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。 （213） 论述阳明病便硬谵语的成因与治疗。,P121,邪热迫汗,汗多津伤,化燥成实,燥结便硬,腑气不通,浊气上攻,谵语,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,61,原文：阳明病，谵语，发潮热。脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之。明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。（214） 提要 论述阳明
24、腑实痞满证的证治及治禁。 （全文分三段讨论）,P121,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,62,原文解析,第一段：“阳明病，谵语，发潮热。脉滑而疾者，小承气汤主之”提示小承气汤证的 主证、主脉。 谵语、潮热阳明腑实的外候 脉滑而疾脉来流利、数急邪热重而 燥结较轻,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,63,第二段：“因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升；若不转气者，勿更与之” 提出诊断腑实证的一种药试法。 对疑似腑实证者，先服小承气，以矢气（有无）推测腑实的有无： 药后转矢气者，是腑实，可攻； 不转矢气者，非腑实，不可攻 。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,64,第三段：“明日又不大便，脉
25、反微涩者，里虚也，为难治，不可与承气汤也” 提出从脉象判断便秘之虚实。 脉沉实滑数有力阳明腑实证 脉微涩气阴两虚，津枯便秘 （无水舟停证新加黄龙汤）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,65,原文：太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。（250） 论述太阳病误治伤津化燥热结成实的证治。 小便数（小便短少而次数频繁）胃肠燥结，腑气不通，水津偏渗膀胱。,P121,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,66,小结,证：潮热汗出，脘腹痞实胀满，不大便或大便硬结，或热结旁流，心烦，甚者谵语，舌苔黄厚而干，脉沉滑疾。 理：燥热内结，腑气壅滞 法：泻热通便，行气导滞 方：小承气
26、汤 （大黄、厚朴、枳实三味药同煎）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,67,原文：阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻，腹微满，初头硬，后必溏，不可攻也。若有燥屎者，宜大承气汤。 （238） 提示阳明腑实便秘与中焦阳虚便秘的鉴别。,倒装句,肠中,P123,衍文,阳明腑实便秘 实热性质，大便干结， 秽臭异常。,中焦阳虚便秘 虚寒性质，大便之初， 大便干结，随后大便稀溏 （初硬后溏）。,3、大承气汤证(痞满燥实坚证),2020/4/3,伤寒论选读阳明病,68,原文：病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。（239） 提示阳明腑实燥屎内结的特点。 本条学习重点：
27、 1、阳明腑实证腹痛部位：脐周突出，绕脐发作。 2、阳明腑实证烦躁或谵语特点时发时止肠腑浊气上蒸扰心。,P123,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,69,原文：大下后六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。 （241） 讨论了阳明病下后，燥屎复结的证治。 大下后六七日不大便攻下经过一段时间后 又重复便秘。 所以然者，本有宿食故也自注句，点明燥屎复结的原因是体内有食积停聚。 不大便，烦不解，腹满痛：燥屎复结辨证关键,P222,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,70,原文：伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状
28、。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。（212） 讨论阳明病胃家实的危急证候及预后。 （全文分三段解析）,P123,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,71,原文解析,第一段：“伤寒若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日哺所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状”太阳病误用吐下，伤津化燥，邪陷阳明而致阳明腑实。 不大便五六日，上至十余日病情迁延日久 独语如见鬼状即谵语腑气不通，浊气 攻心。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,72,第二段：“若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死”揭
29、示阳明腑实证的危象。 循衣摸床病人昏迷程度不深时两手无意识的动作 惕而不安形容患者遇到微小刺激表现出的惊恐状 微喘（呼吸急促而表浅）胃热上炎，肺失清肃 直视（两眼发直，不能转动）热极津竭 脉弦者生（脉象弦长有力）阴液尚存，尚有生机 脉涩者死（脉象短涩）正虚邪实，阴液枯竭，预 后不良。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,73,第三段：“微者，但发热谵语者，大承气汤主之。一服利，则止后服”强调早期治疗的重要性和中病即止的治疗原则。 微者，但发热谵语者，大承气汤主之病症尚轻，应及早治疗，莫误病机。 一服利，则止后服中病即止，不可过剂伤正。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,74,掌握阳明腹满与太
30、阴腹满的鉴别,太阴腹满 阳虚中寒，无形寒聚,原文：腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。 （255） 提出阳明腑实证腹满的特征。,P227,腹满不减，减不足言， 伴腹痛拒按，大便利 则腹满除治宜承气 类攻下。,腹满时减，复如故， 喜温喜按,得温则减， 得利更剧治宜理中 类温散。,阳明腹满 有形热结,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,75,原文：二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语，下之则愈，宜大承气汤。 （220） 讨论二阳并病，转属阳明腑实的证治。 二阳并病，太阳证罢阳明太阳并病，太阳病证 已解，只剩阳明病的证候。 手足漐漐汗出（或手足濈然汗出）阳明腑实特 有证候，由
31、热结津亏所致,P126,只见,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,76,阳明三急下证,急下急引燥热从肠道出，以防津液尽劫， 达到保存阴液的目的。（针对热结津枯证） 原文：伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。 （252） 词解 目中不了了：自觉视物不清。 眼神呆滞无光。 睛不和：即直视。两眼球转动不灵活。,P125,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,77,无表里证：病人无自诉证。 无腹症应有的痛苦表情 病人已处于 昏迷状态。 原文解析 目中不了了，睛不和五脏津液枯竭，无以上承于目 无表里证邪热深伏，病情危笃 大便难阳明腑实，燥热结实 强调阳
32、明腑实的存在 身微热区别于阳明经热证的大热,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,78,阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。 指出阳明病本身发热汗多，导致津伤不继，化燥成实。,原文（253）,发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。 指出阳明病误用辛温发汗，助热伤津，化燥成实。,原文（254）,P125,P125,讨论了阳明病热结津枯发生的原因,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,79,温病条辨中焦篇第17条：,“阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之， 津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”,2020/4/3,伤寒论选读阳明病
33、,80,小结,证：阳明腑实证的六个外候 （腹胀满痛或绕脐疼 痛拒按，不大便；潮热，不恶寒反恶热；面目俱赤； 烦躁谵语；舌苔老黄而干甚者焦裂起刺；脉沉滑实有 力）。不能饮食，手足濈然汗出，喘冒不得卧，小便 短赤。重者不识人，循衣摸床，惕而不安。 理：胃肠热盛，燥屎结实，腑气不通 法：峻攻燥结，急下存阴 方：大承气汤,三承气汤功能比较 （三方大黄等量） 枳朴量小 枳朴量大 厚朴 泄满 痞满实 小承气汤 枳实 除痞 大承气汤 （无形气滞重） 痞满燥实坚 大黄 泻实 （无形气滞， 有形燥结俱重） 燥实坚 调胃承气汤 芒硝 软坚润燥 （有形燥结重） 炙甘草 和中缓急,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,
34、82,（二）润导法,1、麻子仁丸证（脾约证） 原文:趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮数相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。 （247） 原文解析 趺阳脉即足背动脉，位于足阳明胃经冲阳穴处。 察此脉搏可候胃气的强弱。 浮则胃气强即胃气强则趺阳脉浮。 涩则小便数即小便数则趺阳脉涩。,P128,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,83,胃气强此指胃中燥热之气亢盛。 小便数（小便频数）胃中燥热逼迫津液偏走膀胱 “趺阳脉浮而涩”揭示了脾约证的病机： 阳明燥热，胃津亏虚邪实正虚 讨论：何谓“脾约”？ 因“脾为胃行其津液以灌溉四旁”，今胃中燥热亢盛，津液亏损，以致脾为胃行津液的功能受约束，故名“
35、脾约”。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,84,小结,证：大便秘结，腹无所苦或微满不痛，小便频数，趺阳脉浮涩。无潮热谵语。 理：胃中燥热，津亏肠燥 法：泻热通腑，润肠滋燥 方：麻子仁丸（小承气汤加麻子仁、杏仁、白芍，以白蜜为丸）,脾约证与承气汤证鉴别,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,86,指有便意,2、蜜煎导法 原文:阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之，若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。（233） 提示津枯便结的外导治法。,P129,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,87,小结,证：以大便硬结，便意频频而不得排出为辨证要点。 理：
36、热病后期,津液亏耗,腑失润通 (无水舟停) 法：滋阴润肠，外导通便 方：蜜煎导等方,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,88,外导法的使用,1、蜜煎导：白蜜煎熬成膏，趁热搓成条状，冷却后用作肛门栓塞剂（现多用开塞露、肥皂水等代替）。 2、土瓜根：又名王瓜，赤雹刨，性苦寒，无毒，根含丰富汁液，捣汁可用于灌肠通便。 3、猪胆汁：取猪胆汁加醋注入肛门（灌肠），猪胆汁性苦寒，对津亏便秘有微热者较好。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,89,阳明实证不大便的三种情况,燥多热少,无热仅燥,燥热俱甚,承气汤,麻子仁丸,润导法,总属下法范畴,第三节 阳明病变证,P137,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,
37、91,一、发黄证,1、发黄的概念：即黄疸病，以尿、目、身三黄依次出现为特征。 2、伤寒论论述发黄证的病因病机： 火逆发黄（6） 热灼营血，营色外露 瘀血发黄（125） 瘀血阻滞，营色外露 寒湿发黄（259） 邪阻中焦，土困木郁 湿热发黄（本节） 肝胆疏泄不利，胆汁 外溢,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,92,3、四种发黄证的证候特点： 火逆发黄 肤色暗黄,如烟熏火燎,眼睛和 瘀血发黄 小便黄色不明显。 寒湿发黄身目发黄，黄色晦暗无光泽，证 属太阴脾湿（阴黄） 湿热发黄身目小便俱黄，黄色鲜明如桔子 色，证属阳明湿热（阳黄）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,93,1、茵陈蒿汤证（湿热兼里实
38、发黄证） 原文：阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。 （236）,P137,（一）湿热发黄证,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,94,词解,剂颈而还：剂，通齐。指汗出以头部明 显，至颈部即止，为湿热郁蒸出 汗的特征性症状。 渴引水浆：引，即饮。指口渴欲饮水之意。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,95,湿热黄疸的发生机理： 无汗 热不得越 湿热交蒸，阻滞中焦 小便不利 湿不得泄 肝胆疏泄不利 胆汁外溢 黄疸 主要证候： 但头汗出湿热交蒸 小便不利湿阻气机 渴饮水浆里热偏盛,2020/4/3,伤寒论
39、选读阳明病,96,原文：伤寒七、八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。 （260） 本条补充湿热发黄证的特征，提出茵陈蒿汤证的辨证要点。 身黄如桔子色阳黄的特征性症状，是鉴 别阳黄与阴黄的重要指征。 腹微满（伴大便结或溏秽不爽）阳明里 热结实，中焦湿阻气滞。,P137,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,97,小结,证：湿热内蕴：尿、目、身三黄依次出现，色鲜明如橘，发热，无汗或但头汗出，小便不利。 阳明里热：口渴，心烦，胸闷胁痛，腹满，便秘或溏秽不爽（便稀而秽垢，如胶如粘，解而不畅），恶心，纳少。舌苔黄腻，脉滑数。 理：湿热郁蒸，兼有热结。 法：泻热利湿以退黄 方：茵陈蒿汤,2
40、020/4/3,伤寒论选读阳明病,98,病案讨论,张某，男，32岁，炊事员。 初诊2000年6月30日。一周前开始食欲不振，身乏无力，恶心未吐，尿色深黄。经某医院诊断为“急性传染性黄疸型肝炎”。现全身皮肤中度黄染，厌油腻，肝区疼痛，尿如浓茶，大便偏结，身目均黄，肝于肋下2cm质软而压痛明显。舌苔黄干，舌质正常，六脉濡数。 （要求：写出伤寒论病名或方证名、病理、治法、方药、药量、煎服法及注意事项。）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,99,2、栀子柏皮汤证（湿热郁蒸三焦发黄证） 原文：伤寒，身黄，发热者，栀子柏皮汤主之。 （261） 以方测证： 邪阻上焦 心烦懊憹，胸闷胁胀 邪阻中焦 口渴欲饮
41、而不多饮 邪阻下焦 小便不利或小便短少,P138,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,100,小结,证：身目俱黄，黄色鲜明，发热，心烦，口渴而饮水不多，无汗，小便不利或小便短赤，舌红苔黄，脉数。 理：湿热郁蒸三焦，热重湿轻 法：清泄湿热 方：栀子柏皮汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,101,3、麻黄连轺赤小豆汤证（湿热兼表发黄） 原文：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。 （262） 伤寒瘀热在里外有寒邪，里有郁热 无汗 身痒,P139,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,102,小结,证：身目俱黄，恶寒发热，无汗，身痒，小便短赤不利，舌苔白或薄黄，脉浮数。 理：外有表邪不解，内
42、有湿热郁蒸 法：宣散表邪，清利湿热 方：麻黄连轺赤小豆汤,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,103,方解,中医治疗黄疸的两大法则： 麻黄、杏仁、生姜 发汗（开鬼门） 赤小豆、连翘、梓白皮 利小便（洁净府）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,104,临床应用方向,急性黄疸型肝炎初起，有类似于感冒症状时。 急性肾炎，病机符合表郁挟湿热的，如风水。 肝病患者的皮肤红疹、搔痒。 过敏性荨麻疹的病人。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,105,阳明病湿热发黄三方异同鉴别表,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,106,尤在泾云：“茵陈蒿汤是下热之剂；栀子柏皮汤是清热之剂；麻黄连轺赤小豆汤是散热之剂。
43、”明确了三方作用重心。,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,107,自注句，说明寒湿发黄的病机,(二)寒湿发黄证太阴发黄证,原文：伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也，以为不可下也，于寒湿中求之。 （259） 提出寒湿发黄的病机、证候及治禁。 病机 汗伤脾阳 水湿停滞 土困木郁 肝胆疏泄不利 黄疸,P170,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,108,阴黄特征：肤色熏黄或晦黄，不发热， 无口渴，小便不利 。,证候,治法：于寒湿中求之 （茵陈五苓散或茵陈四逆汤）。,治禁：不可攻下。,脾阳虚证候：神倦畏寒，甚至肤冷，脘闷纳呆 口淡乏味，腹满时时胀痛，喜温 喜按，大便稀溏或初硬后溏。,
44、2020/4/3,伤寒论选读阳明病,109,脾虚失运，寒湿壅滞： 黄色晦暗,无热恶寒,口 不渴，口淡乏味，胸闷 纳呆,腹满时时胀痛， 喜温喜按，大便稀溏或 初硬后溏,舌淡苔白腻， 脉沉迟或缓。 治宜温中散寒除湿。,湿热郁遏： 黄色鲜明 如橘，发热，汗出不彻 或但头汗出，口渴心烦 腹胀满，大便秘结或 不畅，舌苔黄腻， 脉弦滑数。 治宜清热祛湿退黄。,寒湿发黄病在太阴 (阴黄),湿热发黄病在阳明 (阳黄),寒湿发黄与湿热发黄的鉴别,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,110,二、血热证,阳明血热证的发病主要取决于病人体质： 素无瘀血热邪炽盛，损伤血络 阳明 出血证(热在上则鼻衄,热在下则便血) 素
45、有瘀血热邪入血，与血相结 阳明 蓄血证（包括热入血室证）,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,111,(一)衄血证阳明热盛,损伤血络致衄,阳明病，口燥，但欲漱水，不欲咽者，此必 衄。 热在血分口燥，但欲漱水不欲咽 治宜犀角地黄汤或清营汤加味,脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。 气血两燔善饥能食，衄，脉洪大数急 治宜大黄黄连泻心汤或化斑汤,原文（227）,原文（202）,P141,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,112,此指月经之血,(二)下血证（热入血室证） 原文：阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。 （216） 词解 血室：胞宫。 期门：肝经募穴，位于乳中线直下第六肋 间隙。 提要 讨论阳明病热入血室的证治。,P141,2020/4/3,伤寒论选读阳明病,113,治疗方法： 内治小柴胡汤加丹皮、赤芍、茜草等活血、凉血 之品； 外治针刺期门以泻肝胆之热（于两侧期门穴处 寻一瘀紫静脉点刺放血后在出血处拔一火罐）。,临床证候特点： 多由外感引起； 与月经有关； 多见神志症状。,热入血室证的概念： 即女性月经期间外感 或外感期间来月经。,本条学习重点,2020/4/3,
