1、新生儿病例讨论,首都儿科研究所附属儿童医院 米荣,Case 1-history,The girl was born in Beijing obstetrics and Gynecology hospital. The mother was a primipara and previously healthy with an uneventful pregnancy. The parents were nonconsanguineous（无血缘关系的）. Spontaneous labour occurred in gestational age 38 weeks. Due to slow pr
2、ogress, green amniotic fluid, polyhydramnion（羊水过多）, and a pathological cardiotocography（分娩监护仪） , an acute caesarean section（剖宫产） was performed. Apgar scores were 3.6and 9 in 1 ,5, and 10minutes,respectively.Birh weight was 3,510g. K-vitamin was administered. The mother remained afebrile during and a
3、fter delivery. The child had a normal physical examination, except from a petechial rash(瘀点). She was suspected for sepsis and started on piperacillin sodium and tazobactam sodium(特治星) and cefotaxime sodium（头孢噻肟钠）. Abdominal ultrasound showed an enlarged liver with a normal structure .Within the fir
4、st 24 hours, she became icteric and was transferred to specialized neonatal care in Capital Institute of Pediatrics.,Case 1-Lab test,Table 1 Investigations performed in the neonatal period Examination Test resultsBone marrow aspiration No malignancy CMV serology CMV IgM positive CMV PCR in blood and
5、 urine positive in urine after three weeks EBV serology negative Urine metabolic screen normal X-ray thorax bilateral pneumonia X-ray abdomen normal US abdomen marked hepatomegaly,Case 1-Lab test,CT thorax and abdomen hepatomegaly US cerebrum normal CT cerebrum Haemorragia in posterior fossa Electro
6、cardiogram normal Lumbar puncture WBC 156 /mm3 RBC 4/mm3 Protein 1800 Glucose 0.5 Chloride 121,Case 1-lab test,Haemoglobin(range) 9.5 g/L Leucocytes（highest） 46X10 9/L Thrombocytes(lowest) 21x1012/L CRP(highest) 120g/dL Bilirubin total(highest) 380mol/L Bilirubin conjugated(highest) 50mol/L ALT(high
7、est) 205U/L ALKALINE PHOSPHATASE(highest) 456 Lactate dehydrogenase 1208 Urate normal Lactate normal Blood culture group B streptococcus Blood smear negative,Case 1-questions,WHAT IS THE DIAGNOSIS OF THE INFANT? WHAT IS THE AETIOLOGY OF THE DISEASE? HOW SHOULD WE TO DO? WHAT IS PROGNOSIS OF THE INFA
8、NT?,Case 1-diagnosis,NEONATAL SEPSIS PURULENT MENINGITIS NEONATAL HEPERBILIRUBINEMIA NEONATAL HEMOLYTIC DISEASE ABO incompatibility hemolytic disease,新生儿败血症,新生儿期病原体(细菌、病毒、霉菌)等侵入血液循环并在其中生长繁殖，产生毒素所造成的全身性感染。其发病率占活产婴儿的1-10%。 早产儿、男婴、胎膜早破大于24小时，母亲产时发热，羊水2度以上污染者发病率高。,新生儿败血症-病原菌,致病菌种随着不同地区和年代而异。葡萄球菌最常见，其次为肠
9、杆菌，大肠埃希氏菌，也有机会菌，如表皮葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、厌氧菌、耐药菌株。 表皮葡萄球菌败血症临床表现 金黄色葡萄球菌败血症临床表现 大肠埃希氏菌败血症临床表现 肺炎克雷白菌败血症临床表现,新生儿败血症-致病途径,产前感染 母孕期血液内细菌经胎盘血行感染胎儿，以李斯特菌、GBS、大肠埃希氏菌为主，但因母亲发热常及时就诊，胎盘屏障存在，发病率低。 羊水穿刺或宫内输血消毒不严时可致医源性感染。,新生儿败血症-致病途径,产时感染 胎膜早破、产程延长时细菌上行感染污染羊水 胎儿通过产道时吸入、吞入该处细菌导致胎儿感染，再发生败血症 细菌由胎儿皮肤损伤处侵入，如取血处或产钳损伤处侵入,新
10、生儿败血症-致病途径,产后感染 最常见，尤其是金黄色葡萄球菌 从脐带、皮肤粘膜损伤处侵入 呼吸道消化道侵入 医源性：雾化器、吸痰器暖箱内水箱、头皮取血处、皮肤损伤处侵入,新生儿败血症-发病机理,免疫功能不成熟不能使感染局限化，感染进展进入血液发展成为败血症 胎儿宫内缺乏微生物抗菌素原刺激，从而使其免疫系统处于一定程度免疫抑制状态,新生儿败血症-发病机制,非特异性免疫 屏障功能差：皮肤中角化层、真皮层薄，易受损，粘膜通透性高，纤毛运动及腺体分泌不全，胃酸低，但酸少。 淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用，血脑屏障差，败血症容易并发化脑。 补体水平低，纤维结合蛋白低。 中性粒细胞贮备少，趋化作用差，吞噬能
11、力和杀菌能力受到影响。 细胞因子能力低下。,新生儿败血症-发病机制,特异性免疫 仅IgG能通过胎盘，胎龄越小，IgG水平越低。 IgM水平低下，对G-易感 SIgA水平低，细菌易由呼吸、消化道侵入血液循环 T细胞免疫应答差，由此产生白细胞介素和淋巴因子不足 巨噬细胞和自然杀伤淋巴细胞功能障碍 细胞免疫功能差，对真菌、病毒、细胞内寄生细菌易感,新生儿败血症-临床表现,早发型：4-7天内 产道细菌 晚发型：5-7天后 金葡、绿脓 一般症状、体征 早期：活动差，精神差、食欲欠佳、哭声差、体温不升 发展：反应差、不吃、不哭、不动。面色欠佳，发热或高热，体重不增。,新生儿败血症-临床表现,特殊临床表现
12、黄疸（延迟消失或重新出现） 肝脾肿大（出线较晚） 出血倾向（瘀点、瘀斑、DIC、出血、便血、肺出血） 休克症象：灌流不足，皮肤发花，脉细速、少尿、血压下降 其他：中毒性肠麻痹、脑膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎、脓尿、局部皮肤感染灶 重症：呼吸窘迫表现，气急、青紫、呼吸不规则、暂停 病程：急重 可报发起病，数小时死亡，迁延者，可发热、黄疸或体重不增之一。,新生儿败血症-实验室检查,1、血细菌培养：注意污染问题（表皮葡萄球菌），厌氧菌培养（血肿感染、羊水发臭、胃肠穿孔） 血清涂片找菌，阳性者表明细菌数量多，感染重（阳性率低） 检测细菌抗原：用已知抗体测血浆、尿、脑脊液中的致病菌,新生儿败血症-实验室检
13、查,其他检查：非特异性检查 血细胞计数：白细胞降低，核左移， 20% CRP15ug/ml 提示败血症 ESR15 提示败血症，DIC时减慢 分子生物学检测 DNA探针，PCR，16rRNA分型技术，质粒DNA分析等,新生儿败血症-诊断,病史 早发型 时间、致病菌、途径 晚发型 临床表现：凡有感染中毒表现无法解释时均应考虑本病，即行血培养 血培养：确诊，阳性率,新生儿败血症-治疗,抗菌素疗法 指征 对早产儿具有各种高危因素，临床提示感染，白细胞异常和CRP增高者，不需要等待细菌培养结果，应立即使用抗生素 联合用药：病员不明确时应针对葡萄球菌、G阴性杆菌选用2-3种抗生素，明确诊断后停用其中一种
14、，按照国内外、本地、本院的药敏和经验使用,新生儿败血症-治疗,选用杀菌剂及能透过血脑屏障的 金葡、表普：万古霉素 10-15mg/kg ，红霉素、克林、林可 绿脓杆菌：头孢他定、 厌氧菌：甲硝唑 15mg/kg 之后改为7.5mg/kg 衣原体、支原体：红霉素 链球菌：青霉素 重症：泰能、美平,新生儿败血症-治疗,疗程：7-14天 选择抗菌素取决于药敏试验 静脉给药 不明病原体： 耐酶青霉素+三代头孢 青霉素+阿莫西林 青霉素+一代头孢,新生儿败血症-支持治疗,内环境稳定 抗休克：血浆、白蛋白 多巴胺 其他： 保暖 皮质激素,新生儿败血症-治疗,换血疗法 丙种球蛋白,病例1,病例特点： 1.患儿，女，生后两小时 母孕产史：孕1产1，孕期体健，无孕期合并症 父母非近亲结婚 患儿系孕38周，由于产程进展慢，羊水粪染，羊水过多，胎心监护异常，急行剖宫产。Apgar评分分别为3、6、9分，出生体重为3510克，生后与维生素k1肌注，母亲产后无发热。,病例1,病例特点查体： 外观正常，皮肤可见瘀点 入院后辅助检查： 肝大，结构正常，24小时之内患儿出现黄疸。,病例1,讨论： 1.患儿目前可能存在的问题 2.患儿需行哪些化验检查 3.患儿目前需进行的治疗 4.患儿 需要检测哪些问题,病例1,诊断治疗： 1.本患儿的诊断 2.本患儿的治疗 3.患儿愈后,病例2,病例特点 1.,
