1、超声引导下胸腹部神经阻滞三门峡市中心医院麻醉手术科 冯渊波Page 2 胸部神经阻滞方式Page 3 胸部神经分布Page 4 胸内侧神经n胸内侧神经源自胸内侧神经源自C8-T1C8-T1，自臂丛内侧束发出，经自臂丛内侧束发出，经 腋动脉和腋静脉之间前腋动脉和腋静脉之间前 行，后与胸外侧神经的行，后与胸外侧神经的 一支汇合，从深面发出一支汇合，从深面发出 分支支配胸小肌。此外，分支支配胸小肌。此外，胸内侧神经尚有部分纤胸内侧神经尚有部分纤 维穿出该肌肉或绕其下维穿出该肌肉或绕其下 缘分布于胸大肌。缘分布于胸大肌。Page 5 胸外侧神经n胸外侧神经源起胸外侧神经源起C5-C7C5-C7，自臂丛
2、外侧束发出，跨自臂丛外侧束发出，跨过腋动静脉的前方，穿过腋动静脉的前方，穿过锁胸筋膜后行走于胸过锁胸筋膜后行走于胸大肌深面，并发出分支大肌深面，并发出分支分布至该肌肉。在行走分布至该肌肉。在行走过程中，胸外侧神经还过程中，胸外侧神经还发出一分支与胸内侧神经发出一分支与胸内侧神经汇合后分布于胸小肌。汇合后分布于胸小肌。Page 6 胸长神经胸长神经源自胸长神经源自C5-C7C5-C7，在，在臂丛主要结构的后方斜臂丛主要结构的后方斜向外下行至前锯肌表面，向外下行至前锯肌表面，主要分布于该肌肉和胸主要分布于该肌肉和胸部的外侧份。部的外侧份。Page 7 胸背神经胸背神经源自胸背神经源自C6-C8C6
3、-C8，在臂丛后束发出后沿在臂丛后束发出后沿胸背动脉下行最后支胸背动脉下行最后支配腋窝后壁的背阔肌。配腋窝后壁的背阔肌。Page 8 胸神经阻滞PECS-1PECS-1n目的：术后镇痛目的：术后镇痛nPecs Pecs 阻滞是阻滞是20112011年年BlancoBlanco首次提出，喙突旁胸大肌、首次提出，喙突旁胸大肌、胸小肌之间穿行着支配二者的胸外侧、胸内侧神经。胸小肌之间穿行着支配二者的胸外侧、胸内侧神经。n适用于：放置胸部假体、胸肌下外科操作的镇痛，还可用适用于：放置胸部假体、胸肌下外科操作的镇痛，还可用于胸部创伤、放置心脏起搏器与放置胸腔引流管。于胸部创伤、放置心脏起搏器与放置胸腔引
4、流管。Page 9 胸神经阻滞PECS-1PECS-1 超声引导法：超声引导法：锁骨下腋前线锁骨下腋前线2-32-3肋间肋间 Blanco Blanco法法:将高频线阵探头置于锁骨下中外将高频线阵探头置于锁骨下中外1/31/3区域，类似区域，类似于锁骨下臂丛神经阻滞探头放置方式，应用于锁骨下臂丛神经阻滞探头放置方式，应用B B超识别胸大肌超识别胸大肌和胸小肌之间的和胸小肌之间的胸肩峰动脉胸肩峰动脉的胸肌支（胸外侧神经紧邻此动的胸肌支（胸外侧神经紧邻此动脉），以此动脉为标志，采用平面内技术，进针至胸大肌和脉），以此动脉为标志，采用平面内技术，进针至胸大肌和胸小肌之间。胸小肌之间。锁骨下腋前线锁骨
5、下腋前线2-32-3肋间肋间，由中线向外侧进针。，由中线向外侧进针。减少了刺破胸膜与损伤胸肩峰动脉的风险。减少了刺破胸膜与损伤胸肩峰动脉的风险。识别标志：胸大肌与胸小肌之间走形的胸肩峰动脉胸肌支。识别标志：胸大肌与胸小肌之间走形的胸肩峰动脉胸肌支。Page 10 胸神经阻滞PECS-PECS-超声引导法：超声引导法：锁骨下腋前线锁骨下腋前线2-32-3肋间肋间 Preze Preze法法:将高频线阵探头垂直于身体长轴，应用将高频线阵探头垂直于身体长轴，应用B B超识别超识别胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉四个解剖结构，采用胸大肌、胸小肌、胸肩峰动脉、头静脉四个解剖结构，采用平面内技术，由内向
6、外将局麻药注入至胸大肌和胸小肌之间。平面内技术，由内向外将局麻药注入至胸大肌和胸小肌之间。该入路的优势在于远离胸膜和血管，规避了阻滞路径上的骨该入路的优势在于远离胸膜和血管，规避了阻滞路径上的骨性结构，如喙突，且易于置管。性结构，如喙突，且易于置管。Page 11 PECS Page 12Page 13Page 14Page 15 PECS-Pecs Pecs胸神经阻滞是胸神经阻滞是BlancoBlanco在在PecsPecs基础上提出了的。基础上提出了的。n探头放置探头放置:腋前线锁骨下方中外腋前线锁骨下方中外1/31/3水平，寻找第水平，寻找第3 3肋骨上肋骨上方的胸小肌和前锯肌，注射局麻
7、药物到胸小肌和前锯肌之方的胸小肌和前锯肌，注射局麻药物到胸小肌和前锯肌之间。间。n阻滞范围：主要阻滞阻滞范围：主要阻滞T2-T6T2-T6肋间神经的外侧皮支、肋间臂肋间神经的外侧皮支、肋间臂神经、胸长神经、胸背神经。神经、胸长神经、胸背神经。n适用证：腋窝淋巴结清扫术，前哨淋巴结活检术，胸部浅适用证：腋窝淋巴结清扫术，前哨淋巴结活检术，胸部浅表肿物切除术等。表肿物切除术等。Page 16Page 17Page 18PECS Page 19PECS:Zielregionmediallateral4.Rib5.Rib3.RippePleuraPleuraM.pectoralis majorM.pe
8、ctoralis minorM.Serratus anteriorPage 20Page 21 PECS:Sensory BlockadePage 22nPECS +PECS:可用于乳腺癌改良根治手术后镇痛（肿瘤切除+腋窝淋巴结清扫术Page 23 前锯肌平面阻滞n 前锯肌平面继前锯肌平面继pecspecs之阻滞之后，之阻滞之后，BlancoBlanco等人提出来的，等人提出来的，有有人称之为人称之为pecspecsn 探头位置：第探头位置：第5 5肋腋中线水平，与身体长轴平行肋腋中线水平，与身体长轴平行n 阻滞层面为前锯肌浅面或深面阻滞层面为前锯肌浅面或深面n 阻滞神经：肋间神经、胸背神经、
9、胸长神经、阻滞神经：肋间神经、胸背神经、胸长神经、T2-T9T2-T9，为胸部的，为胸部的前外侧及部分后侧提供镇痛；感觉组织皮节前外侧及部分后侧提供镇痛；感觉组织皮节T2-T9T2-T9n 药物为药物为20ml-40ml20ml-40mln 适应手术：前胸部手术、多发肋骨骨折、开胸手术、背阔肌皮瓣适应手术：前胸部手术、多发肋骨骨折、开胸手术、背阔肌皮瓣重建。重建。n 注：前锯肌浅面阻滞的持续时间是深面阻滞的两倍注：前锯肌浅面阻滞的持续时间是深面阻滞的两倍n 但深面阻滞比浅面阻滞的覆盖范围更广。但深面阻滞比浅面阻滞的覆盖范围更广。Page 24Page 25PECS 3Page 26前锯肌平面阻
10、滞：前锯肌平面阻滞：Ldm-背阔肌，背阔肌，Tm-大圆肌，大圆肌，Sam-前锯肌，蓝箭头所示为局麻药注入平面前锯肌，蓝箭头所示为局麻药注入平面Page 27 PECS:Sensory BlockadePage 28 低位前锯肌平面阻滞 为使局麻药尽量的向下位肋间神经外侧皮支扩散（主要是T6-T11肋间神经外侧皮支），对Blanco经典的前锯肌平面阻滞做出改良，即低位前锯肌平面阻滞，把腋中线4、5肋间穿刺点下移，改为7、8肋间。将0.25%罗哌卡因30ml注射前锯肌深面，30min后可在腹部外侧区域测到T4-T11皮区感觉平面减退。为了操作简便，可直接在前锯肌深层顶着肋骨注射局麻药。Page 2
11、9 低位前锯肌平面阻滞Page 30 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞Page 31 腹壁神经支配前腹部皮肤、肌肉及壁层腹膜由T7L1脊神经前支支配，这些脊神经离开椎间孔后发出前支穿过侧腹壁肌肉，沿腹横肌平面走形支配前腹部肌肉和皮肤。Page 32 腹壁肌肉解剖腹外斜肌腹外斜肌起点：下位8根肋骨止点：后部肌束止于髂脊前部，上中部肌束向前移行于腱膜，参与构成腹直肌前鞘Page 33腹内斜肌腹内斜肌起点：胸腰筋膜、髂嵴及腹股沟韧带外侧半止点：上部止于下3对肋骨，中下部移行为腱膜参与构成腹直肌前后鞘。Page 34腹横肌腹横肌起点：下6个肋骨、胸腰
12、筋膜、髂嵴和腹股沟韧带外侧1/3段止点：移行为腹横肌腱膜，参与构成腹直肌后鞘Page 35Page 36Page 37 TAP阻滞超声图像Page 38 腹壁神经T7T9前支由腋前线内侧进入TAP层，T9L1前支在腋前线外侧走形进入TAP层。Page 39Page 40Page 41 TAP阻滞入路Page 42 TAP超声引导侧入路法 Page 43 TAP超声引导下肋缘下法SC=皮下组织 R=腹直肌 T=腹横肌 A=腱膜区 E=腹外斜肌 I=腹内斜肌Page 44 具体操作方法n 超声引导侧入路法（又称腋中线法）超声引导侧入路法（又称腋中线法）：Hebbard等在2007年报道采用超声引导
13、的方法进行TAP阻滞，并指出由于人类存在解剖变异，因而依靠突破感来判断并不准确。患者取仰卧位，使用超声仪进行定位，将探头垂直腋前线轴向置于腹壁髂嵴与肋缘之间，扫描该区域腋中线至腋前线水平，由浅入深依次为皮下脂肪、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌、腹膜及腹膜内组织，获得最为清楚的TAP阻滞图像。在超声探头纵轴中位线进针（平面内技术），超声引导下当针尖刺破腹外斜肌和腹内斜肌到达腹横肌平面后，回抽无血无气，注入药液。超声图像可显示药液扩散及渗透，形成液性暗区，腹横肌被推开。腋中线穿刺法阻滞范围以下腹部为主，适用于腹股沟疝修补术，开腹阑尾切除术、腹腔镜肠切除术、经耻骨前列腺切除术、腹腔镜肾切除术、下段剖宫产
14、及腹腔镜妇科手术。n Page 45 具体操作方法n 超声引导肋缘下法超声引导肋缘下法：为了适合于上腹部手术，随后Hebbard等又介绍了超声引导下的肋缘下TAP阻滞。患者取仰卧位，超声探头与肋缘成平行。在锁骨中线外侧，仍旧可以看到腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌三层。平面内技术，穿刺针从前内侧向下外侧进针，当针尖达到腹内斜肌与腹横机之间，回抽无气无血后注入药物。如果在锁骨中线附近可以看到腹外斜肌与腹内斜肌终止为腱膜，其内侧为腹直肌。腹外斜肌腱膜与腹内斜肌腱膜的前层融合成腹直肌鞘的前壁，腹内斜肌腱膜的后层及腹横肌腱膜前层融合为腹直肌鞘的后壁。穿刺针进入腹内斜肌腱膜下方，腹横肌浅面注药也可。但是如果再
15、靠内侧，穿刺针穿透腹直肌，药物注射在腹直肌后鞘与腹直肌之间，则为腹直肌后鞘阻滞了。Petersen等研究显示肋缘下阻滞法，对呼吸没有影响。这种方法适用于胃切除、胆囊切除术、肝移植术等上腹部手术。Page 4612名健康志愿者，双侧剑突下至髂骨上肋缘下TAP，每侧给予0.375%罗哌卡因20ml，红线内即为阻滞皮区面积，主要为肋间神肋间神经前皮支支配区域。经前皮支支配区域。Page 47 TAP阻滞后方入路超声引导后路法：超声引导后路进行超声引导后路进行TAPTAP阻滞阻滞，优点为作用时间长，阻滞范围广，此种方法利用平面内技术，将超声探头置于腋中线水平，看清各层腹部结构后，探头往后移，直至看见腰
16、方肌在腹横肌浅面腰方肌在腹横肌浅面，侧腹壁肌肉与腰方肌之间注药，药物会沉药物会沉积在腹横肌筋膜和腰方肌之间积在腹横肌筋膜和腰方肌之间，更能使药物扩散到椎旁间隙，特别是胸腰段神经根更近的地方，从而有助于扩大阻滞范围。Page 48n TAP阻滞应遵循局麻药使用原则：低浓度、大容量n 儿童超声引导下每侧0.4ml/kg罗哌卡因常可达到有效的阻滞效果。n 成人每侧总量不超过100mg罗哌卡因。n 并发症：TAP阻滞的并发症比较少见，可分为脏器损伤、误入腹腔运动神经阻滞及局麻药中毒反应。Page 49 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞Page 50
17、腹直肌鞘阻滞 腹直肌位于腹正中线两侧，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘神经阻滞范围主要为T6T12。但由于药物无法向外侧扩散，腹直肌鞘阻滞只适用于适用于腹部正中切口和经腹腹部正中切口和经腹直肌切口的手术镇痛直肌切口的手术镇痛。Page 51 腹直肌鞘神经解剖T6T11肋间神经、肋下神经前皮支在腹内斜肌和腹横肌之间斜向内下，走行于腹直肌与腹直肌后鞘之间，穿腹直肌和腹直肌前鞘分布于腹前壁，支配相应区域的皮肤、肌肉和壁层腹膜。Page 52超声探头垂直腹直肌放置，进针方向由外向内，于腹直肌外侧进针，依次穿过皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘、腹直肌，针尖位置位于腹直肌与腹直肌后鞘之间，药物一般注射于腹直肌后鞘中部靠
18、外的位置。Page 53 双侧肋缘下腹直肌后鞘阻滞技术探头位置：垂直于腹直肌，探头内侧端朝向剑突Page 54 超声下的腹直肌（鞘）腹直肌腹直肌腹直肌鞘腹直肌鞘腹膜腹膜Page 55 腹直肌后鞘阻滞注药后的超声图像腹腔腹腔Page 56n 在成人，通常每侧10ml局麻药（比如0.5%罗哌卡因）足以成功阻滞。对于儿童来说，每侧0.1ml/kg可完成有效阻滞。n 并发症：进行穿刺时针的位置比较靠近腹膜和腹壁动脉，盲穿时有误穿腹膜和血管的危险，在超声的引导下进行，避免了此类风险的发生。Page 57 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞Page 58髂
19、腹下髂腹股沟神经阻滞适应症Page 59髂腹下神经来源于T12L1神经，髂腹股沟神经源自于L1神经。所以IIIH神经阻滞的扩散范围为T12L1，没有TAP阻滞的范围广。Page 60n 髂腹下-髂腹股沟神经阻滞在髂前上棘内上方23 cm，用超声在腹内斜肌与腹横肌之间找到神经后注射10ml左右局麻药。该方法实际上也是在腹横肌平面内进行阻滞。n 患者体位：仰卧位。n 探头位置：垂直于腹股沟韧带，探头下端位于髂前上棘，上端朝向脐。神经表现为卵圆形或椭圆形低回声结构，周围被高回声的神经外膜包绕，髂腹股沟神经比髂腹下神经更靠近髂前上棘。n 在成人，每侧10ml局麻药通常足以获得成功的阻滞。在儿童，使用超
20、声引导技术时，每侧0.15ml/kg（0.5%罗哌卡因）也足以获得有效的阻滞。Page 61探头放置探头放置超声显像超声显像Page 62Page 63 腹部神经阻滞方式腹横平面阻滞（TAP）腹直肌鞘阻滞髂腹下、髂腹股沟神经阻滞腰方肌阻滞Page 64 腰方肌阻滞n 超声引导下的腰方肌阻滞（QLB）是在2007年由Blanco首次提出，它是在TAP的基础上提出的围绕腰方肌进行的一种新型的躯干阻滞方法。经实践证明，QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，使其不仅有TAP的效果，而且在镇痛时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势。其在腹部手术、下肢手术及腹部术后慢性疼痛的缓解等方面效果
21、较好。Page 65 腰方肌的超声定位n 腰方肌是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的肌肉，起自第12肋下缘和第1-4腰椎横突髂嵴的后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，两者间有胸腰筋膜（TIF）的中层。n 超声定位：患者取平卧位或侧卧位，将超声探头垂直放置于髂嵴上方腋中线的位置，可以看到腹横平面的三层肌肉，向后方滑动探头至出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉即为腰方肌。Page 66 腰方肌的超声定位Page 67 腰方肌阻滞的入路n 到目前为止，QLB共有4种入路。n 腰方肌外路阻滞（QLB1）n 腰方肌后路阻滞（QLB2）n 腰方肌前路阻滞（QLB3）n 腰方
22、肌肌内阻滞（QLB4）Page 68 腰方肌阻滞的入路Page 69 QLB1n 操作方法：患者平卧位，将高频线阵探头垂直放置于髂嵴上方腋中线的位置，找到QL，在Petit三角进针，针尖直达QL外侧缘，即QL与腹横筋膜交点，注入局麻药。Page 70 QLB1Page 71 QLB2n 操作方法：患者取仰卧位，头下垫枕以放松腹壁和背部肌肉，易于超声定位。用高频或低频探头找到QL，将局麻药物注入其后侧。Page 72 QLB3n 操作方法：患者侧卧位，阻滞侧在上，将低频凸阵探头垂直于髂嵴上方，穿刺针在探头后缘平面向QL前内侧方向进针，直至筋膜层，将局麻药注入腰大肌与QL之间，注药后可见腰大肌下压
23、的图像。Page 73 QLB4n 操作方法：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于髂嵴上方，寻找QL，穿刺针向下刺入直至穿破筋膜刺入QL内。先进行实验注药，观察局麻药是否在肌肉内扩散；随后，将全部局麻药注入，则整块QL及周围筋膜被全部阻滞。Page 74 总结n 通过MRI显像及大量临床实验（包括剖宫产、妇科腔镜手术、十二指肠肿瘤手术和肾切除术等）表明，QL1和QL2路径的阻滞节段能达到T7-L1。但QL2路径较QL1路径的阻滞范围更广，因为QL2阻滞中进入椎旁间隙的局麻药较多，更容易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或者胸腰平面，得到更广泛的镇痛左右。n QL3，由于注药部位位于腰大肌和QL之间，
24、其间恰好有腰丛神经通过，因此，此路径能同时阻滞腹部及下肢（T10-L4）。n QL4是近期刚被提出的一种方法，通过冷刺激测出阻滞平面在T7-T12。以后可能在下腹部手术中得到运用。Page 75n 文献报道：0.25%罗哌卡因 20 30 ml 或 0.2 ml/kg，镇痛持续时间 18 24 h，或持续 48 h 以上。n1 Wikner M Unexpected motor weakness following quadratus lumborum block for gynaecological laparoscopy Anaesthesia，2017，72(2):230 232n2 S
25、ebbag I，Qasem F，Dhir S Ultrasound guided quadratus lumborum block for analgesia after cesarean delivery:case series ev Bras Anestesiol，2017，67(4):418 421n3 Blanco，Ansari T，iad W，et al Quadratus lumborum block versus transversus abdominis plane block for postoperative pain after cesarean delivery:a r
26、andomized controlled trial eg Anesth PainnMed，2016，41(6):757 762Page 76 并发症n 目前，有 关 QLB 不 良 反 应 的 报 道 很 少。发现1 例术后出现髂腰肌可能还包括股四头肌肌力的下降，运动阻滞持续大约 18 h，可能是由于局麻药扩散到 L 2 椎旁间隙或者腰丛，建议日间手术的患者在行 QLB 前应权衡利弊。n 有2 例全胃、部分结肠切除行QLB2，阻滞后 30 40 min 出现明显的血压下降、心率增快，排除其他因素，认为可能与局麻药向椎旁间隙、硬膜外间隙扩散引起交感阻滞相关，通过加快补液、应用麻黄碱处理使循环恢复稳定状态。n 提示QLB 时应警惕这一并发症的发生。至今尚无 QLB导致局麻药中毒或感染等并发症的报道。n 总的来说，QLB 是一项较为安全的神经阻滞技术。Page 77Page 78
