1、1细菌学培养阴性的细菌学培养阴性的关节假体周围感染关节假体周围感染2真实的病例真实的病例01l徐xx，女，72yl外院左膝关节置换术后1个半月l左膝正中皮肤愈合不良，探查无窦道，仅皮肤部分缺损l表面取分泌物送培养，无菌生长保守治疗？保守治疗？Vs 手术治疗？手术治疗？假体保留？假体保留？Vs 假体取出？假体取出？3现状现状02lPJI是关节置换术后灾难性并发症，发生率约1-2%lPJI是第三大关节置换术后翻修原因（脱位、松动、感染）lPJI发生率呈一定上升态势，到2020年估计美国约6-7万人4现状现状02l美国骨骼肌肉感染协会(Muscularskeletal Infection Socie
2、ty,MSIS）于2014年发布的假体周围感染（Periprosthetic Joint Infection,PJI）指南5现状现状02l临床实践中，有 7-12%的患者，尽管有 PJI 的临床表现，实验室和影像学检测结果也提示 PJI，但是其细菌培养结果阴性，这类患者是 PJI 临床诊断和治疗的难点。6原因分析原因分析03PJI细菌学培养细菌学培养阴性原因分析阴性原因分析 分离及培分离及培养方法养方法 细菌细菌行为行为 抗生素抗生素应用应用 取样取样方法方法7抗生素应用抗生素应用031获取感染关节内获取感染关节内的细菌培养的标本或组织的细菌培养的标本或组织之前之前就使用了抗生素就使用了抗生素
3、Trampuz,JOA,2014p无论使用何种抗生素，在抗生素停用 2 周内进行的细菌培养的阳性率较低Berbari,JBJS,2013p 60 例细菌培养阴性的 PJI 患者的研究中发现 53%的患者在进行细菌培养前已经接受抗生素治疗8抗生素应用抗生素应用031Amies,Int J Med,2014p使用抗生素治疗可以影响关节滑囊液的白细胞计数和分类若患者感染状况允许若患者感染状况允许则推荐在停用抗生素则推荐在停用抗生素 2 周后周后获取细菌培养的标本获取细菌培养的标本该方法可提高细菌培养阳性检出率该方法可提高细菌培养阳性检出率9细菌行为细菌行为032细菌生物膜细菌生物膜p假体感染时，病原
4、体包被在由大分子（多糖蛋白质复合物）组成的复杂生物膜内，可以逃避宿主的免疫系统监测p包被的病原体对抗生素的抵抗力较蜉蝣行的病原菌高 1000 倍以上p病原菌的培养依赖单独浮游病原菌，对生物膜内的细菌检测有限10取样方法取样方法033取样时局部麻醉取样时局部麻醉p通常在关节内注射局部麻醉药物以减少患者的疼痛，但是局麻类药物可能会影响细菌增殖转移标本时不当转移标本时不当p转移标本过程的延迟使得标本脱水p转移过程中将标本暴露于极端的温度中p使用不恰当的固定液（如福尔马林、无菌纯水等）11分离及培养分离及培养034注意特殊菌类的分离培养注意特殊菌类的分离培养p真菌，分支杆菌在常规的厌氧或需氧培养基中并
5、不能很好的生长p凝固酶阴性的葡萄球菌培养分离需要特殊培养基12提高检出率提高检出率04在获取确定性的诊断之前不使用抗生素在获取确定性的诊断之前不使用抗生素该策略是降低该策略是降低 PJI 诊断时细菌培养结果假阴性率的诊断时细菌培养结果假阴性率的最为有效最为有效的方法的方法停用抗生素停用抗生素 2 周后再行细菌学培养周后再行细菌学培养在翻修手术获取深层的软组织标本前并不推荐治疗性使用抗在翻修手术获取深层的软组织标本前并不推荐治疗性使用抗生素，但在翻修术前预防性使用抗生素是否会影响细菌检出生素，但在翻修术前预防性使用抗生素是否会影响细菌检出率目前仍存在较多争议率目前仍存在较多争议对怀疑对怀疑PJI
6、的患者的患者对已经采用抗生素的怀疑对已经采用抗生素的怀疑PJI的患者的患者翻修手术的争议翻修手术的争议13提高检出率提高检出率04翻修术前不使用翻修术前不使用抗生素抗生素p获取深层的软组织标本前并用抗生素可能导致检出不能翻修术前使用抗翻修术前使用抗生素生素 pChanem 和 Burnett 等人的研究发现，翻修术前单次预防性使用抗生素并不会显著影响细菌的检出率p若血清学检测阴性，不预防使用抗生素所可能产生的危险性比预防性使用抗生素而带来细菌培养结果阴性的危险性要高14提高检出率提高检出率04取样注意事项取样注意事项p应当获取感染关节内多个软组织标本进行细菌学培养p从假体髓腔内或骨-假体界面获
7、取的组织标本细菌检出率更高p直接使用关节滑囊液或者组织比使用棉签获取的培养标本检出率更高p获取组织标本时应使用尖刀割取，而不是电刀烧取，因电刀在切割组织的过程中产生巨大热量，容易导致组织坏死，干扰病原菌的分离p使用干净的器械夹取，并直接转移入培养容器中，而不能与手套或铺巾接触，该原则可以减少假阳性的发生率15提高检出率提高检出率0416提高检出率提高检出率042.时间延长时间延长 只有在经过规范培养方案后细菌培养结果仍为阴只有在经过规范培养方案后细菌培养结果仍为阴 性的标本需要将时间延长至性的标本需要将时间延长至 14 天天 在某些极端情况下，可延长至在某些极端情况下，可延长至 21 天天细菌
8、分类细菌分类 早分离型菌落，在培养的早分离型菌落，在培养的 7 天内就可分离出的细天内就可分离出的细菌菌 晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落晚分离型菌落，在培养的第二周内分离出的菌落延长培养时间延长培养时间17提高检出率提高检出率04假体超声裂解假体超声裂解p假体超声裂解可以破坏假体表面的生物膜，暴露病原菌，提高培养检出率p可以提高颗粒化学降解率，同时破坏细菌壁，并改变细菌壁的通透性，但同时又能保存病原菌的活性p超声裂解翻修后回收的假体后的细菌培养结果阳性率好于常规培养方法p潜在的优势包括：方法应用较简便，可重复性好，可提高病原菌分离率18不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养0519不拘泥细菌
9、培养不拘泥细菌培养05术前术前术中术中血液学血液学 WBC ESR、CRP PCT关节液关节液 白细胞计数、分类 革兰氏染色 细菌培养影像学影像学 X线 MRI、CT PET、核素扫描组织样本组织样本 病理学检查 革兰氏染色 细菌培养研究中的方法研究中的方法 超声波裂解 PCR 光谱分析 白细胞酯酶 IL6、TNF-a20不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05WBC计数计数p血液白细胞计数通常没有很大帮助，而且在髋关节活动性感染的患者也经常正常，故不能靠其排除感染。ESR和和CRPp通常认为ESR 高于30mm/hr、CRP 高于10mg/dl 时即应考虑存在感染p但Parvizi 等分析后认为ES
10、R 和CRP 更合理的标准应该分别为31mm/hr 和2mg/dlp当ESR 和CRP 水平均高于上述标准值时，诊断假体周围感染的敏感性和特异性分别为96%和59%p关节液中C反应蛋白亦可用于关节感染的诊断，但是目前尚属研究阶段21不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05降钙素原（降钙素原（PCT）pPCT是一种无激素活性的降钙素前肽物质，不受体内激素水平的影响，在体外具有良好的稳定性。正常情况下PCT由甲状腺C细胞产生与分泌，循环中的浓度通常为0.1ug/L，在健康人血清中水平极低，几乎不能被检测到pPCT选择性对系统性细菌感染、真菌感染及寄生虫感染有反应，而对无菌性炎性反应和病毒感染无反应或仅有轻
11、度反应p研究发现PCT可以很好的区别感染性发热和非感染性发热p以PCT2.0 ug/L时，敏感性为85.3，特异性为87.822不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05关节穿刺关节穿刺p诊断急性可疑假体感染的患者除非临床诊断明确，计划进行手术，否则推荐所有患者进行关节内的诊断性穿刺p而若最终计划手术或者预测检测结果并不会改变治疗方案的患者则无需进行该操作关节液白细胞计数、分类关节液白细胞计数、分类pTKA术后超过6个月，关节液中如果白细胞计数超过1700/ul，多核异型中性粒细胞65%，那么敏感性和特异性为97%，94%p在THA术后的患者关节液白细胞计数4200/ul，那么其支持感染的敏感性为84%
12、，特异性为93%23不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05X线线pX线检查往往是诊断的第一步手段。早期平片所见如果假体固定坚固，而关节却明显疼痛和功能障碍，感染的可能性很大p连贯观察X线片，出现快速进行的假体松动、股骨周围骨膜下反应、局灶性骨溶解、骨内膜侵蚀等征象，提示感染存在MRI、CTpMRI、CT在假体感染诊断中的价值不高p但形成窦道后，MRI有助于观察窦道延伸范围，确定感染病灶位置pCT有助于判断感染所致骨缺损范围24不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05核素扫描核素扫描p锝(99mTC)最常用于骨扫描，在体内代谢率高的部位能浓聚成像。由于假体周围骨组织的重建，骨扫描在关节置换术后1年仍可为阳性，
13、所以99mTC骨扫描诊断感染的敏感性较高。但缺乏特异性，与无菌性松动鉴别不佳p铟(111In)标记白细胞扫描的机制是使111In与白细胞结合从而聚集在感染灶部位。其敏感性为77，特异性为86右髋关节置换术后股骨假体周围见大量的骨质溶右髋关节置换术后股骨假体周围见大量的骨质溶解，白细胞标记扫描显示没有聚集，排外感染；解，白细胞标记扫描显示没有聚集，排外感染；25不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05膝关节置换术后怀疑感染，行白细胞扫描发现膝关节置换术后怀疑感染，行白细胞扫描发现外侧浓集，而骨髓扫描却没有，提示感染可能外侧浓集，而骨髓扫描却没有，提示感染可能性极大性极大假体疼痛后行白细胞扫描及骨髓扫描皆
14、浓集，假体疼痛后行白细胞扫描及骨髓扫描皆浓集，提示无菌性松动可能提示无菌性松动可能26不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05PET扫描扫描pPET比核素骨扫描的特异性高，但与核素骨扫描同样存在由磨损颗粒引起炎症导致的假阳性结果p氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）可以用来诊断假体感染FDG-PETFDG-PET蓝色为无菌性松动，蓝色为无菌性松动，红色为感染红色为感染27不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05超声裂解超声裂解p超声波技术可以裂解假体上的生物膜，使得培养的结果敏感性增高（60.8%to 78.5%.），尤其适用于那些术前14天之内已经使用了抗生素的患者28不拘泥细菌培养不拘泥细菌培
15、养05PCR技术技术pPCR技术检验细菌RNA目前研究较为广泛，报道的敏感性不一（63-100%），其存在污染等可能性，而且许多研究和临床脱钩，且它不能确定病原体光谱技术光谱技术p基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF），一项新技术来鉴别细菌及真菌。p有具体区分细菌物种的潜力29不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养05白细胞酯酶白细胞酯酶p白细胞酯酶是由白细胞分泌的多种酶类物质中的一种，其水平可能是诊断关节置换术后假体周围感染简单高效的指标。p将关节液滴加到白细胞酯酶检测试纸上进行检测，滴加标本60-120秒钟后将试纸与标准色带进行比较，结果判定为：阴性、弱阳性、阳性（+）及强阳性（+）
16、4个等级p如以检测结果强阳性（+）为标准，则以LE 判定假体周围感染的敏感性为80.6%，特异性为100%；p如果以阳性（+）和强阳性（+）为标准，则上述数值分别为93.5%、86.7%30全面来临的生物标志物诊断全面来临的生物标志物诊断PJIpToll 样受体p防御素p中性粒细胞弹性蛋白酶 2p杀菌/透性增加蛋白p中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白p乳铁传递蛋白p白细胞酯酶pIL-6、IL-8p-2 巨球蛋白p血管内皮生长因子p滑膜CRPp不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养0531不拘泥细菌培养不拘泥细菌培养0532治疗措施治疗措施06细菌培养阴性的细菌培养阴性的PJI，我们是否愿意去面对？，我们是
17、否愿意去面对？33治疗措施治疗措施06 单纯引流管培养或术中组织培养阳性，无症状单纯引流管培养或术中组织培养阳性，无症状 发生于术后发生于术后1月内，通常和操作中带菌有关月内，通常和操作中带菌有关发生于术后发生于术后1月后，通常需二期翻修月后，通常需二期翻修 稳定的假体突然出现红肿等症状稳定的假体突然出现红肿等症状 无症状型急性感染 慢性感染 急性血源性感染PJI的Tsukayama分型或Sagawa分型34治疗措施治疗措施06 单纯延长抗生素使用时间，不做特殊处理I型型II型型III型型IV型型若假体固定良好，仅需行清创术，治疗同II型若假体松动，治疗同III型及时的清创可保留假体延长的抗生
18、素应用起病隐匿，发现时通常严重需取出假体，并根据情况选择一期或二期翻修极端情况可考虑截肢术35治疗措施治疗措施06培养阴性时选择常见光谱抗生素，推荐的最强组合为培养阴性时选择常见光谱抗生素，推荐的最强组合为万古霉素（需氧革兰氏阳性菌）万古霉素（需氧革兰氏阳性菌）+亚胺培南西司他丁钠（需氧亚胺培南西司他丁钠（需氧/厌氧革兰氏厌氧革兰氏阳性阳性/阴性菌）阴性菌）+利福平（可有效突破生物膜）利福平（可有效突破生物膜）36治疗措施治疗措施06一期翻修一期翻修p目前报道的成功率约80-90%p其成功要归功于大范围、彻底的清创p患者具有良好的骨储备及软组织覆盖p病原菌诊断较明确翻修分期二期翻修二期翻修p近
19、期的综述显示其成功率约87%p两期手术之间的间隔从两个星期到数月不等，间隔期全身使用抗生素4-6周p二期翻修可以选择生物或骨水泥型假体细菌培养阴性的细菌培养阴性的PJI一般选择二期翻修一般选择二期翻修37治疗措施治疗措施06清创保留假体一期翻修二期翻修（短间隔）二期翻修（长间隔）感染发生2-6Wiv8-10Wpo8Wiv2W广泛清创取出假体后植入假体植入假体取出假体生物膜治疗骨髓炎治疗38临床病例临床病例07九年前因股骨颈骨折行“右侧人工全髋关节置换术”（国产假体）2015-07-22因髋关节假体无菌性松动于我院行”右侧人工全髋关节臼杯翻修术2015-10-21行“右髋关节假体取出、关节腔清创
20、、骨水泥间隔植入术”2015-08-26行“右侧人工全髋关节翻修术后感染清创+髋臼翻修+骨水泥髋臼假体植入历次手术史历次手术史39临床病例临床病例07一月后患者切口一月后患者切口再次出现水泡，再次出现水泡，予以穿刺培养予以穿刺培养（阴性），（阴性），2015-11-28日患者切口日患者切口中段再次出现异中段再次出现异常常40临床病例临床病例0741临床病例临床病例07停用抗生素，进行各种细菌培养，结核菌培养以及真菌培养等检查。历次培养结果均阴性，但真菌GM试验（2015-12-30）：0.95（检测血清与GM抗体有弱反应性）。真菌G试验（2015-12-29）：63.03（检测血清与G抗体有弱
21、反应性）。让我们考虑真菌感染可能。后开始使用氟康唑静脉注射治疗。42临床病例临床病例07为彻底控制感染，经科内讨论后，我们于2016-01-18日再次行“右髋关节感染清创+骨水泥间隔植入术”，术后给予利福平+左氧氟沙星+氟康唑联合抗感染治疗，伤口给予双套管持续冲洗+负压吸引，定期换药，现痊愈。43总结总结08重复进行关节腔积液重复进行关节腔积液穿刺，在进行重复穿穿刺，在进行重复穿刺前，确保患者停止刺前，确保患者停止抗生素使用达到抗生素使用达到 2 周周A 获取的关节液标本应获取的关节液标本应进行厌氧菌、需氧菌进行厌氧菌、需氧菌、真菌、抗酸杆菌检、真菌、抗酸杆菌检测和培养，培养基同测和培养，培养
22、基同时应当包括血培养基时应当包括血培养基B 获取的组织液标本应获取的组织液标本应当立即送往细菌室。当立即送往细菌室。临床医生应当和细菌临床医生应当和细菌室检验员进行沟通，室检验员进行沟通，确定可能是何种细菌确定可能是何种细菌，需要何种培养方法，需要何种培养方法C 44总结总结08在怀疑最可能感染部位获取在怀疑最可能感染部位获取 3-5 块软组织标本进行培养块软组织标本进行培养若有超声裂解技术，则推荐对回收的假体进行超声裂解若有超声裂解技术，则推荐对回收的假体进行超声裂解，以提高细菌检出率，以提高细菌检出率在未明确诊断或除外感染之前不优先考虑使用抗生素。在未明确诊断或除外感染之前不优先考虑使用抗生素。在停用抗生素在停用抗生素 2 周后再次进行细菌培养可以提高检出率周后再次进行细菌培养可以提高检出率不单单拘泥于细菌培养，注意其他多种方式的诊断不单单拘泥于细菌培养，注意其他多种方式的诊断45总结总结081在做出PJI诊断的基础上进行分型并指导后续治疗措施2在缺乏细菌培养及药敏的基础上，推荐使用最强组合进行致病菌覆盖，同时需考虑其他特异感染状况3手术一般选择单纯清创或二期翻修，不推荐一期翻修46THANKS FOR YOUR ATTENTION2016.05
