1、郧阳医学院医学影像学系超声诊断教研室张 文 君 冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）是一种常见病、多发病。近年来由于2DE的迅猛发展，各种新技术不断涌现，超声心动图在冠心病的诊断及治疗效果的评估上日益显得重要冠状动脉的观察 超声心动图可以观察冠状动脉的起源、走行、形态及其内血流，从而为冠心病患者冠状动脉狭窄提供重要依据 正常冠状动脉分别起源于左右冠状动脉窦，二维超声心动图（2DE）在心底短轴切面于主动脉根部45点钟处可见左冠状动脉开口；右冠状动脉在主动脉根部约10点钟处 在找到左右冠状动脉开口后，适当调整探头的方位可显示左右冠状动脉主干及其分支心肌缺血的评估 超声心动图对冠心病的主要任务之一就是
2、判断心肌缺血。心肌缺血时，在心电图和症状出现之前即产生节段性室壁运动异常（regional wall motion abnormality，RWMA）。2DE结合运动或药物负荷试验可以及时有效地评价节段性心肌缺血（一）室壁的区分 2DE对室壁运动节段的划分方法很多，仅介绍最常见的16节段划分法 16段左室分析法将左室分为前间隔、后壁、前壁、下壁、室间隔及侧壁；其中前间隔、后壁各分为中段、基底段，前壁、下壁、室间隔、侧壁各分为心尖段、中段和基底段，总计16段（二）室壁的冠脉血供及其与室壁运动的关系 前壁中下部及室间隔前2/3由左前降支供应 左室前壁上部、侧壁、后壁及其乳头肌由左回旋支供应 右室壁
3、及室间隔后1/3由右冠状动脉的后降支供应 心尖部由左前降支供应 超声心动图观察的RWMA与冠状动脉三个主要分支的解剖分布一致，所以临床上经常根据2DE所观察到的RWMA的部位可推测梗塞相关血管（三）RWMA的观察 RWMA是冠心病在2DE上的突出特征，它主要表现在两个方面：收缩期运动异常（心内膜收缩期运动异常），包括运动幅度降低、运动消失或反向运动 收缩期室壁增厚（收缩期心内膜与心外膜的间距）异常，包括收缩期室壁增厚率降低、消失超声心动图表现 急性心肌梗死：局部心室壁运动异常伴不协调；室壁收缩期增厚率异常；正常心肌代偿性运动幅度增强 陈旧性心肌梗死：局部室壁运动减弱伴运动不协调；局部室壁收缩期
4、增厚率下降：局部室壁变薄，回声明显增强心肌梗死合并症的超声观察（一）心肌梗死后室壁瘤(真性室壁瘤)室壁瘤通常在急性心肌梗死后一年内产生，是心肌梗死时常见并发症，室壁瘤的产生是由于梗死区心肌扩张变薄，心肌坏死、纤维化，少数钙化，心室内压力使其逐渐向外膨出所致 超声心动图表现：心室腔在收缩期和舒张期均向外膨出，膨出部分与心室腔自由交通；膨出部位室壁运动消失或呈矛盾运动（二）左室假性室壁瘤 左室假性室壁瘤是由于梗死心肌穿孔后局部心包和血栓等物质包裹血液形成的一与左室腔相交通的囊腔。这多由右冠状动脉阻塞所致，故多发生在左室后壁或后侧壁 超声心动图表现：左室腔外有一无回声的腔，左室壁连续性突然中断形成一
5、个狭窄的孔，心外无回声的腔与左室借此孔相交通；脉冲多普勒探察时于破口处可探及双期、双相分流信号；彩色多普勒可见瘤体内血流缓慢、紊乱真性室壁瘤与假性室壁瘤的鉴别1、室壁瘤瘤颈处与瘤体周围心肌的关系 真性室壁瘤的瘤壁与瘤周围心肌相延续，其间未见连续性中断，瘤壁仍为心肌的一部分；而假性室壁瘤则相反，瘤壁并非为室壁膨出所致，而是由周围组织和心包粘连所形成，室壁瘤瘤颈处可见心肌连续性中断，故临床称“假性室壁瘤”2、室壁瘤瘤颈处的直径与瘤体深度之比 真性室壁瘤瘤颈处的直径比瘤体深度大，而假性室壁瘤瘤颈处的直径较大3、瘤体内血流形式 真性室壁瘤直径较大，瘤体较浅，因而其入口处血流缓慢；而假性室壁瘤开口细小，
6、速度较快，瘤体内出现血流紊乱（三）室间隔穿孔 室间隔穿孔是急性心肌梗塞的严重并发症，穿孔部位多在左冠状动脉梗塞所致的大面积前壁梗塞所涉及的心尖间隔部，多数为一个穿孔，直径小于4mm，亦可能为多个小穿孔 超声心动图表现：心尖和剑下四腔图以及胸骨左缘短轴图上对于检出室间隔断裂最有价值，其表现与先天性心脏病肌部室间隔缺损表现相同（四）乳头肌断裂 超声心动图上表现和腱索断裂近似（五）乳头肌功能不全 超声心动图表现：左室扩大，乳头肌反射增强，二尖瓣脱垂，RWMA，但无乳头肌断裂时的二尖瓣连枷样运动；多普勒超声心动图可发现二尖瓣反流。（六）心室内血栓形成 冠心病人的左室附壁血栓常发生在急性前壁心肌梗塞和室
7、壁瘤形成的情况下，而孤立性下壁梗塞较少发生血栓 超声心动图表现：左室腔内出现反射光团，血栓以心尖部最多见；血栓附着处的室壁常有运动异常，其中以矛盾运动最为常见彩色多普勒超声诊断梗死性室间隔缺损一例彩色多普勒超声诊断梗死性室间隔缺损一例 患者男，60岁。胸闷、胸痛伴呼吸困难3天 查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗糙，双下肺闻及少许湿罗音。心音弱，心率104次/分，心律齐，胸骨左缘可闻及4/6级收缩期杂音伴有震颤。腹平软，肝右肋下2cm，脾不大，双下肢轻度水肿。心电图示窦性心动过速，急性下壁心梗。X线胸片示双肺纹理清，肺门不大，左心室增大 彩色多普勒超声心动图示：左房、室腔扩
8、大，左室内径56mm，左房内径37mm。胸骨旁左室长轴切面、乳头肌短轴切面及心尖四腔切面均可见室间隔中下段连续性中断约11mm左右；连续多普勒测得上述中断处血流为收缩期向上的湍流频谱，最高流速达4.3m/s，彩色多普勒可探及一束五彩镶嵌的左向右分流血流信号，跨瓣压差为73mmHg；二尖瓣可见少量返流，三尖瓣亦见少量返流。超声诊断为：心肌梗死、室间隔穿孔 川崎病又称皮肤黏膜淋巴结综合症，是一种原因不明的急性婴幼儿发热性疾病，伴皮肤黏膜病变及颈部淋巴结肿大 主要病变为全身性血管炎，主要病理变化位于心血管系统，尤其对冠状动脉的损害川 崎 病Kawasaki病超声心动图表现 冠状动脉病变 分为四级1、正常冠状动脉管壁光滑，不伴有仍何部位的扩张，冠状动脉内径小于3mm2、冠状动脉扩张 冠状动脉轻度损害，内径增宽，小于4mm3、冠状动脉瘤 冠状动脉出现球形、囊形、梭形扩张，或呈串珠样改变，内径48mm4、巨大冠状动脉瘤 冠状动脉明显扩张，内径大于8mm
