1、经皮肾镜患者围手术期的健康指导 2017年3月 陈玲肾结石的形成1、肾结石是草酸积存过多。体内草酸的大量积存，是导致肾尿结石的因素之一。如菠菜、豆类、葡萄、可可、茶叶、桔子、番茄、土豆、李子、竹笋等这些人们普遍爱吃的东西，正是含草酸较高的食物。医生通过研究发现：200克菠菜中，含草酸725.6毫克，如果一人一次将200克菠菜全部吃掉，食后8小时，检查尿中草酸排泄量为20-25毫克，相当于正常人24小时排出的草酸平均总量。2、脂肪摄取太多。各种动物的肉类，尤其是肥猪肉，都是脂肪多的食品。多吃了体内脂肪必然增高，脂肪会减少肠道中可结合的钙，因而引起对草酸盐的吸收增多，如果一旦出现排泄功能故障，如出
2、汗多、喝水少，尿量少，肾结石很可能就在这种情况下形成。所以，医生们常讲，为了预防得结石病，热天要多喝点水，吃了油水多的食物时，也要多喝点水，以促进排尿畅通，稀释尿液成分，就减少了得结石的危险。肾结石的形成3、糖分增高。糖是人体的重要养分，要经常适量增补，但一下子增加太多，尤其是乳糖，也会使结石形成创造条件。专家们发现：不论正常人或结石病人，在食用100克蔗糖后，过2小时去检查他们的尿，发现尿中的钙和草酸浓度均上升，若是服用乳糖，它更能促进钙的吸收，更可能导致草酸钙在体内的积存而形成尿结石。4、蛋白质过量。对肾结石成分进行化验分析，发现结石中的草酸钙占87.5%。这么大比重的草酸钙的来源就是因为
3、蛋白质里除含有草酸的原料-甘氨酸、羟脯氨酸之外，蛋白质还能促进肠道功能对钙的吸收。如果经常过量食用高蛋白质的食物，便使肾脏和尿中的钙、草酸、尿酸的成分普遍增高。如果不能及时有效地通过肾脏功能把多余的钙、草酸、尿酸排出体外，这样，得肾脏结石、输尿管结石症的条件就形成了。当今世界经济发达国家肾结石发病率增高的主要原因就是如此。肾结石临床症状 l(一)疼痛：大部分患者出现腰痛或腹部疼痛。较大的结石，多为患侧腰部钝痛或隐痛，常在活动后加重;较小的结石，多引起平滑肌痉挛而出现绞痛，这种绞痛常突然发生，疼痛剧烈，如刀割样，向下腹部、外阴部和大腿内侧放射。有时患者伴有面色苍白、出冷汗、恶心、呕吐，严重者出现
4、脉弱而快、血压下降等症状。疼痛常阵发性发作，或可因某个动作疼痛突然终止或缓解，遗有腰、腹部隐痛。l(二)血尿：由于结石直接损伤肾和输尿管的粘膜，常在剧痛后出现镜下血尿或肉眼血尿，血尿的严重程度与损伤程度有关。l(三)脓尿：肾和输尿管结石并发感染时尿中出现脓细胞，临床可出现高热、腰痛。l(四)其它：结石梗阻可引起肾积水、肾功不全，有的病人尚可出现胃肠道症状，贫血等等。肾结石要做的检查 l(一)化验检查：尿液常规检查可见红细胞、白细胞或结晶，尿pH在草酸盐及尿酸盐结石患者常为酸性;磷9酸盐结石常为硷性。合并感染时尿中出现较多的脓细胞，感染较重时，血常规检查可见白细胞总数及嗜中性粒细胞升高。l(二)
5、X线检查：X线检查是诊断肾及输尿管结石的重要方法，约95%以上的尿路结石可在X线平片上显影。l（静脉肾盂造影检查KUB+IVP定义：经静脉注入造影剂，通过尿液的排泄使泌尿系显影以达到诊断的方法）l(三)其它检查：B超在结石部位可探及密集光点或光团，合并肾积水时可探到液平段。同位素肾图检查可见患侧尿路呈梗阻型图形。CT扫描不及X平片和尿路造影片直观，且费用昂贵，一般不作常规检查。肾结石的诊断l 肾结石的诊断一般不难，通过病史、体格检查和必要的X线照片，化验检查，多数病例可以确诊。l 同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况、结石成分及潜在病因等。肾结石的诊断l B超及X线
6、泌尿系平片是诊断肾结石最常用的检查方法。经皮肾镜技术定义l 经皮肾镜技术经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石可以免除开放性手术。术前护理 1.心理护理心理护理 由于经皮肾镜碎石术是一项新技术，患者对此手术缺乏认识，常存在怀疑、恐惧等心理。护士应根据患者的文化程度，通过文字资料、图片等多种途径与患者交流，耐心向患者讲解手术方式、优越性、安全性、预期效果，强调该术式为微创手
7、术，术后恢复快，同时向其介绍手术医生，并由已接受该项技术治疗已康复的患者做现身说法，消除患者对手术恐惧感，增强其对手术成功的信心，从而积极配合治疗与护理，特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用安眠药，以最佳的心态接受手术治疗。术前护理 2.体位训练体位训练 患者在手术过程中分别采取截石位和俯卧位，指导患者练习这两种体位，特别是俯卧位的适应性训练。由于复杂性结石取石时间较长，需13 h，所以，可以先从30 min开始训练，再延至45 min、1 h、2 h、3 h。术前护理3.常规准备常规准备 1).检查血尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术
8、指征；2).常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等；3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。4).对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰功能锻炼；5).为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练。6).做好腕带标识，手术前1d常规为病人右前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、
9、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。7).做好备皮、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备；术前护理 8).术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣，要注意手术衣的开口应在背面；9).遵医嘱使用术前针。术后护理 l 全麻术后护理常规l 严密观察生命体征严密观察生命体征:术后24h内严密观察生命体征变化，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，嘱病人卧床休息24h-48h，第3天可根据患者情况可给予床上活动，半卧位、翻身等，在锻炼过程中，应根据患者病情、性质、适应能力循序渐进，以患者不感到疲劳和疼痛为适度。密切观察肾造瘘处敷料、肾造瘘管及留置尿管引流液的颜
10、色、性状、量，如发现引流液颜色鲜红、量多，则考虑肾内出血，及时报告医生处理。术后护理 l 1.一般护理一般护理l 术后2448 h注意生命体征的改变，尤其是血压的波动，警惕出血的发生；术后平卧6h后可侧卧或半卧位，以利于引流。术后绝对卧床3 d，无明显出血即可适当下床活动，若有出血，延长卧床时间。协助患者采取舒适体位，可做适当的床上运动，指导患者有效咳嗽及深呼吸，防止术后卧床引起肺部感染。卧床时应保持皮肤及床单干燥、清洁，每2 h翻身一次，预防压疮发生。密切观察患者疼痛情况，遵医嘱给予镇痛剂以减轻疼痛，一般术后6 h内给予镇痛剂可极大地减少术后整个过程的疼痛。术后护理l 2.引流管护理引流管护
11、理l 导尿管的护理：妥善固定，保持引流通畅，每天更换引流袋一次，严格执行无菌操作。引流袋位置不可高于耻骨联合水平，防止逆行感染。持续开放尿管以减轻膀胱内压力，减少膀胱内尿液返流至肾盂引起腰部不适以及麻醉后引起的排尿困难。术后定时挤捏尿管，有利于小血块的排出，防止尿管堵塞。每天严密观察记录引流液的量、颜色及性状，出现血尿或尿量40 ml/h，应及时处理。保持会阴部清洁卫生，每日用碘伏棉球清洁尿道外口2次。术后5-7天拔管，鼓励患者多饮水，每日饮水量在2000ml以上，除日间饮水外，每夜加饮1次水效果较好。成人每24h尿量应大于2000ml，以达到自行冲洗尿道的目的。有尿意即排，勿憋尿。拔管前练习
12、膀胱收缩功能。术后护理l造瘘管的护理：一般术后24h，开放肾造瘘管，如引流液色鲜红，尿量正常，予夹住造瘘管2h再开放，并及时与医生沟通。保持引流通畅，肾盂造瘘者，不常规冲洗，以免引起肾感染，需冲洗造瘘管时，应严格执行无菌操作，并在医生指导下进行或协助医生进行l保持造瘘口周围清洁与干燥，尿液浸湿伤口及时更换敷料术后护理l 造瘘管如有血块堵塞不需重新更换造瘘管或取出血凝块，血块常在12d 内自行溶解，术后23d 尿色转清，体温正常，予夹管24h，患者无腹胀腰胀等不适才拔管，肾造瘘管拔除后，造瘘口用无菌凡士林纱块填塞，取健侧卧位1d 术后护理l 保持通畅保持通畅:肾造瘘位置不得高于造瘘口平面，使肾内
13、积聚较多的血液并凝固，形成压迫性止血状态。开放肾造瘘管后，应密切注意引流液的颜色、性状和量，定时挤压，发现引流不畅时，在严格无菌操作下用生理盐水冲洗管道，但压力宜低，每次冲洗量不超过10ml。妥善固定妥善固定:将肾造瘘管妥善固定于床旁，严防脱落，指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管，勿使管道扭曲及过度牵拉。观察肾造瘘管处敷料情况，如有渗湿应及时更换。如无腰痛、发热等症状，于术后6-7d复查腹部平片，无残余结石即可拔管。术后护理l 有效固定肾造瘘管及留置导尿管，指导患者翻身前先将各引流管留出一定长度，然后再转向对侧。下床或活动时，将各引流袋放置低于引流口，用扣针系在裤子上，防止尿液反流。术后护理l
14、 3.肾造瘘口的护理肾造瘘口的护理l 造瘘口敷料渗液明显时，应及时更换，换药应严格遵守无菌技术操作原则，并注意保暖，防止感冒引起咳嗽致造瘘口疼痛。肾造瘘管拆除后，造瘘口用无菌凡士林纱块堵塞，患者取健侧卧位。术后护理l4.并发症护理并发症护理l 出血：术后出血是PCNL最常见并发症。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致；出血多时主要表现为血压低、脉搏快、肾造瘘管引流出鲜红色的血液量多，应密切观察生命体征，观察造瘘管及导尿管引流液的颜色、性质、量及切口渗液、渗血情况，必要时可夹闭造瘘管，使血液在肾、输尿管内压力升高，形成压迫止血状态，达到止血目的。l 感染：遵医嘱使用敏感抗生素
15、35 d，嘱患者多饮水，以达到自身冲洗的目的，同时保持肾内低压状态，保持留置导尿管及造瘘管的通畅，如导尿管阻塞予0.9生理盐水冲洗，肾造瘘管阻塞应在严格无菌低压状态下冲洗，防止引流液倒流。术后护理l 周围脏器损伤：胸膜损伤：术后严密观察呼吸情况，有无胸痛、腹肌紧张，及时汇报医生处理。肠管穿孔、腹膜后血肿、多因穿刺损伤，术后注意观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张等，本组无肠管孔穿、腹膜后血肿发生。l 4.尿外渗：主要表现为腰部胀痛不适，肾造瘘管引流量减少，肾周围漏尿，伴有发热。尿瘘多为肾造瘘管及尿管引流不畅所致，因此，护理上要注意:术后注意保持肾造瘘管引流通畅；注意观察肾周围有无肿胀，敷料
16、有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状，警惕尿外渗导致胸膜炎的发生。术后护理l 5.双J管移位：术后放置双J管可充分引流肾盂尿液，使肾积水得以缓解，有利于吻合口愈合。但置管后患者易出现膀胱刺激征、腰痛等症状，护理上要耐心向患者解释出现不适的原因、留置双J管的意义及重要性，嘱患者多饮水，定时排尿，增加排尿次数，避免膀胱内压过高，可减轻不适感；同时不宜过早、过剧烈活动，防止双J管移位。术后护理l5.饮食指导饮食指导l 术后6 h可进流质饮食，避免甜食及胀气食物。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2 000ml，增加尿量，以促进碎石的排出，起到内冲洗的作用，减少感染的机会。术后3天多食新鲜且营养丰富的含粗纤
17、维的蔬菜及水果，保持大便通畅。大便困难时勿用力，宜用缓泻剂，以免引起血尿。三、出院指导三、出院指导l 嘱患者注意休息，2个月内避免重体力劳动，每3个月内门诊复查一次B超，检查有无结石复发；注意多饮水，以增加尿量，降低尿中溶质的浓度，减少晶体沉积，每日尿量保持在2000 ml以上，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染。根据结石成分调整饮食结构，草酸钙结石：告知患者忌食菠菜、茶、巧克力、各种干果、草莓等；尿酸结石：忌食动物内脏和酒类，限食肉、鱼类，少食花菜、蘑菇，以碱化尿液；磷酸镁铵和碳酸钙混合结石，可服适量食醋，以酸化尿液，同时预防尿路感染；磷酸钙结石：不宜食南l 瓜子、咖啡、浓茶等。出院后逐渐增加运动量，避免过度活动或剧烈活动，避免四肢、腰部同时伸展及突然下蹲动作，避免重体力活动，以防止双J管滑脱移位。如出现血尿、膀胱刺激症，可卧床休息，减少活动，症状可减轻或消失。如症状加重，及时返院就诊。留置双J管者，告知患者留管的常见不良反应及注意事项，通知患者12个月内拔管。
