1、第四节 腰神经后支卡压相关解剖 n腰神经后支神经干n在脊神经节外侧发出，向后下行n经上关节突与横突上缘之间的骨纤维孔，至横突间韧带内侧缘分为后内侧支和后外侧支。相关解剖n腰神经后支骨纤维管n腰神经后支神经干，在神经根管的出口处所通过的骨纤维管称脊神经后支出口骨纤维管。n位于椎间管外口的外下方，即椎间管外口后外方横突根部上缘。相关解剖nL1-4脊神经后支的骨纤维管n内下壁为下位椎骨横突根部的上缘与同一椎骨上关节突根部的外侧缘之间的骨面n外上璧为横突间韧带内缘与纤维膜围成n骨纤维管的断面可呈四种形状：n近椭圆形(纵径大于横径)n近圆形(纵径几等于横径)n三角形(一边为骨面，另两边为韧带)n近扁圆形
2、(纵径长，横径很短)n有时为横行的纤维束分隔成2-3个小管，分别容神经和血管通行。相关解剖n腰神经后支出口n骨纤维管外口的体表投影n上位点在L1椎平面后正中线外侧23mm，下位点在L5椎平面后正中线外侧32mm，两点的连线上n水平标志nL1-4后支骨纤维管外口约与同序数腰椎棘突平齐；L5骨纤维孔则略低于L5棘突平面。相关解剖n腰神经后内侧支n自后支分出后，行经横突间韧带与下位椎骨上关节突根部之间，走向后下内侧方n进入乳突与副突之间的骨纤维管n出管后斜向下内方，至椎弓板后面，再向下越过1-3个椎骨，分布于椎间关节柱内侧方的各结构。n包括如下各组织：棘突间肌、多裂肌、黄韧带、椎间关节囊、棘上韧带、
3、棘间韧带、骨膜。n主要司理感觉，部分司理运动。n第5腰神经后内侧支在骶骨翼的骨沟中分出，转向后内下方，经骨纤维管到达骶中嵴侧方，终止于多裂肌。相关解剖n乳副突骨纤维管n乳突与副突之间的骨沟n自外上向内下，四壁构成n前壁为乳突、副突间沟n后壁为韧带n上壁为乳突n下壁为副突n有时韧带骨化，形成骨管。n后内侧支在骨纤维管内呈扁圆形，直径约为0.8-1.3mm，而骨纤维管内径为2.1-3.9mmn骨纤维管长5-6mm，距正中线约20mm。n体表投影在同序数腰椎棘突下外方的两点连线上，即上位点在L1椎平面后正中线外侧约21mm；下位点在L5椎平面后正中线旁开约25mm。相关解剖n乳副突骨纤维管的解剖学特
4、点n孔道狭小、缺乏弹性、腰椎活动度大n骨质增生或乳副突韧带骨化，孔道变形、狭窄n腰神经后支出椎间管后所经过的骨纤维管位于下位椎体横突的上缘根部n腰神经后内侧支所经过的乳副突骨纤维管则位于下位椎体横突下缘的根部相关解剖n腰神经后外侧支n进入并支配竖脊肌者为肌支。nL1-3后外侧支走出神经根管外口骨纤维管后斜向下外方，在接近下位椎骨横突后面中份处进入竖脊肌，并支配该肌。然后部分神经纤维由相应部位穿出该肌nL4-5神经后外侧支出骨纤维管后斜向下外方，越下位椎骨横突后面的外侧份进入竖脊肌，并支配该肌。n腰神经后外侧支在肌内迂曲穿行，在肌内多处吻合相关解剖n腰神经后外侧支n穿出竖脊肌达皮下者为皮支n到达
5、臀部甚至下肢，组成臀上皮神经系统n后外侧支穿出竖脊肌后即为皮支，通常紧贴竖脊肌表面，在胸腰筋膜下，下行一段距离，一般在相应的下一棘间平面再穿出胸腰筋膜后层。相关解剖n后外侧支及其分支间的交通支腰后丛n相邻的腰神经后支及其分支之间的交通支相互连接很普遍n后外侧支之间的交通n后支与后外侧支之间的交通n后内外侧支之间的交通n后内侧支之间的交通等。n多节段重叠分布模式n有利于肌、关节等器官活动的相互协调，对维持脊柱的稳定性有重要意义n腰背痛主诉定位不明确的特点相关解剖n臀上皮神经系统n由T11-L4脊神经后支组成n行于骨纤维管、骨面、肌、筋膜、皮下等组织，并支配广大区域的骨关节、肌、筋膜及皮肤的运动和
6、感觉相关解剖n髂嵴骨纤维管nT11-4脊神经后外侧支在竖脊肌内外经过重新组合，于竖脊肌外侧缘穿出胸腰筋膜后层，经髂嵴骨纤维管抵达臀部皮下。n上壁为胸腰筋膜，下壁为髂嵴后缘相关解剖n臀上皮神经系统分为六点、四段n出孔点n腰神经后外侧支出横突间韧带骨纤维管处为出孔点，易卡压n横突点n后外侧支在横突上被纤维束固定处为横突点，易卡压n入肌点n离开横突后向下外方向入竖脊肌处，然后继续向下外方行走相关解剖n出肌点n穿出竖脊肌表面为出肌点n出筋膜点n在深筋膜下走行一段距离，穿出深筋膜至皮下，为出筋膜点。n入臀点n后外侧支出深筋膜后向外下走行，穿越髂嵴骨纤维管处为入臀点，易受卡压相关解剖n骨表段n后外侧支在横
7、突后面走行的一段，即从出孔点至入肌点前的一段骨面，易受压n肌内段n即从入肌点至出肌点之间的一段，不易受压n筋膜下段n由出肌点至出筋膜点一段n皮下段n穿越髂嵴后在臀部大腿后侧，甚至远达小腿部都有皮支存在，司理皮肤的感觉相关解剖n皮下段分布规律n由 T11-L1分出的外侧支，越髂嵴和髂嵴稍前方的上缘，进入臀部外侧份，臀中肌、阔筋膜张肌表面的浅筋膜的浅层。n由L2分出的外侧支，进入臀部中份，臀中肌与臀大肌下部表面的浅筋膜的中层。n由L3-4分出的外侧支，进入臀部内侧份，斜跨臀大肌，平行于该肌前缘与臀中肌之间的双层筋膜沟中下行，然后浅出n臀上皮神经在其行程中均有血管伴行相关解剖n臀上皮神经的分布规律n
8、由高位穿出者居臀部的外侧；由低位穿出者居臀部的内侧n以竖脊肌外侧缘附于髂嵴处为中心向内外侧各20mm的髂嵴范围内，是臀上皮神经越过髂脊之最集中处，95%的臀上皮神经经此下行相关解剖n腰神经后外侧支在臀部浅筋膜下继续向下走行n皮支分布于臀部及股骨粗隆等处的皮肤，有的可达到腘平面，甚至踝上，司理皮肤感觉相关解剖n臀上皮神经穿出深筋膜的部位，被筋膜固定，跨过髂嵴后，则行于浅筋膜中，愈向下位置越浅。n当躯干做旋转运动时，浅层结构活动度大，深层结构活动度小，可能是造成臀上皮神经损伤的原因之一相关解剖n在横突背面中、外侧份可以找到外侧支n在上关节突的外侧面或其内下方可找到内侧支n在椎间孔处可找到后支神经干
9、n有人以此定位法，采用腰神经后支切断术治疗顽固性腰背痛相关解剖n腰神经后支及其内外侧支，均通过骨纤维管，穿竖脊肌，出入胸腰筋膜，皮下组织等。n骨纤维管保护其内的血管神经。但孔道细小，周围结构竖韧，缺乏弹性，腰部活动度大，故易损伤n骨质增生压迫神经和血管相关解剖nL5脊神经后内侧支的分布特点n走行在内侧腰骶椎椎间关节的后下方n当L5-S1椎间盘变性后，L5下关节突下沉便可挤压L5后内侧支。n弯腰时脊神经内侧支的位置可略上升，再猛然伸腰时，内侧支神经来不及退缩即被本已下沉的下关节突卡压，可以引起急性腰痛n25的人具有解剖条件上的可能性。相关解剖n腰神经后支的作用n脊柱后侧的韧带、肌、椎间关节和关节
10、囊、胸腰筋膜、全部竖脊肌等的运动n臀至股骨大转子部皮肤感觉n把韧带本体感觉传导至中枢，反射性引起肌收缩，并与腹直肌保持平衡，保证脊柱的稳定病因病理n病因n慢性劳损n经常弓背、弯腰工作n背肌缺乏锻炼、驼背畸形或老年性驼背更甚n急性扭伤n急性外伤n没有思想准备和无准备活动的劳动或体育活动n工作活动姿势不当n推、拉、提、扛劳动方式不科学n工作中配合不协调n外伤后遗症n后凸畸形导致n腰椎间盘突出症等疾病强迫体位而导致的脊柱旋转移位病因病理n后内侧支病理n孔道细小n缺乏弹性n活动度大n韧带骨化病因病理n伴行血管表面的交感神经纤维受挤压引起血管痉挛，导致神经组织缺血n椎间关节、韧带或骨纤维管内径的改变，均
11、可能刺激该神经n乳副突骨纤维管内脂肪和疏松结缔组织产生无菌性炎症，充血、水肿、纤维粘连等，加重了对神经的卡压病因病理n脊神经后外侧支病理n脂肪疝或肌疝n腰外侧部或髂嵴上下部，可扪及指甲大小的痛性、较韧的软组织结节，此物多为脂肪疝或肌疝。n腰神经后外侧支在穿出肌及筋膜时，有肌或脂肪组织在其肌筋膜裂隙中疝出而致卡压。n 外伤手术瘢痕的压迫临床表现与诊断n病史n慢性者以家庭主妇和老年人多见n急性者以青壮年居多n可有外伤史、驼背、脊柱畸形n症状n疼痛n腰背痛最重，非常剧烈n可有臀痛、腿痛、大腿后部和踝上n休息痛 n夜间可疼醒n痛位不清，但指不出具体部位n强迫姿势n站立位时稍弓身的体位最常见，或者轻度过
12、伸位n卧位则只有仰卧位最能缓解疼痛n活动受限n慢性者活动轻度受限，也有活动很困难者n急性者活动极度受限临床表现与诊断n体征n压痛点n痛位一般无压痛，即使有也极轻微n明显的压痛点在没有疼痛的部位n压痛点多出现在疼痛部位的上方约2-3个椎体的横突部位临床表现与诊断n压痛点规律n疼痛在臀部，越靠近臀部外侧，其痛源点的位置越高，而越靠近中线的疼痛部位，则痛源点位置较低。n疼痛在腰骶中线的一侧，应向上三个椎体的横突上寻找压痛点。n疼痛部位在髂嵴中外侧部，应在病侧的L2以上的横突部位寻找压痛点。n疼痛部位在骶髂关节处则应在L5横突上去找n压痛点在该神经出口后的横突骨面上最为多见临床表现与诊断n放射痛n深压
13、压痛点，出现按腰脊神经后支分布规律的放射痛。如深压T11-12横突，其放射痛应至髂脊及其稍前方的臀上部；如深压L1-2横突，其放射痛应达到髂脊最高点的臀上部等。n痛性结节n在髂嵴上下的皮下部往往可以触及指甲大小的韧性结节n结节有移动性，界限分明n可被手指捏起者多为脂肪疝，不能被捏起者多系肌疝临床表现与诊断n神经阻滞试验性诊断n在相应的神经支的根部(即相应横突背面的内侧13部)给予阻滞，疼痛应缓解或消失n影像学诊断n腰椎正位X线片可观察有无旋转移位并除外骨科疾病临床表现与诊断n鉴别诊断 n易与腰椎间盘突出症混淆n腰椎间盘突出症有明确的神经定位体征n如两病合并存在，则优先处理症状最重的症状针刀治疗
14、 n体位n俯卧位，腹下垫以薄枕n体表标志n腰椎横突根部至后正中线的距离为19-35mmn横突点至后正中线的距离为20-36mmn前者平均值为27mm，后者为28mm针刀治疗n定点nT11-12横突点n定于距正中线20mm，平棘间的压痛点上。nL1-5横突点n定于距正中线25-30mm，平棘间水平线上的压痛点上n髂嵴缘上压痛点n髂嵴缘下压痛点n脂肪疝肌疝压痛点 nL5后支卡压点n腰骶髂交界处的凹陷处，是L5后支进入臀部皮下的必经之处，也是最易受卡压之处针刀治疗n针刀操作n胸椎横突点n刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，剌入皮肤到骨面n调整刀锋至横突根部的稍下方，纵行切开乳副突韧带2-3刀n将刀
15、锋调整至横突上缘根部，调转刀口线沿横突上缘切开横突间韧带，纵横疏通剥离n腰椎横突点n髂嵴缘上点n刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。刺入皮肤达骨面，纵行切开胸腰筋膜2-4刀，纵行疏通，横行剥离针刀治疗n髂嵴缘下点n刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，剌入皮肤达骨面，纵行疏通、横行剥离n脂肪疝肌疝点n刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直n一手固定韧性结节，针刀在其结节的中央刺入n纵行切开囊壁3-5刀，纵行疏通、横行剥离nL5后支卡压点n刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，刺入皮肤达骨面n调整刀锋至关节间隙处，切开关节间韧带2-4刀注意事项n两个重点n腰神经后内外侧支在横突骨面上的分布特点n腰神经后外侧支在臀部分布的规律n如已到达深度仍末触及骨面，应稍挺起刀锋向头端移动少许，一般可以找到横突骨面n对于针刀的剥离操作，无需反复剥离，只要刀下有松动感可以
