1、国家基本公共卫生服务项目国家基本公共卫生服务项目01鞍山市疾病预防控制机构指导基层开展基本公共卫生服务工作实施方案（2017年版）02国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家基本公共卫生服务规范国家基本公共卫生服务规范人群健康综合人群健康综合管理技术体系管理技术体系1.城乡居民健康档城乡居民健康档案管理服务规范案管理服务规范2.健康教育服务规范3.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范4.卫生监督协管服卫生监督协管服务规范务规范居民健康管理居民健康管理技术体系技术体系5.预防接种服务规范6.06岁儿童健康管理服务规范（含中医药）7.孕产妇健康管理服务规范8.老年人健康管理服务规范（含中医药）
2、患者健康管理患者健康管理技术体系技术体系9.高血压患者健康高血压患者健康管理服务规范管理服务规范10.2型糖尿病患者型糖尿病患者健康管理服务规范健康管理服务规范11.重性精神疾病患者健康管理服务规范12.肺结核患者健肺结核患者健康管理服务规范康管理服务规范基本项目实施主体基本项目实施主体机构职责机构职责CONTENTS0102031服务对象服务对象三个要点：服务内容服务内容筛查筛查高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。随访随访随访方式：预约门诊就诊、电话追踪、家庭访视随访次数：每年要提供至少4次面对面随访。随访随访在2周内主动随访转诊情况
3、。分类干预分类干预分类干预分类干预分类情况分类情况处理原则处理原则血压控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现血压控制不满意；出现药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降压药物；2周内随访。连续两次出现血压控制不满意；药物不良反应难以控制；出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访。每年要提供至少4次面对面的随访 健康体检健康体检 体温、脉搏、呼吸、血压；身高、
4、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能。考核指标考核指标高血压患者规范管理率（50%）=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100%管理人群血压控制率（40%）=年最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100%2服务对象服务对象 35岁及以上 常住居民 2型糖尿病患者服务内容服务内容筛查筛查 筛查筛查筛查筛查空腹血糖水平7.0mmol/L(126mg/dl)；口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，2小时血糖水平11.1mmol/L；糖尿病症状（多饮、多食、多尿，体重下降等）任意时间血糖水平11.1mmol/L(200
5、mg/dl)。随访评估随访评估测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况；若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。了解患者服药情况。分类干预分类干预分类情况分类情况处理原则处理原则血糖控制满意；无药物不良反应；无新发并发症或原有并发症无加重。预约下一次随访时间。对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者。结合其服药依从性，必要
6、时增加现用药物剂量；更换或增加不同类的降糖药物；2周内随访。连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制；以及出现新的并发症；原有并发症加重的患者。转诊到上级医院；2周内随访转诊情况。服务流程服务流程健康体检健康体检对确诊的2型糖尿病患者与随访相结合每年进行1次较全面的健康检查 体检内容：体温、脉搏、呼吸、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。没有辅助没有辅助检查要求检查要求考核指标考核指标3肺结核患者健康管理服务规范肺结核患者健康管理服务规范服务对象服务对象管理实施：乡镇卫生院、村卫生室 城市社区卫生服务中心、站专业卫生机构
7、发挥指导、培训作用服务内容服务内容筛查及推介转诊筛查及推介转诊 筛查及推介转诊筛查及推介转诊第一次入户随访第一次入户随访 肺结核患者第一次入户随访流程图肺结核患者第一次入户随访流程图随访管理随访管理随访管理随访管理督导服药和随访管理督导服药和随访管理010203肺结核患者督导服药与随访管理流程图肺结核患者督导服药与随访管理流程图CONTENTS0102考核指标考核指标规范管理：是指对需管理的患者进行了首次入户，并具有第一次入户随访记录，同时在患者治疗期间每月至少有1次随访和相应的随访记录4严重精神障碍患者管理服务规范严重精神障碍患者管理服务规范服务对象服务对象服务对象服务对象服务内容服务内容录
8、入信息系统录入信息系统（一周之内）（一周之内）患者信息管理患者信息管理随访评估随访评估随访方式：由基层医疗卫生机构承担，专业机构和精防机构负责指导 随访评估随访评估 随访评估随访评估分类干预分类干预分类干预分类干预 28规定时间未访到规定时间未访到 2 2周周内再次随访内再次随访 超过超过3 3个月未访到（期间随访个月未访到（期间随访不少于不少于3 3次次）患者患者死亡死亡迁居他处迁居他处 信息转至居住地信息转至居住地外出务工外出务工 了解情况了解情况 半年后信息转出半年后信息转出随访服务记录表随访服务记录表失访失访分类干预分类干预服务流程服务流程 工作指标工作指标规范管理率（70%）5预防接种服务规范预防接种服务规范服务对象服务对象服务内容服务内容预防接种管理预防接种管理预防接种管理预防接种管理 预防接种实施预防接种实施预防接种实施预防接种实施预防接种实施预防接种实施预防接种实施预防接种实施疑似预防接种异常反应处理疑似预防接种异常反应处理
