1、完整内容下载即用简约设计借鉴价值高分享人：XXX护士护理个案病史介绍病史介绍第一部分护理评估护理评估第二部分护理措施护理措施第三部分反思与不足反思与不足第四部分病史介绍病史介绍第一部分4前言前言脑桥腹外侧部，接近于延髓，损伤了外展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。水肿下移可能压迫后组颅神经及呼吸中枢。病变位于同侧面瘫、同侧外展神经麻痹对侧肢体偏瘫，感觉障碍吞咽困难，声音嘶哑脑桥腹外侧综合征（Millard-Gubler syndrome）脑桥脑桥病史介绍病史介绍床号：16床 姓名：陈xx 性别：女年龄：64岁入院时间：20XX-1-19 06:45由急诊收入我科主诉：突发意识障碍4小
2、时。1 1、脑干脑出血、脑干脑出血2 2、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶、双侧基底节区、放射冠区多发腔隙性梗塞灶3 3、脑萎缩、脑萎缩4 4、脑白质脱髓鞘样变、脑白质脱髓鞘样变患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍，呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。现病史急诊送往我院急诊送往我院查头颅查头颅CTCT提示提示CTCT5病史介绍病史介绍入院诊断：脑干出血入院诊断：脑干出血专科体查及一般情况：专科体查及一般情况：神志深昏迷GCS评分：3分；双侧瞳孔等大等圆直径约2mm，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级；肌张力正常
3、。急诊带入尿管。6病史介绍病史介绍既 往 史：高血压 过 敏 史：无广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照顾。吸烟、饮酒：无家 族 史：无遗传病史，无类似患者社会支持社会支持7护理评估护理评估第二部分护理评估护理评估 T THRHRR R Bp Bp36.2101次/分21次/分 176/104mmHg生命体征生命体征循环系统循环系统心律齐、各瓣膜未闻及病理性杂音神经功能神经功能GCS评分：3分；双瞳2mm，等大等圆，对光反射灵敏；肌力：左上肢I级，左下肢II级，右侧I级,肌张力正常呼吸功能呼吸功能双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿
4、性罗音及胸膜摩擦音9护理评估护理评估NRS2002评分为 3 分，BMI19.22,留置胃管营养营养状态状态无破损，压疮风险评分23分皮肤皮肤黏膜黏膜Autar深静脉血栓风险评分：15分DVTDVT风险风险评估评估留置尿管，入院前大便正常排泄排泄0分,重度依赖ADLADL评分评分昏迷精神精神状态状态10护理措施护理措施第三部分护理措施护理措施病人情况病人情况：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级，右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L处理：处理：予止血、脱水、补钾等对症治疗，予静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。1月19日7:1
5、0分病人情况病人情况：GCS为7分，瞳孔等大等圆，肌力：左侧II级，右侧I级。Bp：149-151/98-100mmHg,处理：处理：持续控制血压。予停留胃管1月19日15:10分病人情况：病人情况：GCS为10分，肌力：左侧III级，右上肢II级，右下肢I级。血压为132-142/92-98mmHg予暂停硝酸甘油。T:38.7。处理：处理：予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降温后复测体温为37.0。1月21日12:10分诊疗经过诊疗经过12护理措施护理措施1月24GCS为12分，瞳孔等大等圆，左上肢IV级，左下肢III级，右上肢III级,右下肢II级。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。1月2
6、8GCS为14分，左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。示意头部胀痛予氨酚羟考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍无法自排小便予重置尿管。1月29间诉头颈部胀痛，予红外线照射及外涂扶他林，床边吞咽功能训练及肢体训练1月30患者仍诉右颜面部及右颈部放电样疼痛，请疼痛科会诊诊疗经过诊疗经过13护理措施护理措施用药情况用药情况用药用药情况情况脱水药20%甘露醇降压药硝酸甘油止血药尖吻蝮蛇血凝酶营养神经申捷、依达拉奉、纳美芬抗感染甲磺酸左氧沙星护胃奥美拉唑14氯化钾缓释片硝苯地平片氟哌噻吨美利曲辛片氨酚羟考酮护理措施护理措施辅助检查辅助检查血液检查尿液检查CT及MRI四肢静脉血管彩超心电图胸片15护
7、理措施护理措施实验室指标（一）实验室指标（一）项目 日期白细胞*109/L血红蛋白g/L红细胞总数*109/L总蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范围4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-14520 xx-1-1914.8914.891264.2878.943.63.3.1 114520 xx-1-203.6143.020 xx-1-213.3.4 4143.220 xx-1-233.6141.920 xx-1-273.6139.320 xx-1-288.951123.79护理措施护理措施常规的护理与个性化护理常规的护理与个性化
8、护理常规常规护理护理个性化个性化护理护理营养的干预营养的干预 尿管的护理尿管的护理预防压疮的护理预防压疮的护理吞咽的干预吞咽的干预肢体功能锻炼指导肢体功能锻炼指导DVTDVT的预防的预防并发症的干预护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施入院时急需解决的问题潜在的问题长期目标 意识障碍 潜在并发症：脑疝 清理呼吸道无效 排尿型态改变尿潴留 误吸的风险 DVT风险 有皮肤完整性受损的危险 营养失调低于机体需要量 废用性肌萎缩危险 自理能力缺陷 躯体移动障 知识缺乏护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施1/19时间1.GCS评分3分，四肢肌力I级-II级；2.CT显示为脑
9、干出血，出血量为5ml依据依据护理问题护理问题潜在并发症：再出血，脑疝护理措施护理措施1.病情观察：Q1h观察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血压的变化，监测有无颅高压的表现：头痛，喷射性呕吐。2.遵医嘱予甘露醇脱水、止血等处理；3.控制血压：硝酸甘油、硝苯地平降压,患者血压稳定在132-142/92-98mmHg。4.避免诱发脑疝：保持大便通畅，卧床休息，保持病人舒适,环境安静。5.摇高床头15-30促进颈静脉回流 患者患者GCSGCS评分由评分由3 3分分-7-7分分-10-10分分-12-12分分-14-14分分 29/1MRI29/1MRI显示脑干水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；显示脑干
10、水肿较前吸收，但仍肿胀；无再出血；结局评价护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施1/20时间1.患者入院时呕吐2次；2.患者咳嗽、有痰不能自行咳出，流口水3.白细胞14.89*109/L、中性粒细胞计数为73.6*109/L；依据依据护理问题护理问题有误吸的危险护理措施护理措施1.体位：入院后呕吐予头偏向一侧，生命体征稳定后予摇高床头15-30；2.床边备吸痰用物，按需吸痰；3.遵医嘱Q8h雾化吸入，抗炎；4.予持续胃管内泵入营养液；5.口腔护理：使用刷牙法进行口腔护理，保持患者口腔清洁；6.监测患者的体温、血象及胸片结果。患者痰液逐渐减少，现不需吸痰；患者痰液逐渐减少，现不需吸
11、痰；20/120/1体温为体温为38.738.7，予对症处理后无发热；，予对症处理后无发热；28/128/1白细胞计数白细胞计数8.958.95*109/L109/L、中性粒细胞计数为、中性粒细胞计数为70.7 70.7*109/L109/L结局评价护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施1/21时间患者昏迷，小便失禁依据依据护理问题护理问题排尿障碍护理措施护理措施1.停留尿管常规护理，定时夹闭尿管锻炼膀胱功能，争取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出现膀胱胀，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用葱白泥外敷肚脐+红外线灯照射40min，3小时内患者仍
12、未排尿，予留置尿管。患者尿常规正常；患者尿常规正常；仍未拔出尿管。仍未拔出尿管。结局评价护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施1/21时间患者卧床，甘露醇脱水、禁食，血钾低依据依据护理问题护理问题有便秘的风险护理措施护理措施1.遵医嘱予补钾；2.次日开禁后予从胃管注入橙汁，患者制定注水计划表，每次注入温开水200 250 ml，分5 6 次注水，每天注水10001500 ml.3.指导患者进行腹部顺时针环形按摩，每日2-3次，以促进肠蠕动。指导家属为患者行被动活动肢体，循序渐进，以不引起患者疲劳为准。4.至21日3天内未排便，予开塞露注肛5.与主管医生沟通，加用乳果糖、多潘立酮片
13、。1 1月月2121日后每日后每1-21-2日排成型大便日排成型大便1 1次次结局评价护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施1/21时间1.左上肢I级，左下肢II级，右侧I级2.Barthel指数评分由0依据依据护理问题护理问题躯体移动障碍+废用性肌萎缩护理措施护理措施1.入院第一天给予良肢位摆放，防止下肢屈曲挛缩和足下垂2.入院第二天生命体征平稳后与肢体被动为主，主动功能锻炼为辅，手指操及足趾训练3.第三天辅以抗阻力运动及被动/主动上肢运动3-4次/天、被动/主动下肢运动3-4次/天、10次/次。4.鼓励支持：请康复科会诊行床边肢体功能锻炼+坐位训练鼓励患者左手做力所能及的日常
14、生活活动：洗脸、梳头等。结局评价 左侧肢体肌力左侧肢体肌力IVIV级，右上肢级，右上肢II II级，右下肢级，右下肢IIIIII级。级。BarthelBarthel指数评分由指数评分由0 0分分2020分，可坐，勉强洗脸。分，可坐，勉强洗脸。护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施1/21时间患者左面瘫，患者左侧面瘫、流涎、吞咽启动延迟、音质嘶哑、洼田饮水V依据依据护理问题护理问题吞咽障碍：与疾病有关护理措施护理措施1.颜面部按摩2.口腔操、鼓腮3.指导家属购买凝固粉：每日用凝固粉训练患者的吞咽功能床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动、唇舌练习、咽部电刺激）患者能配合吞咽
15、患者能配合吞咽结局评价护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施1/21时间1.患者表现出心情低落2.面部表情少露微笑3.拒绝打针4.想拔除胃管经口进食依据依据护理问题护理问题焦虑护理措施护理措施1.主动与患者沟通，鼓励其内心的想法，对疾病预后以及身体缺陷的看法2.向患者和家属讲解康复程度3.与患者配偶、女儿沟通，让其安抚患者，录制孙子的视频与其分享4.药物：使用黛力新并注意其不良反应，1月30日与主管医生沟通，加用奥氮平。患者积极配合治疗，患者积极配合治疗，间中情绪不佳间中情绪不佳结局评价护理措施护理措施护理问题与护理措施护理问题与护理措施时间时间护理问题护理问题解决程度解决程度1
16、 1月月1 19 9至至3030日日意识障碍患者GCS评分由3分改善为14分有误吸的风险患者未发生误吸，但未拔除胃管排便型态改变-便秘已解决排尿异常-与泌尿系感染有仍留置尿管有营养失调的风险血红蛋白及白蛋白正常，但仍有风险自理能力缺陷、移动障碍ADL评分由0分-25分，患者的左上肢I级，左下肢II级，右侧I级改善为左侧肢体肌力IV级，右侧肢体肌力II级。有皮肤完整性受损患者未发生压疮焦虑患者基本配合治疗，间中情绪不好疼痛疼痛为6分反思与不足反思与不足第四部分反思与不足反思与不足拔尿管困难的干预不到位拔尿管困难的干预不到位1 1对患者的疼痛管理不及时对患者的疼痛管理不及时2 2对患者身体健康以外的情绪对患者身体健康以外的情绪管理不到位。管理不到位。3 3分享人：XXX谢 谢 观 看
