1、胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶胃肠道粘膜胃肠道粘膜溃疡溃疡被被消化消化某种某种情况下情况下分 类二、消化性溃疡的病因二、消化性溃疡的病因oHp感染o胃酸和胃蛋白酶o非甾体抗炎药（NSAID等）o遗传因素o胃十二指肠运动异常o应激和心理因素o其他危险因素：1、吸烟 2、饮食 3、病毒感染胃粘膜完整的维护胃粘膜完整的维护侵侵 袭袭 因因 素素防御修复因素防御修复因素 重要因素：胃酸、胃蛋白酶、重要因素：胃酸、胃蛋白酶、HpHp感染、感染、胃粘膜屏障降低胃粘膜屏障降低 有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等有关因素：药物、精神神经、遗传、环境等幽门螺杆菌感染(helicobacter pylori,Hp
2、)病因病因-病机病机在各种胃病中的检出率在各种胃病中的检出率致致 病病 机机 理理Hp感染与消化性溃疡的关系感染与消化性溃疡的关系o消化性溃疡患者中Hp感染率高o根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率oHp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡Hp感染胃酸及胃蛋白酶NSAID神经精神因素其他因素防御因子防御因子 o粘液和粘膜屏障粘液和粘膜屏障o粘膜的血循环粘膜的血循环 o粘液与碳酸氢盐粘液与碳酸氢盐 o前列腺素前列腺素 o上皮生长因子上皮生长因子o多巴胺多巴胺从新的角度认识消化性溃疡四、消化性溃疡的病理四、消化性溃疡的病理五、临床表现五、临床表现o慢性经过，反复发作慢性经过，反复发作
3、o呈周期性，有季节性呈周期性，有季节性 o节律性疼痛节律性疼痛 三大特点三大特点上腹部疼痛 诱因 特点：GU饱餐痛DU饥饿痛、夜间痛 疼痛性质 疼痛部位临床表现之临床表现o一、典型表现o1 上腹痛 可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛，具慢性、周期性、节律性特点。胃溃疡胃溃疡（GU）：o 进食进食 疼痛疼痛 缓解缓解 剑突下正中或偏左局部压剑突下正中或偏左局部压痛痛十二指肠溃疡十二指肠溃疡（DU）：o 疼痛疼痛 进食进食 缓解缓解 上腹正中或偏右局部压痛上腹正中或偏右局部压痛o2 嗳气、反酸、恶心、呕吐、大便异常、食纳差、上腹胀满不适 恶心呕吐 上腹痛临床表现v特殊类型溃疡的临床表现特殊类型溃疡的临床
4、表现1 巨大溃疡（直径大于22.5cm):疼痛剧而顽固、无节律性和周期性；易发生大出血或穿孔；内科治疗效果差。2 球后溃疡 疼痛较剧，夜间痛明显，常向背部放射，内科治疗效果不理想。3 幽门管溃疡 进餐后疼痛明显；易有餐后出现呕吐；反酸较明显；内科治疗效果不理想。老年性老年性及及无症状性无症状性无症状性无症状性溃疡溃疡：十二指肠球部（A2）：患者2天前突发呕血、黑便，无腹痛，胃镜见十二指肠球部下壁一0.3cm0.5cm大小溃疡，疡面覆黄白厚苔，周边稍充血水肿 特殊的消化性溃疡特殊的消化性溃疡 复合性溃疡复合性溃疡（A1）：上图患者同时见球部一直径约0.6cm大小溃疡，覆黄白厚苔，疡周充血水肿 十
5、二指肠球部十二指肠球部巨大溃疡巨大溃疡（A1期）：球腔变形，下壁见一1.5cm2.5cm大小巨大溃疡，疡面覆厚白苔，周边粘膜明显充血水肿 儿童期消化性溃疡儿童期消化性溃疡（A1）：患者男，11岁，球腔变形，前壁见一直径约1.0cm大小圆形溃疡，覆厚白苔，疡周粘膜充血肿胀 老年性消化性溃疡老年性消化性溃疡（A1）：患者男，74岁，胃体上部后壁见一巨大深凹溃疡约2.5cm3.0cm大小，附黄黑厚苔，边界清，病检符合慢性溃疡，未见癌细胞 oHP检测检测o胃液分析o粪隐血试验oX线钡餐检查o胃镜检查o粘膜活检o内镜超声检查（EUS）六、实验室和辅助检查六、实验室和辅助检查人空腹时的胃液是一种无色的酸性
6、液体，pH值为0.91.5。每日生成胃液量约1.5升，其成分包括水分、盐酸、胃蛋白酶原、胃脂肪酶、内因子、粘液及电解质等 BAO、MAO、BAO/MAO胃液胃液胃溃疡的线表现线表现线表现图8.3.2 胃溃疡线形龛影胃溃疡线形龛影：胃大弯侧近幽门处龛影呈线状 图8.3.8 胃溃疡龛影口部胃溃疡龛影口部：龛影呈类圆形，口部光滑平整，边缘规则锐利 十二指肠溃疡环圈形龛影十二指肠溃疡环圈形龛影：十二指肠前壁龛影呈环圈形 胃溃疡癌变龛影底部胃溃疡癌变龛影底部：密度不均匀 胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检活动期（A1、A2）愈合期（H1、H2）瘢痕期（S1、S2）溃疡分期：溃疡分期：胃窦溃疡胃窦溃疡（
7、A1）:胃窦小弯侧见一直径约0.4cm大小溃疡，疡面覆厚白苔，周边粘膜充血水肿，病检示慢性胃溃疡 胃窦溃疡胃窦溃疡（A2）:胃窦小弯侧见一约0.4cm0.6cm大小椭圆形溃疡，附厚白苔，周边粘膜稍充血水肿，病检示慢性溃疡 胃窦溃疡胃窦溃疡（H1）：胃窦前壁见一约0.5cm0.7cm大小椭圆形溃疡，附薄白苔，周边粘膜皱襞集中，病检示慢性溃疡 胃窦溃疡胃窦溃疡（H2）：胃窦前壁见一直径约0.3cm大小圆形溃疡，附少许薄白苔，病检示粘膜慢性炎症，溃疡形成 胃窦溃疡胃窦溃疡（S1）：胃窦后壁见一约0.2cm0.3cm大小椭圆形红色瘢痕，表面无苔 胃窦溃疡胃窦溃疡(S2)：胃窦小弯侧前壁见一0.2cm0
8、.4cm大小白色疤痕，表面无苔，周边粘膜皱襞集中 七、诊断与鉴别诊断七、诊断与鉴别诊断o初步诊断：三大临床特点 Hp检查 胃液分析o确诊：X线钡餐 胃镜 活组织检查消化性溃疡的鉴别诊断消化性溃疡的鉴别诊断o功能性消化不良(FD)o慢性胆囊炎、胆石症o胃癌o胃泌素瘤（促胃液素瘤）o钩虫病o慢性胃十二指肠炎功能性消化不良功能性消化不良症状和体征可同消化性溃疡。症状和体征可同消化性溃疡。多见于年轻妇女。多见于年轻妇女。通常无消化道出血。通常无消化道出血。胃镜、钡餐检查可明确诊断。胃镜、钡餐检查可明确诊断。慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症疼痛与进食油腻有关，多位于右上腹、疼痛与进食油腻有关，多位于
9、右上腹、可向背部放射。可向背部放射。进食或服用胃药后不能缓解。进食或服用胃药后不能缓解。可伴有发热、黄疸。可伴有发热、黄疸。非急性发作期一般不出现上消化道出非急性发作期一般不出现上消化道出血。血。B B超或内镜下逆行胆道造影检查可明超或内镜下逆行胆道造影检查可明确诊断。确诊断。胃癌胃癌可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无周可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无周期性和节律性。期性和节律性。可有上消化道出血，但常出现于中晚期，同可有上消化道出血，但常出现于中晚期，同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全身症时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全身症状。状。钡餐、胃镜检查及活检能确诊。钡餐、胃镜检查及活检能
10、确诊。促胃液素瘤促胃液素瘤（ZollingerZollinger-Ellison-Ellison综合征）综合征）溃疡发生于不典型部位，具难治性特点。溃疡发生于不典型部位，具难治性特点。有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素200pg/ml200pg/ml（常常500pg/ml500pg/ml）。）。慢性胆囊炎、胆石症 消化性溃疡 腹痛 右上腹，与饱餐或脂餐有关 剑突下，与饮食有关黄疸 可出现 一般无放射痛 右肩背 左肩背体征 胆囊点压痛 剑突下压痛B超 可见胆囊炎或结石 胆囊无异常胃镜 可见胆汁反流，无溃疡病灶 有溃疡病灶消化性溃疡的鉴别诊断消化性溃疡的鉴别诊断八、消
11、化性溃疡的并发症八、消化性溃疡的并发症 十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡出血出血：见新鲜血液从幽门口涌出 o大出血o急性穿孔o幽门梗阻o癌变溃疡溃疡穿孔穿孔：钡餐检查见胃体大弯处一长袋状影。手术见胃后壁溃疡穿孔，胃内容物外溢形成假性憩室，胃体后壁近大弯侧形成一3cm9cm大小包块。术后病理报告为胃溃疡穿孔，并局限性化脓性腹膜炎 十二指肠球部溃疡并幽门梗阻，胃底粘液湖大量食物残渣十二指肠球部溃疡并十二指肠球部溃疡并幽门梗阻幽门梗阻：幽门明显肿胀、变形、狭窄，下壁见一不规则溃疡面，覆厚白苔，周边明显充血水肿 胃角溃疡胃角溃疡癌变癌变：患者反复上腹痛8年，近1月加重，胃角见一0.8cm1.8cm大小
12、深凹溃疡，疡底凹凸不平，覆大量污秽苔，疡周明显肿胀呈环堤状，组织硬，病检示低分化腺癌 九、消化性溃疡的治疗九、消化性溃疡的治疗o一般治疗o药物治疗 o中医治疗 o外科治疗 o并发症的治疗 1、一般治疗、一般治疗o休息o饮食o心理疗法2、药物治疗药物治疗 碱性药物碱性药物o可吸收类：碳酸氢钠、碳酸钙等o不吸收类：氢氧化铝、氢氧化镁、氧化 镁、三矽酸镁、次碳酸铋等o复合制剂：铝碳酸镁等饮食o非选择性M受体拮抗剂：颠茄、阿托品、山莨菪碱、丙胺太林等。o选择性M1受体拮抗剂：哌仑西平 抗胆碱能药物抗胆碱能药物H H2 2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H H2 2RARA）图10.3.3 西咪替丁西咪替丁（甲
13、氰眯胍）图10.3.4 雷尼替丁雷尼替丁（呋喃硝胺）图10.3.5 法莫替丁法莫替丁 图10.3.6 尼扎替丁尼扎替丁图10.3.7 罗沙替丁罗沙替丁图10.3.13 质子泵抑制剂作用机制质子泵抑制剂作用机制 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）又称 洛赛克洛赛克图10.3.10 潘托拉唑潘托拉唑图10.3.11 拉贝拉唑拉贝拉唑粘膜保护剂粘膜保护剂o硫糖铝o胶体次枸橼酸铋（CBS）又称枸橼酸铋钾（TDB）o前列腺素E2 2（PGE2 2）抗抗Hp治疗治疗 o1、含铋剂三联疗法含铋剂三联2周疗法，1990年悉尼召开的第9届世界消化会议提出。用法：枸橼酸铋钾 480mg/d 甲硝唑 1.2g/d
14、 阿莫西林 2g/d o2、含质子泵抑制剂（PPI）三联疗法含PPI三联2周疗法，1994年洛杉矶召开的第10届世界消化会议推荐方案。用法：分2次口服奥美拉唑 40mg/d甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林 2g/d兰索拉唑 60mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林2g/d潘托拉唑 40mg/d 甲硝唑 1.2g/d 阿莫西林2g/do3、含雷尼替丁胶体铋（RBC）三联疗法RBC 800mg/d 克拉霉素 500mg/d 阿莫西林 2g/d(或甲硝唑 1.2g/d)o4、四联疗法四联1周疗法，含铋三联疗法加上一种PPI组成，剂量同前 3、外科治疗、外科治疗 o外科治疗的适应证外科治疗的适应证
15、1、消化性溃疡穿孔。2、消化性溃疡并大出血，经内科治疗无效，或短期内多次大出血。3、消化性溃疡并幽门梗阻，内科治疗无效。4、经严格内科治疗无效的难治性溃疡。5、溃疡癌变。4、并发症的治疗、并发症的治疗 o大出血 o溃疡穿孔 o幽门梗阻 o溃疡癌变 并发症及处理o一、大出血一、大出血 为上消化道最常见病因为上消化道最常见病因 主要表现为呕血和便血主要表现为呕血和便血 处理措施：处理措施：1 镇静与绝对卧床休息，无明显呕血可不禁食镇静与绝对卧床休息，无明显呕血可不禁食 2 积极止血积极止血 止血药物；去甲肾上腺素止血药物；去甲肾上腺素8mg加冷盐加冷盐水水100200ml口服或胃管灌入；西米替丁口
16、服或胃管灌入；西米替丁1.2g加加GS或或NS中静点；新凝灵中静点；新凝灵0.4g加加GS250ml静点；内静点；内镜下高频电凝或激光止血镜下高频电凝或激光止血 3 注意补充血容量注意补充血容量 4 外科手术治疗外科手术治疗v二、幽门梗阻二、幽门梗阻 功能性：内科治疗有效功能性：内科治疗有效 器质性：内科治疗无效器质性：内科治疗无效 主要表现：食后上腹饱胀明显；呕吐较剧，为主要表现：食后上腹饱胀明显；呕吐较剧，为隔餐食物或酸酵的隔夜宿食；易发生水电酸碱隔餐食物或酸酵的隔夜宿食；易发生水电酸碱平衡紊乱。平衡紊乱。治疗措施：治疗措施：1）纠正水电酸碱平衡紊乱，防止）纠正水电酸碱平衡紊乱，防止脱水性
17、休克脱水性休克 2）暂禁食）暂禁食 3）胃肠减压）胃肠减压 4）禁）禁用抗胆碱能药物用抗胆碱能药物 5）手术治疗）手术治疗并发症及处理v三、穿孔三、穿孔 常以急性穿孔多见常以急性穿孔多见 表现特点：表现特点：1）常在饱食或粗糙食物后发生）常在饱食或粗糙食物后发生 2）突）突发性急性弥漫性腹膜炎三联症出现发性急性弥漫性腹膜炎三联症出现 3）气腹征：肺肝）气腹征：肺肝界消失；界消失；X线隔下游离气体线隔下游离气体 4）严重时可发生休克）严重时可发生休克v 四、癌变四、癌变 常见于胃溃疡，应警惕的表现常见于胃溃疡，应警惕的表现：1）45岁以上，胃溃疡病程长，经内科治疗症状不岁以上，胃溃疡病程长，经内
18、科治疗症状不见好转或反复不愈者见好转或反复不愈者 2）无并发症，疼痛节律性消失原来有效的药物现无）无并发症，疼痛节律性消失原来有效的药物现无效者效者 3）体重明显减轻者）体重明显减轻者 4）0B持续阳性者持续阳性者 有以上表现立即行内镜有以上表现立即行内镜+活组织检查活组织检查 上述两个并发症一经确诊断，立即行手术治疗上述两个并发症一经确诊断，立即行手术治疗并发症及处理病病 例讨例讨 论论 病例讨论病例讨论 一般情况：一般情况：，男性，男性，5555岁，江苏省南京市岁，江苏省南京市人，已婚，干部。因人，已婚，干部。因“间歇性上腹隐痛间歇性上腹隐痛1 1月，月，黑便黑便1 1天天”，于，于200
19、12001年年3 3月月3131日步行入院。日步行入院。病例摘要病例摘要 现病史：现病史：患者于患者于20012001年年2 2月底因劳累出现上腹隐痛不适，月底因劳累出现上腹隐痛不适，为钝痛，未向腰背部及肩背部放射，后反复发作，为钝痛，未向腰背部及肩背部放射，后反复发作，劳累时加重，休息时略减轻。疼痛多发生于午餐劳累时加重，休息时略减轻。疼痛多发生于午餐后，晚餐前可缓解，无夜间痛。无反酸、嗳气、后，晚餐前可缓解，无夜间痛。无反酸、嗳气、恶心、呕吐。未予治疗。恶心、呕吐。未予治疗。20012001年年3 3月月3131日日7:007:00解黑解黑便一次，成形，量约便一次，成形，量约300g300
20、g。伴头晕、心悸、乏力，伴头晕、心悸、乏力，未晕厥，无呕血。发病以来食欲稍差。未晕厥，无呕血。发病以来食欲稍差。病例讨论病例讨论病例摘要病例摘要 既往史：既往史：既往健康，曾行既往健康，曾行“阑尾切除术阑尾切除术”、“内痔切除术内痔切除术”，术后恢复良好。否认，术后恢复良好。否认“肝炎、结核、伤寒肝炎、结核、伤寒”等传染病史。无血等传染病史。无血吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传吸虫疫水接触史。否认家族性遗传病、传染病史染病史。病例讨论病例讨论病例摘要病例摘要 体检：体检：T 36.5T 36.5，P 85P 85次次/分，分，BP 97.5/60mmHgBP 97.5/60mmHg，R R
21、 2020次次/分，发育正常，营养中等，皮肤粘膜及睑结分，发育正常，营养中等，皮肤粘膜及睑结膜色泽苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结膜色泽苍白，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率胸膜摩擦音。心率8585次次/分，律齐，心音有力，各分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平软，右下腹见一右下腹见一4.0cm4.0cm长疤痕，愈合良好。剑突下轻压长疤痕，愈合良好。剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及痛，无反跳痛，肝脾肋下未触
22、及,Murphys,Murphys征阴性。征阴性。肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理肝区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。生理反射存在，病理反射未引出。反射存在，病理反射未引出。病例讨论病例讨论病例摘要病例摘要 诊断：诊断：1 1 消化性溃疡（胃溃疡）伴出血消化性溃疡（胃溃疡）伴出血 2 2 阑尾切除术后阑尾切除术后 3 3 内痔切除术后内痔切除术后 病例讨论病例讨论诊断诊断 诊断依据：诊断依据：1 1 患者中年男性。患者中年男性。2 2 反复发作上腹痛，有一定节律性反复发作上腹痛，有一定节律性 （餐后疼痛明显，空腹缓解）。（餐后疼痛明显，空腹缓解）。3 3 出现黑便。出现黑便。4
23、 4 贫血貌，剑突下有轻压痛。贫血貌，剑突下有轻压痛。病例讨论病例讨论诊断依据诊断依据 鉴别诊断鉴别诊断 1 1 功能性消化不良：功能性消化不良：症状和体征可同消化性溃疡。症状和体征可同消化性溃疡。多见于年轻妇女。多见于年轻妇女。通常无消化道出血。通常无消化道出血。胃镜、钡餐检查可明确诊断。胃镜、钡餐检查可明确诊断。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断2 2 慢性胆囊炎和胆石症：慢性胆囊炎和胆石症：疼痛与进食油腻有关，多位于右上疼痛与进食油腻有关，多位于右上 腹、可向背部放射。腹、可向背部放射。进食或服用胃药后不能缓解。进食或服用胃药后不能缓解。可伴有发热、黄疸。可伴有发热、黄疸。非急性发作期一般
24、不出现上消化道出非急性发作期一般不出现上消化道出 血。血。B B超或内镜下逆行胆道造影检查可明确超或内镜下逆行胆道造影检查可明确 诊断。诊断。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断 3 3 胃癌：胃癌：可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无可有上腹痛，但病情常呈进行性加重，无 周期性和节律性。周期性和节律性。可有上消化道出血，但常出现于中晚期，可有上消化道出血，但常出现于中晚期，同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全同时可伴有贫血、消瘦、纳差、乏力等全 身症状身症状 钡餐、胃镜检查及活检能确诊。钡餐、胃镜检查及活检能确诊。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断4 4促胃液素瘤（促胃液素瘤（ZollingerZ
25、ollinger-Ellison-Ellison综合征）：综合征）：5 5 溃疡发生于不典型部位，具难治性特溃疡发生于不典型部位，具难治性特6 6点。点。7 7 有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素8 8200pg/ml200pg/ml（常常500pg/ml500pg/ml）。）。病例讨论病例讨论鉴别诊断鉴别诊断 进一步检查项目：进一步检查项目：1 1 血常规、血生化、尿常规、血常规、血生化、尿常规、粪常规潜血试验。粪常规潜血试验。2 2 胃镜检查及粘膜活检。胃镜检查及粘膜活检。3 3 钡餐检查。钡餐检查。4 4 腹部腹部B B超检查。超检查。病例讨论病例讨论进一步检查项目进一步检查项目 治疗原则：治疗原则：1 1 抑制胃酸。抑制胃酸。2 2 保护胃十二指肠粘膜。保护胃十二指肠粘膜。3 3 根治幽门螺杆菌。根治幽门螺杆菌。病例讨论病例讨论治疗原则治疗原则思考题思考题1 1、消化性溃疡的致病因素有哪些？、消化性溃疡的致病因素有哪些？2 2、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？、消化性溃疡的诊断与鉴别诊断？3 3、消化性溃疡手术适应证有哪些？、消化性溃疡手术适应证有哪些？奥美拉唑、兰索拉唑潘托拉唑、雷贝拉唑 PPI或/和铋剂加两联抗生素克拉霉素阿莫西林替 硝 唑甲硝唑或四 环 素痢 特 灵返回返回电子胃镜电子胃镜胃镜下取活检胃镜下取活检返回返回谢谢 谢谢!
