1、皮肤黏膜淋巴结综合征 Mucocutaneous lymphnode syndrome MCLS,川崎病Kawasaki Disease KD,儿科 唐普润,以全身血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性自限性疾病，成为我国儿童后天获得性心脏病的主要病因之一 冠状动脉血管炎引起的冠脉瘤和冠脉狭窄最为严重，可导致缺血性心脏病、心肌梗死和猝死 1967年川崎富作报道 我国在1976年首次报告,概述,发病率 约为49.4/10万 年龄 87.4% 5岁，90%8岁，平均年龄为2.3岁，高峰期 为12岁 6个月以下发病对冠脉损伤更大 6个月观察不到淋巴结炎, 超声心动图发现冠脉病变 的比例高 1岁冠脉病
2、变发生率高于 12岁 发生冠脉病变延迟组28%，早期组18.5% 性别 男女之比约1.83 :1 种族 亚裔人 遗传 1 2% 患者为双胞胎，其中50间隔 7 天之内发病 季节 全年均可发病，冬春居多，呈一定的区域暴发流行 死亡率 0.1%,KD流 行 病 学,不清楚,1. 感染：细菌、病毒、支原体,2. 遗传背景:家族发病、双胎发病,目前推测是在感染和自身遗传易患因素相互作用的结果，尤其是亚洲人群,KD病 因,本病的发病机理尚不清楚：,KD发病机理,感染,易感人群 （遗传学背景）,异常免疫反应,全身性血管炎， 冠状动脉损害,微生物超抗原(包括葡萄球菌肠毒素, 链球菌红斑毒 素，中毒性休克综合
3、征毒素-1等)激活具有遗传易感性患儿的T细胞，引发异常免疫反应，导致免疫性损伤,发病机制,APCs,T cells,T cells,MHC TCR,B7 CD28,CD40 CD40L,Ag,超抗原学说,TCR V2 chain,Ag mimic MHC,Superantigen,Ag:抗原， Super-antigen:超抗原， MHC:主要组织相容性抗原 TCR:T细胞受体 TCR V chain:T细胞受体可变区链,发病机制,超抗原 T 淋巴细胞（凋亡） IL-1，IL-6，TNF-（ P53） B 淋巴细胞多克隆活化（凋亡） 自身抗体 血管内皮细胞 炎症因子 粘附分子(ICAM-1,E
4、LAM-1,MHC II) 血管壁损害,发病机制,KD病理,全身性血管炎，好发于冠状动脉 I期 l9天，小动脉周围炎症,II期 12 25天 冠状动脉主要分支全层血管炎，血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外膜炎性细胞浸润 弹力纤维和肌层断裂，可形成血栓和动脉瘤,KD病理,III期 约28 31天 动脉炎症渐消退 血栓和肉芽形成 纤维组织增生，内膜明显增厚，导致冠状动脉部分或完全阻塞,KD病理,IV期 数月数年 病变逐渐愈合，心肌疤痕形成，阻塞的动脉可能再通,KD病理,KD临床表现主要表现,发热 3940 ，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续714天或更长 双眼球结膜充血 无脓性分泌物，热退消散，
5、起病34天出现 唇及口腔表现 唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血 手足症状 初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落 皮肤表现 多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮 淋巴结肿大 病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散,结合膜炎,草莓舌,16,KD临床表现主要表现,发热 3940 ，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续714天或更长 双眼球结膜充血 无脓性分泌物，热退消散，起病34天出现 唇及口腔表现 唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血 手足症状 初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现
6、指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落 皮肤表现 多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发红、脱皮 淋巴结肿大 病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散,18,KD临床表现主要表现,发热 3940 ，稽留或驰张热型，抗生素治疗无效，持续714天或更长 双眼球结膜充血 无脓性分泌物，热退消散，起病34天出现 唇及口腔表现 唇红皲裂、出血、草莓舌、口腔黏膜弥漫充血 手足症状 初期手足硬性水肿和掌跖红斑，恢复期出现指（趾）端甲下和皮肤交界处出现膜状脱皮，指（趾）甲有横沟，重症指（趾）甲可脱落 皮肤表现 多性形红斑和猩红热样皮疹，第一周出现。肛周皮肤发
7、红、脱皮 淋巴结肿大 病初出现急性非化脓性颈淋巴结炎，热退后消散,皮肤多形红斑,卡介苗接种处红斑,KD临床表现次要表现,心脏表现 病程16周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常 病程24周或恢复期可出现冠状动脉损害 发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现，少数可有心肌梗塞的症状 心肌梗塞和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死,31,正常心脏超声:显示左冠状动脉和主动脉,32,右侧冠状动脉扩张,左侧冠状动脉扩张,33,动态超声心动图 箭头所指显示冠状动脉瘤,34,心肌灌注扫描显示右冠状动脉中段梭形冠状动脉瘤，未见附壁血栓,35,36,KD发生冠状动脉病变的危险因素,男 年龄14天或出现双峰热 心
8、脏扩大，有心律失常 实验室检查： WBC30109/L，血红蛋白1000 109/L C-反应蛋白明显升高 血沉100 mm/h 复发的病例,KD临床表现次要表现,其他表现：间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（呕吐、腹痛、腹泻，麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等)、关节痛和关节炎,辅助检查,血液检查 白细胞 ，以中性粒细胞为主，伴核左移 轻度贫血 血小板早期正常，第23周 血沉、C反应蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆粘度 血清转氨酶,免疫学检查 IgG、IgM、IgA、IgE、循环免疫复合物 TH2细胞因子如IL6明显 总补体和C3正常或,辅助检查,心电图 早期示非特异性STT变化 心包炎时可有广泛ST
9、段抬高和低电压 心肌梗死ST段明显抬高、T波倒置及异常Q波,辅助检查,胸部平片 肺部纹理增多、模糊或有片状阴影，心影可扩大,辅助检查,超声心动图 急性期可见心包积液，左室内径增大，二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣返流 冠状动脉异常，如冠状动脉扩张(直径3mm，4mm为轻度；47mm为中度：冠状动脉瘤8mm)、冠状动脉狭窄,辅助检查,冠状动脉造影：适用超声波有多发性冠状动脉瘤或心电图有缺血表现者,辅助检查,多层螺旋CT 在检查冠状动脉狭窄、血栓、钙化方面的能力明显优于超声心动图，可部分取代传统的冠状动脉造影,辅助检查,发热5天以上，伴下列5项主要表现中的4项，排除其它疾病（结缔组织病、全身过敏性疾病、单
10、核细胞增多症及感染性疾病后）即可诊断 四肢变化：急性期掌跖红斑，恢复期指趾端脱皮 多形性红斑 球结膜充血，非化脓性 唇红皲裂、草莓舌、口腔和咽粘膜弥漫充血 颈部淋巴结肿大 不足4项，但超声心动图有冠脉病变亦可诊断,KD诊断,2OO2年第5次修改2D超声/彩超诊断标准,冠状A瘤：小型8mm 冠状A扩张： 3mm ，5y 4mm 直径比临近A大1.5倍 内腔形态不规则 Z值2.5 (实测值-正常值均数）/正常值标准差 动脉周围回声增加 动脉管腔狭窄 缺乏动脉变细(柱状) 血管内血栓形成和管壁活动异常 心包积液(2-D) 左室收缩力下降/主动脉根扩大 后6项中3项者提示冠状A损伤，用于诊断不典型KD
11、,最新川崎病冠状动脉损害超声研究进展,1. 川崎病冠状动脉损害超声研究进展 （罗玉群，全学模。中华医学超声杂志。2008，5（2)：5254） 2. 川崎病冠状动脉病变的影像学诊断进展 （上海新华医院 孙锟）,IVIG非敏感型KD,KD发病10d内 大剂量IVIG治疗后发热(38)持续48h 或给药27天后再次发热 并符合至少1项KD诊断标准,非典型KD诊断参考项目,卡介苗接种处再现红斑或水疱 血小板数量显著 C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)明显 超声心动图示冠脉扩张或动脉壁辉度增强 出现心脏杂音(二尖瓣关闭不全或心包摩擦音) 伴低蛋白血症、低钠血症,败血症 渗出性多形红斑 幼年类
12、风湿性关节炎（全身型 ） 猩红热,鉴别诊断,KD治疗-控制炎症,阿司匹林 抗炎、抗血小板聚集，为治疗本病的首选药物。3050mg/kg/d，热退后3天逐渐减量，2周后减至35mg /kg/d，维持68周。 有冠脉病变延长用药至冠脉恢复正常 布洛芬不可与阿司匹林合用,KD治疗-控制炎症,大剂量静脉注射丙种球蛋白(IVIG) 急性期患儿在发病10d以内应用能有效退热,防止冠脉瘤形成。 12g/kg于812h静脉缓慢输入 应用IVIG治疗者9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种 应用IVIG治疗6月后作丙肝Ab测定， IVIG中不含HIV,KD治疗-控制炎症,皮质激素 有促进血栓形成，发生
13、冠脉瘤，影响冠脉病变修复，不宜单独使用。对IVIG不敏感者可采用激素治疗 强的松 2mg/kg/d24周,KD其他治疗,抗血小板聚集 阿司匹林、潘生丁35mg/kg.d 对症支持治疗 补液、护肝、控心衰、纠正心律失常，有心梗时及时溶栓治疗，控制感染 心脏手术 冠脉病变的治疗 介入治疗和外科冠状动脉搭桥术治疗,IVIG不敏感者对策,继续IVIG治疗 尽早再次应用大剂量IVIG2g/kg 一次性输注，可有效预防CAL （coronary artery lesion 冠状动脉病变） 皮质激素联合阿司匹林治疗 再次应用经济负担，且仍有患儿对再次的IVIG无反应，应用皮质激素进行治疗,预后,自限性疾病，多数预后良好 复发见于12的患儿,随访,无冠状动脉病变患儿于出院后l、3、6月及12年进行一次全面检查(包括体检、心电图和超声心动图等) 未经有效治疗的患儿，1520发生冠状动脉损害，更应长期密切随访，每612月一次,随访,冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失，但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常 大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄,随访目的,观察冠状动脉病变程度目的是指导治疗,思考题,川崎病要哪些主要和次要临床表现？ 川崎病要和哪些疾病鉴别？ 川崎病的治疗方案是什么？ 川崎病的病人如何随访？,唐普润 联系方式,tangpurun,62,
