1、概述,急性白血病,慢性粒细胞白血病,学习内容,慢性淋巴细胞白血病,学习要求,白血病的概念 分类、病因、及发病机制 急性白血病临床表现、实验室检查 急性白血病诊断、治疗原则 慢性粒细胞白血病的诊治要点,概述,白血病定义 造血干细胞的一种恶性克隆性疾病。 机理：自我更新增强、增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。 结果：细胞停滞在发育各阶段， 在骨髓和其他造血组织中大量增生，浸润脏器和组织，正常造血受抑。,发病情况,发病率： 34/10万 成人 急性髓性白血病（AML）多见， 儿童 急性淋巴细胞白血病（ALL）多见 儿童及青少年因恶性肿瘤死亡：占第1位,分类(1):病程、成熟度,分类(2):根据细胞系列,
2、急性白血病(AL)： 急性髓性白血病 （acute myelomid leukemia , AML） 急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblast leukemia, ALL） 慢性白血病(CL) ： 慢性髓性白血病 （chronic myelomid leukemia , CML) 慢性淋巴细胞白血病（chronic lymphoblast leukemia, CLL) 其他:毛细胞白血病,病因,(1) 生物因素 T淋巴细胞病毒-可导致成人T细胞淋巴瘤/白血病。 (2) 理化因素 电离辐射、苯及其衍生物、烷化剂等化学物质 (3) 遗传因素 家族性白血病， 21三体综合症 (4) 其
3、它 继发性白血病,病毒感染 电离辐射 化学物质 遗传因素 其他血液病,急性白血病,分类 临床表现 实验室检查 诊断 治疗,急性白血病分类,1.FAB分型 (形态学) 分类 法(France)、 美(America)、 英(Britain) 三国协作组1985年修订。 世界公认，我国的分类标准与之基本一致。,FAB分类：,L1型：小细胞型 （直径12m） L2型：混合细胞型，以大细胞为主，大小不均， （直径12m） L3型：以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆染色深。,L1,L2,L3,急性淋巴细胞白血病,Mo：急性髓细胞白血病微分化型 M1：急性粒细胞白血病未分化型 M2 ：急性粒
4、细胞白血病部分分化型 M3 ：急性早幼粒细胞白血病 M4 ：急性粒单核细胞白血病 M5 ：急性单核细胞白血病 M6 ：急性红白血病 M7 ：急性巨核细胞白血病,M1,急性髓细胞白血病,M3,M2,急性髓细胞白血病 ( acute myeloid leukemia ，AML ),M5单核,M6红白血病,M7巨核,M4粒单核,2.目前WHO的MICM分型:,morphology（M） 形态学 immunology（I） 免疫学 cytogenetics（C） 细胞遗传 molecular biology （ M ）分子生物学,1、正常造血受抑 贫血： 发热：肿瘤发热、感染 出血：,急性白血病临床表
5、现,贫血,常为首发症状 特点：呈进行性加重,贫血,病原菌： 细菌G：最常见， G：近年来发生率有所上 升 真菌：糖皮质激素和广谱抗生素的应用，二重感染 病毒：带状疱疹,感染,原因： 血小板减少（最主要） 血小板功能异常 凝血异常 白血病细胞的浸润,几乎所有的急性白血病人在整个病程中都有不同程度的出血。,出血,表现：出血可发生在全身皮肤、粘膜出血多见 女性病人月经过多 严重时颅内出血死亡 急性早幼粒细胞白血病易并发DIC，出血倾向最明显,出血,出血,2 、器官浸润 肝、脾、淋巴结肿大， 胸骨压痛 牙龈、皮肤、生殖系统浸润， 中枢神经系统浸润：CNSL,急性白血病临床表现,肝、脾肿大： 淋巴结肿大
6、：包括浅表淋巴结、深部淋巴结，多见于急淋,肝脾、淋巴结浸润,肝脾肿大,颈部淋巴结肿大,骨骼、关节疼痛：白血病常见的症状 胸骨中下段压痛：白血病特异性体征 粒细胞肉瘤（绿色瘤chloroma）：由于骨膜受累，可在眼眶、肋骨等扁平骨的骨面形成，其中以眼眶部位最常见。,骨骼、关节浸润,胸骨压痛,可有牙龈增生、肿胀 皮肤蓝灰色斑丘疹 多见于M4和M5。,牙龈、皮肤浸润,牙龈浸润,皮肤浸润,表现：头痛、头晕，颈项强直、面瘫、昏迷等。 原因：化学药物难以通过血脑屏障 是髓外复发的根源 急淋最常见，其次M4、M5、M3、M2,CNSL,面瘫,颈项强直,表现：睾丸无痛性肿大，多为一侧性。 多见于缓解后的幼儿和
7、青年 是仅次于CNSL髓外复发的根源。,睾丸浸润,急性白血病实验室检查,1、血象： 白细胞改变、贫血、血小板减少,2.骨髓象确诊依据 原始细胞20,骨髓穿刺术,低倍镜,油镜,3. 细胞化学染色：协助鉴别各类急性白血病,POX,PAS,4. ICM检查,morphology（M） 形态学 immunology（I） 免疫学 cytogenetics（C） 细胞遗传 molecular biology （ M ）分子生物学,免疫学检查,根据白血病细胞表达的系列相关抗原区分急淋与急非淋， T细胞急淋与B细胞急淋。 流式细胞仪方法检测,CD45(RED,CD10 (GREEN),Flow cytome
8、try,染色体检查,APL with t(15;17)(q22;q21) PML-RAR,白血病常伴有染色体异常和基因改变,常见染色体异常、融合基因与白血病关系 1. t(8；21) : AML1-ETO M2 2. t(15；17): PML/RAR M3 inv/del(16) : CBFB-MYH11 M4E0 t(9：22): BCR/ABL 25%成人ALL,遗传学、分子生物学与预后关系,预后良好： t(8;21) AML1-ETO M2 t(15;17) PML/RARa M3 inv(16) CBFB-MYH11 M4E 预后中等 正常、t（9，11）、+8、+11 预后不良：
9、复杂、inv（3）、t（9，22）,急性白血病诊断,临床表现：贫血、出血、发热、组织浸润 实验室检查 血象、骨髓：BM原始细胞20 MICM:评价预后、指导治疗、MRD检测 诊断：急性髓性白血病-M2伴t(8;21),急性白血病鉴别诊断,MDS 类白血病反应 巨幼贫、缺铁贫 粒缺恢复期,急性白血病的治疗,一、一般治疗: 感染防止：护理、层流病房、抗生素、 G-SCF 成分输血：Hb200109/L 血细胞分离机、化疗,血细胞分离机,二、抗白血病治疗 1.分层治疗（强化治疗的个体化） 2. 诱导缓解的标准化 3. 难治复发病例耐药逆转的手段 4. 干细胞移植的地位 5. 靶点药物的使用,抗白血病
10、治疗,第一阶段：诱导缓解 第二阶段：缓解后治疗:巩固强化及维持治疗,AML第一阶段：诱导缓解,目标：迅速达到CR 方法：联合化疗 1、成年人、增生活跃的白血病 DA（柔红霉素DNR 45mg/m2/d，d13， 阿糖胞苷Ara-c 200mg/d，d17） IA、HA、MA,2、APL的诱导缓解治疗 全反式维甲酸化疗、 砷剂诱导缓解 DIC及原发纤溶的防治 维甲酸综合征：发热、水肿、呼吸困难,ALL第一阶段：诱导缓解,分层治疗： 分高危组、中危、低危组（2006年） 年龄，白细胞数，染色体核型，T细胞，髓外浸润,ALL诱导缓解方案,基本方案：VP长春新碱(VCR)+泼尼松(Pred) DVP:
11、 VP+柔红霉素（DNR） DVLP：VDP左旋门冬酰胺酶（L-ASP） 低危、中危组治疗:DVLP(28天） 高危组治疗:DVLP +环磷酰胺（CTX）、 Ara-c 、甲氨喋呤(MTX),第一阶段的疗效判断： 完全缓解(CR): 症状、体征完全消失,血象正常、 骨髓原始细胞5% 。 部分缓解(PR): 血象基本正常、原始细胞5-20% 未缓解（NR）：原始大于20%,101012 1089 1045 临床表现 CR 巩固、强化,（MRD）,第二阶段：巩固强化、维持治疗,方法：化疗、HSCT AML以中、大剂量Ara-C为主 常规剂量化疗 HSCT M3:砷剂/维甲酸与化疗交替。 ALL强化
12、治疗: 多种化疗药物车轮战 维持治疗：23年,髓外白血病的防治,主要见于ALL、M3、急单 CNSL：鞘注，放疗 睾丸白血病：放疗、化疗,治疗目标：,原来： 临床缓解 、血液学缓解 现在： 遗传学、 分子生物学治愈,慢性粒细胞白血病,起病缓慢,高代谢症状， 主要特征是脾大, 晚期有贫血、出血表现。 慢性期 加速期 急变期 1 4年左右 数月数年 半年,慢性粒细胞白血病,一、病因及机制,Ph染色体与BCR/ABL融合基因,ph染色体,t(9;22)(q34;q11)： bcr/abl融合基因: 9号染色体长臂原癌基因c-abl 易位至22号染色体长臂断裂点 集中区bcr 蛋白p210: 酪氨酸激
13、酶活性， 刺激粒细胞转化、增殖。,Translocation of t(9;22) in CML,二、实验室检查:,血象 WBC 20400109/L, 各阶段粒细胞，成熟嗜酸、嗜碱粒细胞增多, NAP/0,PLT,晚期。 骨髓象 增生极度活跃,以中、晚幼粒细胞为主, 原粒10（慢性期）,早期巨核细胞, 晚期,骨髓纤维化组织增多。,慢粒骨髓增生极度活跃,三、诊断 (慢性期),临床表现： 脾大： 高代谢：低热、乏力、多汗、体重减轻、 (2) 血象：WBC 中性粒细胞碱性磷酸酶积分降低。 (3) 骨髓象：增生-级， 粒系增生(原始细胞10%)。 (4) ph染色体阳性和/或bcr/abl融合基因阳
14、性。,病程演变 加速期,具有下列二项及以上，可考虑为本期： (1) 不明原因的发热、贫血、出血倾向，和/或骨疼。 (2) 脾脏进行性肿大。 (3) 血小板进行性增高或下降。 (4) 原粒细胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。 (6) 骨髓中有显著的胶原纤维增生。 (7) 出现ph以外的其他染色体异常。 (8) 对常用的治疗药物无反应。 (9) 集簇增加，集落减少,急变期,具有下列一项者可诊断为本期： 骨髓中原单+幼单或原淋+幼淋20%， 或原粒+早幼粒在骨髓中50%。 (2) 外周血中原始粒+早幼粒细胞20%。 (3) 有髓外原始细胞浸润。 此期临床症状，体征比加速期更恶化， 出现ph以外的其他染色体异常。 急粒变、急淋变、急单变,慢粒急变（ANLL-M5）,慢粒鉴别诊断,脾大 类白血病反应 骨髓纤维化,治疗原则:,白细胞淤滞症的紧急处理 靶向治疗：伊马替尼 干扰素： 化疗药物：羟基脲 异基因造血干细胞移植,缓解标准： 血液学缓解 细胞遗传学缓解 分子学缓解,小结,白血病的分类 急性白血病临床表现：正常造血抑制、浸润 急性白血病诊断：MICM 急性白血病治疗:AML、ALL 慢性粒细胞白血病的诊治,
