1、第八章 重症监测治疗与复苏,广州医科大学附属第二医院麻醉科 周航宇,第一节 重症监测治疗(了解 ),重症监测治疗室（intensive care unit，ICU） ICU是集中各有关专业的知识和技术，先进的监测和治疗设备，对重症患者进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。,一、概述,以“复苏”概念作基础的危重症救治,Company Logo,ICU系统的建立和发展,ICU系统的建立和发展,ICU在我国起步较晚： 1970年，北京、天津某些医院创建“三衰病房” 1982年，北京协和医院建立了第一张现代意义的ICU病床 1984年，北京协和医院正式建立加强医疗科 1992年，同济医院建立ICU病
2、房,Company Logo,Company Logo,分类,综合或普通加强治疗病房（GICU） 冠心病加强治疗病房（CCU） 神经外科加强治疗病房（NICU） 呼吸加强治疗病房（RICU） 外科加强治疗病房（SICU） 急诊加强治疗病房（EICU),收治对象,心搏骤停 休克 急性呼吸功能不全 急性心肌梗死和 不稳定型心绞痛 急性心功能不全 严重心律失常 高血压危象,急性肾功能不全 大出血 严重创伤、多发伤 重大、高危手术 严重体液平衡失调 急性中毒 MODS 其他,Company Logo,ICU的特点,救治极危重的患者,拥有高尖科技和 贵重的医疗仪器设备,有熟练掌握这些现代化 仪器设备的专
3、门医疗 医师人员队伍,ICU的组成,ICU的特点,收治重要脏器功能不全的病人 连续、动态、全面监测，早诊断早治疗 最先进的诊治手段 ICU专职医师与专科医师协同诊治,Company Logo,重症监测治疗病房,重症监测治疗病房一角,（一）循环系统,1.循环监测： ECG 血流动力学监测,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义,2.根据监测结果评估循环功能和决定治疗原则,PCWP10mmHg，心脏前负荷，有循环血量不足，参考红细胞比容及血浆渗透压，选择不同的液体补充。 PCWP18mmHg，心脏前负荷，应用利尿剂或血管扩张药，可使PCWP，以保护心脏功能，CO或不变。 当TPR100
4、kPas/L，心脏后负荷，应补充血容量，并可辅以血管收缩药治疗。 当TPR200kPas/L，心脏后负荷，用血管扩张药，可使SV和CO，并可降低心机耗氧量。 当心肌收缩力时，表示CI和LVSWI，可用正性肌力药物治疗。,（二）呼吸系统,1、ICU内的呼吸功能监测,基本监测 肺通气功能 弥散功能 换气功能 V/Q、（A-a）DO2、PaO2/FiO2、Qs/Qt 呼吸肌功能 呼吸力学功能 血液气体监测 PaO2、SaO2、PaCO2 SpO2、PetCO2,常用呼吸功能监测参数,2、呼吸治疗,（1）氧治疗：是通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FIO2）和肺泡气的氧分压（PAO2）增加，以升高动
5、脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。供氧的方法有高流量系统和低流量系统。,高流量系统：文图里（Venturi)面罩 低流量系统：常用鼻导管、面罩吸氧等,（2）机械通气的临床应用,机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。当呼吸功 能受损而不能维持动脉血气在正常范围时，称呼吸衰 竭。 分为：通气功能衰竭和换气功能衰竭。 通气功能衰竭：各种原因引起的肺泡有效通气量不足，临床表现以CO2排除障碍为主，PaCO250mmg,同时PH7.30，合并不同程度氧血症。机械通气可纠正。 换气功能衰竭：指肺部病变引起的气体交换障碍，临床表现以低氧血症为主。PaCO2正常或偏低，
6、如ARDS。单凭机械通气难以改善，应采用综合治疗，包括原发病治疗、氧治疗、胸部物理治疗、机械通气和PEEP治疗。,常用机械通气模式,控制通气（control-mode ventilation,CMV） 呼吸作功完全由呼吸器承担，主要参数由呼吸器控制。 辅助/控制通气（assist/ control-mode ventilation，A/CMV） 病人吸气可触发呼吸器产生正压同步通气。当呼吸频率超过预置频率时，触发时为辅助通气，自主呼吸频率低于预置值时，没有触发时转为CMV。,常用机械通气模式,同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventil
7、ation , SIMV ） 机械通气与自主呼吸相结合，两次正压通气之间允许病人自主呼吸。部分或全部正压通气由病人自主呼吸所触发，避免人机对抗。 呼气末正压通气治疗（positive end-expiratory pressure, PEEP） 呼气末气道压及肺泡内压维持高于大气压水平，防止小气道闭合与肺泡塌陷，增加功能残气量。降低肺内分流，纠正低氧血症。,常用机械通气模式,压力支持通气（presure support ventilation, PSV) 反比通气（inverse ratio ventilation,IRV）,机械通气的适应症,机械通气引起的肺损伤（VILI),机械通气本身可引
8、起或加重肺损伤，称为机械通气引起的肺损伤（VILI)，肺泡过度扩张或肺内压过高可导致肺组织级间质结构的破坏和肺泡膜的损伤。表现为肺水肿、肺顺应性下降和氧合功能障碍，并可引起纵隔气肿、皮下气肿和气胸等。,（3）、胸部物理治疗、呼吸道加温和湿化治疗 （三）、肾功能的监测和保护 （四）、水、电解质和酸碱平衡的调控 （五）、营养支持,三、病情估计 TISS评分标准,急性生理及慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE) 评分系统 是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。,第二节心肺脑复苏,CPCR,发生率：
9、欧美35岁者，年发生率0.1%0.2% 根据这一发生率： 中国每年130万，一分钟三人猝死,猝死流行病学,心源性猝死是人类猝死的主要原因（70%以上）,一、概 述,心跳、自主呼吸恢复 循环稳定,复苏技术发展的基本概念,复苏是使心跳呼吸停止而处于临床死亡期的病人重新获得生命的急救措施,心跳、自主呼吸恢复循环稳定 中枢神经系统功能恢复,Cardio-pulmonary Resuscitation,Cardio-pulmonary Cerebral Resuscitation,CPR,CPCR,38,疾 病 创 伤 中 毒 溺 水 触 电,可以导致,呼吸 心跳 骤停,心肺复苏成功率与开始CPR的时间
10、密切相关， 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,时间就是生命！-早CPR,救？ 怎么救？ “没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,心脏停搏表现为三种类型,心跳骤停的类型,以心室纤颤最为多见,心室纤颤 (ventricular fibrillation) 心脏停顿 (ventricular standstill) 机电分离 (electro-mechanical dissosiation),心室颤动,心肌纤维快速不
11、规则颤动(不同步快速收缩) ECG: QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,心室停顿,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,电-机械分离,electro-mechanical dissociation, EMD 缓慢无效的心室自主节律 ，QRS波群宽而畸形，低振幅，2030次/分以下,心跳骤停的诊断 15-30秒,神志突然消失 大动脉搏动消失(颈总动脉，股动脉) 自主呼吸消失 呼气末CO2分压(ETCO2)测不到(全麻或气管插管),瞳孔放大在循环完全停止后才出现，不应等其出现后再确诊。,CPCR的阶段划分及主要步骤,初期复苏(Basic Life S
12、upport，BLS),后期复苏(Advanced Life Support，ALS),复苏后治疗(Post Resuscitation Treatment，PRT),现场急救,医院 & ICU急救,airway,breathing,circulation,defibrillation,EKG,drugs & fluids,intensive care,cerebral resuscitation,airway,breathing,circulation,fibrillation treatment,BLS,ALS,PRT,三个复苏阶段的主要内容,“生存链”的4个重要环节 （Chain of
13、Survial）,尽早识别并启动紧急医疗服务系统(EMS)； 尽早进行CPR； 尽早以除颤器除颤； 尽早进行高级生命支持。,临床和流行病学研究证实,4个环节中早期电除颤是挽救病人生命最关键的环节。,活链核心思想:Time is life,生存链：2010版,立即确认心脏停止并启动EMS 尽早CPR，并强调先做胸部按压 进行快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后处理,CPR2010国际新指南,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治 2.判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停
14、，应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救. 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 5.5个循环后进行评估。 胸外按压与人工呼吸比例为30:2。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。,二、初期复苏（basic life support,BLS）,A(air way)：指保持呼吸道通畅。 B(breathing)：指进行有效的人工呼吸。 C(circulation)：指建立有效的人工循环。 现场急救措施缺乏复苏设备和技术条件。 主要任务是迅速有效地恢复生命器官
15、的血液灌流和供氧。,初期复苏（BLS）,进行复苏前先判断病人有无意识,轻摇病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？” 如认识，可直呼其名,呼救！,（一）、人工呼吸,将病人放置适当体位,复苏体位 适用于心跳呼吸停止病人。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。,保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件。 解开衣领、腰带等约束带,A,人工呼吸前先保持呼吸道通畅,Basic Life Support -Airway,开放气道,、打开病患口腔,检查、清除呼吸道中异物。,开放气道,A,开放气道,、方法：徒手三步手法：头后仰、托下颌、张口,A,托 颈 压 额 法,注意：头颈部损伤者禁
16、用,开放气道,A,仰 头 抬 頦 法,注意：手不可放在病人頦下软组织,开放气道,A,托 颌 法,Hemlich手法（腹部冲击法）,立位或坐位有意识的患者：急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，使膈肌抬高，气道压力骤然升高，这种压力足以产生人为咳嗽，把异物从气管内冲击出来。,合并症：腹部或胸腔内脏的破裂或撕裂等。不应将手掌放在剑突上或肋骨下缘，否则增加并发症发生。,Basic Life Support -breathing,用人工的方法，使病人肺部进行氧和二氧化碳交换，从而使病人恢复自
17、主呼吸。,B,人工呼吸法分两类： 徒手人工呼吸法：包括口对口（鼻）人工呼吸，最适用于现场复苏。 器械或特制的呼吸器：以求得最佳的人工呼吸。主要用于后期复苏和复苏后处理。,取消：“看、听、感觉”呼吸评估 给予2次人工呼吸 每次呼吸用时1秒 通气时给予约6-7ml/kg (500-600ml)的潮气量 勿用力过猛和给过大的量,64,口对口人工呼吸,口对鼻呼吸,用于：小儿、牙关紧闭或口部有严重损伤者,人工呼吸有效的表现： 患者胸廓有起伏，口唇颜色转红润，SpO290%。 人工呼吸有效的基础除了正确的人工呼吸以外，还要以成功的心脏按压为基础。,（二）Basic life support -circul
18、ation-心脏按压,判断心跳是否停止,在保持开放气道的位置下，抢救者一手置于病人前额，另一手在靠近抢救者一侧触摸颈动脉 可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移 2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,应用人工的方法促使血液在血管内流动，将氧气运送到全身重要脏器。 心泵机制 胸泵机制,C,人工循环,按压部位: 胸骨下半段，即胸部正中、两乳头之间。 按压深度: 至少5cm，儿童和婴儿至少是胸廓前后径的1/3。 频率: 至少为每分钟100次 每次按压后胸廓充分回弹 尽可能减少胸外按压中断,*两乳头连线与胸骨交界， *儿童：单手或双手于乳头连线水平按压胸骨, *婴儿：两手指于紧贴
19、乳头连线下方水平按压胸骨。,按压部位：,心脏按压技术按压要领,患者仰卧于硬板床或地上,如为软床,身下应放一木板,以保证按压有效 将手掌根贴在胸骨下部，另一手掌叠放在手背上 手指翘起脱离胸壁，也可用两手手指交叉抬手指 抢救者双肘关节伸直，双肩在患者胸骨上方正中，肩手保持垂直用力向下按压，按压方向与胸骨垂直,心脏按压技术,按压的有效指标,（1）能触到达动脉搏动，肱动脉收缩压60mmHg （2）面色、口唇、甲床、皮肤等处色泽转红 （3）散大的瞳孔缩小 （4）有自主呼吸 （5）昏迷程度变浅，可出现反射或四肢活动 医院内：ETCO2逐渐恢复（很高价值，升高表明心输出量增加、肺和组织的灌注改善）、可测出B
20、p、SpO2,肋骨骨折，可引起内脏穿孔破裂及出血等，尤以心、肺、肝、脾较易遭受损伤，应避免。,胸外按压并发症：,2.开胸心脏按压,适应症：胸廓严重畸形，张力性气胸、多发性肋骨骨折、心包填塞、胸主动脉瘤破裂需要立即行体外循环者，以及心脏停搏发生于已行开胸手术者应首选开胸心脏按压。 胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件应采取开胸心脏按压。,按压与通气比率,非专业人员：无论1人或2人法，成人、儿童或婴儿均为30：2 专业人员：成人/儿童/婴儿1人法与成人2人法为 30：2，婴幼儿2人法为15：2 一旦高级气道设施到位，2人法不需按此比率进行CPR，（如因行通气的停顿而中断按压）即1
21、人可持续不间断地以100次/分的频率进行按压，另1人以8-10次/分的频率提供呼吸复苏，每2分钟1次更换按压和通气的角色，防止按压者疲劳以及按压质量与频率的下降,80,专业人员BLS整体流程（2010版）,（30：2）,AED到达,电击一次后 继续5个周期CPR,继续 5个周期CPR,没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）,启动EMS，取AED,自主循环恢复，复苏成功,可以除颤,不可除颤,三、后期复苏（advanced life support, ALS）,力争8min内开始,后期复苏内容,包括： 继续BLS; 借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能; 监测心电图
22、，识别和治疗心律失常; 建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡; 采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环功能稳定。,后期复苏,（一）呼吸道的管理 后期复苏时可采用口咽或鼻咽通气道、气管插管或气管切开等通气方式；,Airway 建立人工气道,放置口咽通气道,放置口咽或鼻咽通气道，对维持呼吸道通畅较为容易也较持久，但更适用于自主呼吸已恢复者。,口咽通气道,为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。,插管喉镜,口咽通气道,插管喉镜,简 易 呼 吸 器,气 管 内 插 管,在向ICU转运途中
23、可使用简易呼吸器，通过面罩、气管导管或气管切开套管进行人工呼吸；转入ICU后可行呼吸机治疗；,（二）呼吸器的使用,简易呼吸器 呼吸机和麻醉机的应用，改善通气和氧合,Breathing 以人工呼吸器或呼吸机进行更有效的机械通气,（三）后期复苏（ALS）-监测,ECG BP SPO2 PaCO2 血气分析 电解质,尿量、尿比重 体温,（四）后期复苏（ALS）-药物治疗,药物治疗的目的： 激发心脏复跳，增强心及收缩力，防止心律 失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解 质。,给药途径: 首选静脉给药 气管内给药：对于静脉穿刺困难已经气管内插管的病人，可选气管内给药。 给药剂量：静脉给药的2- 2.5倍
24、。 药物：肾上腺素、阿托品、利多卡因、异丙肾上腺素可气管内给药，去甲肾上腺素、碳酸氢钠、钙制剂，不能气管内给药。 方法：将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环 心内注射：只有当静脉静脉或气管内注药途径仍未建立时，才采用心内注射肾上腺素。,1.肾上腺素：是心肺复苏中的首选药物 目的：恢复心肌的电活动。增加心肌的血液灌注。增强心肌收缩力使心室纤颤由细颤变为粗颤 用量：每次静脉注射1.0mg，0.01-0.02mg/kg，必要时每3-5分钟可重复一次； 注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！,2 血管加压素 为一种抗利
25、尿激素，当大剂量应用时，作用于血管平滑肌的V1受体，可产生非肾上腺素样的血管收缩作用，首次注射剂量40U，维持血流动力学优于肾上腺素，二者可结合用。,3.阿托品： 抗胆碱能药物 能降低迷走神经张力，提高窦房结兴奋性 适应症：心动过缓 首次剂量：0.5-1mg/次 4.氯化钙： 高血钾或低血钙,2010年指南： 不再建议在治疗无脉性心电活动或心搏停止时常规使用阿托品,5.利多卡因： 治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值。 常用剂量为1-1.5mg/kg，缓慢静脉注射，必要时可重复使用，也可以2-4mg/分的速度静脉滴注；,6.碳酸氢钠： 心跳停止时间超过10min，pH 7.20；
26、心跳停止前已有代谢性酸中毒或高血钾； 孕妇心跳停止，pH 7.30，因为酸中毒可使小血管收缩，胎盘血流量减少。 碳酸氢钠（mmol)=（实测BE-正常BE)体重（Kg) 0.3 mmol 最好在动脉血气监测下应用，宁酸勿碱,7.其他 a.多巴胺： 1-3g/(kgmin)多巴胺受体 4-10 g/(kgmin) 受体 10 g/(kgmin) 受体 b.异丙肾上腺素：主要用于治疗房室传导阻滞。 c.去甲肾上腺素：用于外周阻力降低的低血压。,（五）体液治疗,低血容量使可降低心脏充盈压，也严重影响心脏 的收缩性。在心肺复苏过程中，低血容量对于自主心 跳的恢复和维持循环稳定都是不利的，对血管活性药
27、也不敏感。因此，积极恢复有效循环血容量是复苏的 一项基本的、也是十分重要的任务。 一般心脏停搏后的病人适当扩容才能保持循环功 能的稳定。监测CVP有一定的意义，维持CVP在10- 15cmH2O为宜。 主要以晶体为主，适当输入胶体。复苏期间一般 不主张输血，除非有明显的失血。,(六）室颤和电除颤,在心脏停搏中，以心室纤颤的发生率最高，而电除颤是目前治疗室颤的唯一有效方法。对于室颤者，如果除颤延迟，除颤成功率明显降低。室颤后4分钟内，CPR8分钟内除颤可使其预后明显改善。因此，凡具备除颤条件者，应尽快行电除颤。,未进行CPR,延迟除颤,早期CPR，延迟除颤,早期CPR，早期除颤,早期CPR，早期
28、除颤，早期CPCR,存活率,胸内除颤,胸外除颤,电极位置 A:胸骨右缘锁骨下 B:左乳头外侧腋中线,A,B,除 颤 程 序,用物准备：除颤仪、导电糊、抢救车 适应对象：室颤、室扑、无脉搏室速 步骤： * 确定心律 * 开启除颤仪，选择Paddles导联 涂导电糊（C字形） * 1.选择合适电量。 * 2.充电。 * 3.放置电极板 * 4.清场，确认没有人靠近床边，放电。 * 5. 紧接着继续CPR 5个循环 * 6. 评估心律及除颤效果,106,（七）起搏,起搏器：是以电刺激波激发心肌收缩的装置。 起搏已经成为治疗严重心动过缓、房室传 导阻滞的重要手段，即可放置临时起搏器，亦 可放置永久性起
29、搏器。 如果知道病人发生心脏停搏前已经存在完 全性心脏传导阻滞，或心跳虽已恢复，但必须 以异丙肾上腺素才能勉强维持心率者，即可考 虑使用气搏器。,四、复苏后治疗（持续生命支持PRT ）,复苏后治疗(PRT)的主要任务,维持良好的呼吸功能 确保循环功能的稳定 防治肾功能衰竭 脑复苏,脑复苏,为了防治心跳骤停后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏（cerebral resuscitation） 。 脑复苏是重点和关键-CPCR成功标志。 脑复苏的原则在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。,亚低温,低温时众多措施中有效、肯定方法之一 降温 ： 早（10min） 深（3335） 快（30min） 够 方法： 头部置冰帽 冰敷体表大血管 冰毯 人工冬眠（在最初24小时30-32）,激素缓解神经胶质细胞的水肿,稳定溶酶体膜，抑制溶酶体排出 心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100-200 mg，以后用地塞米松20-30mg/24h。一般使用3-4日即可全部停药 脱水治疗应持续5-7日。20%甘露醇0.5-1.0 g/kg静脉滴注，每日4-6次。,小 结,心跳呼吸骤停的诊断 基础生命支持（A、B、C) 首选用药途径、药物、除颤,THANKS!,
