1、肾小球疾病,广医二院肾内科 梁剑波,Anatomy-Kidney,Anatomy of Kidney,Anatomy of Kidney,Note the positions of Glomerulus Loop of Henley PCT, DCT, CT Cortex, Medulla, Pelvis.,Anatomy-Kidney,Normal Glomerulus (PAS),Normal Kidney:,肾小球肾小球疾病概述,一.概念: 1.肾小性蛋白尿(以白蛋白为主)伴管型尿和(或)肾小球源性血尿; 2.肾外表现为高血压及水肿. 3.肾小球滤过功能损害先于并重于肾小管功能障碍. 二
2、.原发性肾小球病分类 (一)临床分型 1.急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis) 2.急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis) 3.慢性肾小球肾炎(chronic glomerulonephritis) 4.无症状性血尿或(和)蛋白尿 (隐匿性肾小球肾炎)( asymptomatic hematuria and /or proteinuria),肾小球疾病概述,5.肾病综合征 (二)病理分型(WHO1995年制订) 1.轻微病变性肾小球肾炎 2.局灶性节段性病变 3.弥漫性肾小球肾炎性 (1)膜性病变 (2)增
3、生性肾炎 1)系膜增生性肾小球肾炎 2)毛细血管内增生性肾小球肾炎 3)系膜毛细血管性肾小球肾炎,肾小球疾病概述,4)新月体和坏死性肾小球肾炎 (3)硬化性肾小球肾炎 4.未分类的肾小球肾炎,肾小球疾病概述,肾小球疾病概述,三.发病机制 免疫介导性炎症起主要作用和(或)启动作用,在慢性进展过程中存在非免疫机制参与. 四.临床表现 (一)蛋白尿:150mg/d 大量蛋白尿:3.5g/d 肾小球滤过膜:内皮细胞+基底膜+脏层上皮 (1)分子屏障(孔径屏障):受损时漏出大分子量的蛋白. (2)电荷屏障:白蛋白为主,肾小球疾病概述,肾小球疾病概述,(二)血尿:RBC3个/HP 1小时RBC排泄率10万
4、/小时 为无痛性,全程性,可呈镜下/肉眼血尿,持续/间断性. 1.肾小球源性血尿: 相差显微镜:变形红细胞为主 尿红细胞容积分布曲线:非对称曲线 2.非肾小球源性血尿: 相差显微镜:正形红细胞为主 尿红细胞容积分布曲线:对称曲线 (三)水肿:水钠储留,血尿(正型红细胞),血尿(畸型红细胞),肾小球疾病概述,1.肾病性水肿 (1)大量蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压液体从血中渗出水肿 (2) 有效血浆容量 RAS系统兴奋 (3)水肿多从下垂部位开始 2.肾炎性水肿: (1)肾小球滤过率+肾小管吸收功能正常 球管失衡水钠储留水肿 (2)水肿多从眼,颜面开始. (四)高血压,肾小球疾病概述,1.水钠储
5、留容量依赖性高血压 2.RAS系统兴奋肾素依赖性高血压 3.肾内降压物质分泌 (五)肾功能损害,急性肾小球肾炎,一.概念:是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病.特点为急性起病,患者出现血尿,蛋白尿,水肿和高血压,并可伴有一过性氮质血症.多见于链球菌感染后,又称急性链球菌感染后肾炎. 二.病因和发病机制 与-溶血性链球菌(主要是A组12型)感染有关 三.病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎,三.临床表现和实验室检查 (一)潜伏期:大部分有前驱感染病史;感染后7-20天开始出现临床症状 (二)尿异常 血尿:肾小球源性, 镜下/肉眼血尿 蛋白尿: 管型尿 (三)水肿
6、:大多为肾炎性水肿 (四)高血压:容量依赖性高血压 (五)肾功能异常:多为一过性氮质血症,急性肾小球肾炎,(六)免疫学检查异常 AS0,抗DNA酶B,血清C3 四.诊断和鉴别诊断 (一)以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1.其它病原体感染后急性肾炎 2.系膜毛细血管性肾小球肾炎 3.系膜增生性肾小球肾炎 (二)急进性肾小球肾炎 (三)全身系统性疾病肾脏受累:SLE,紫癜性肾炎 肾活检指征:,急性肾小球肾炎,1.少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者 2.病程超过2个月而无好转趋势者 3.急性肾炎综合征伴肾病综合征者 五.治疗 (一)休息 (二)饮食:富含维生素的低盐饮食,蛋白摄入 1g/k
7、g/d (三)对症治疗: (四)感染灶治疗 (五)中医中药治疗 (六)透析治疗,急进性肾小球肾炎,(一)概念:为一组病情发展急骤,由蛋白尿,血尿迅速发展为无尿或少尿急性肾功能衰竭,预后恶劣的肾小球肾炎. (二)病因和发病机制 (三)病理:新月体肾小球肾炎 型:抗肾小球基底膜(GBM)型 型:免疫复合物型 型:寡免疫复合物型,急进性肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎,(四)临床表现和实验室检查 (五)诊断和鉴别诊断 呈急性肾炎综合征的表现而以严重的血尿,突出少尿及进行性肾功能衰竭为表现者应考虑本病,尽早行肾活检. (六)治疗 1.强化疗法 (1)强化血浆置换疗法 (2)甲基强的松龙冲击伴CTX治疗 2
8、替代治疗,慢性肾小球肾炎,一.概念:由多种病因,多种病理类型组成原发于肾小球的一组疾病临床特点为病程长,可以有一段时间的无症状期,呈缓慢进行性病程,最终可能发展为慢性肾衰. 二.病因和发病机制:免疫+非免疫 三.病理:多种病理类型 四.临床表现和实验室检查 临床表现呈多样性,非特异性. 五.诊断和鉴别诊断 (一)继发性肾小球肾炎 (二)遗传性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎,(三)原发性高血压肾损害(良性肾小动脉硬化症) 六.治疗 (一)饮食中蛋白和磷的控制:优质低蛋白 (二)积极控制高血压 目标血压: (1)尿蛋白1g/d,BP125/75mmHg (2)尿蛋白1g/d,BP130
9、/80mmHg (三)抗凝和血小板解聚药物 (四)糖皮质激素和细胞毒药物 (五)避免加重肾损害的因素: 感染,劳累,妊娠,肾毒性药物等等,无症状性血尿或(和)蛋白尿 (隐匿型肾小球肾炎),是指无水肿、高血压及肾功能损害，而仅表现为肾小球源性血尿和或蛋白尿的一组肾小球疾病。 (一)单纯性血尿诊断步骤: 1.多次检验排除假性血尿 2.尿RBC位相/RBC容积分布曲线确定是否肾小球源性血尿 3.若为肾小球源性血尿血生化,免疫学检查等排除继发性肾小球疾病 4.必要时肾活检,隐匿型肾小球肾炎,(二)无症状蛋白尿诊断步骤 1.多次检验尿常规和尿蛋白定量 2.排除生理性蛋白尿 3.排除继发性肾小球疾病 4.
10、必要时行肾活检,肾病综合征,诊断标准: (1)高度蛋白尿:3.5g/d (2)低白蛋白血症:血白蛋白30g/L (3)高度浮肿 (4)高脂血症 肾病综合征 一.病因:分原发性和继发性,排除继发性才能诊断原发性 二病理生理 三.原发性肾病综合征的病理类型和临床特征 (一)微小病变型,肾病综合征,本病多见于幼儿,小儿男性多于女性 大部分无诱因 水肿为第一表现 以自行缓解和反复发作为特点 对糖皮质激素较敏感 (二)系膜增生性肾小球肾炎 分IgA肾病和非IgA系膜增生性肾小球肾炎,肾病综合征,肾病综合征,肾病综合征,多见于青少年,男女 临床表现多样:隐匿性肾炎,慢性肾炎,肾病综合征 糖皮质激素及细胞毒
11、药物治疗可能有效 (三)系膜毛细血管性肾小球肾炎 (膜增生性肾小球肾炎),肾病综合征,肾病综合征,肾病综合征,好发于青壮年,男性女性 大多有前驱感染 肾功能损害,高血压及贫血出现早 血C3持续下降 激素和细胞毒药物大多效果不佳,治疗困难 预后较差 (四)膜性肾病,肾病综合征,肾病综合征,好发于中老年,男女 极易发生血栓并发症 多表现为肾综 有20-35%患者可自行缓解 早期患者经激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解 (五)局灶性节段性肾小球硬化,肾病综合征,肾病综合征,好发于青少年男性 多为隐匿起病,部分病人由微小病变转变而来. 激素起效较慢 四.并发症 (一)感染 (二)血栓,栓塞并发症 (三
12、)急性肾衰 (四)蛋白质和脂肪代谢紊乱 五.诊断和鉴别诊断 步骤:,肾病综合征,1.是否肾综? 2.是原发性还是继发性肾综?必要时行肾活检 3.有无并发症? 六.治疗 目标：争取尽早完全缓解，维持长期完全缓解，减少各种并发症，保护肾功能，提高肾脏和患者的远期生存率。不同患者、不同病理类型对治疗的反应各异。在任何时候，支持治疗（包括容量管理、血压调整、饮食指导、预防并发症、降脂治疗等）都是基本和非常重要的。在积极治疗时要小心规避治疗可能带来的副作用，强调临床实践中根据患者临床具体情况给以分类和分度的治疗。,肾病综合征,(一)一般治疗: 休息 饮食 (二)对症治疗 1.利尿消肿 2.减少尿蛋白:A
13、CEI,ARB,长效钙通道阻滞剂,肾病综合征,原发肾病综合征的一些相关概念 (据成人原发性肾病综合征治疗专家共识 2010) 完全缓解:蛋白尿降至0.20g/天,血清白蛋白35g/L; 部分缓解:蛋白尿降至0.21-3.4g/天蛋白尿相对于基线下降50%; 难治性肾病综合征:肾上腺皮质激素抵抗、依赖和经常复发。 抵抗：使用肾上腺皮质激素治疗（泼尼松1mg/kg.d或其他类型的肾上腺皮质激素)12-16周无效; 依赖:肾上腺皮质激素治疗取得缓解,于停药或减量后2周内复发; 经常复发:肾上腺皮质激素治疗取得完全缓解后,6个月内复发2次、12个月内复发3次或以上。,肾病综合征,肾脏病和/或心衰患者A
14、CEI和/或ARB药物的应用(2005年英国成人CKD管理和治疗指南) 联合使用ACEI和ARB的“双重阻滞”通常只在专科医师的监控下使用。 在开始使用ACEI和/或ARB药物前，开始使用的两周内，增加剂量后两周内；出现严重的间发病期间，尤其是有低血容量的危险；治疗后的1年；以上情况均需检查血清肌酐和钾浓度，根据肾功能的情况可增加检查次数。,肾病综合征,在开始治疗或增加剂量后血肌酐浓度升高20或估计的GFR降低15时，应该在2周内再次复查；如果证实肾功能恶化，应该听取专科医师的意见（无必要正式转诊）是否应该停药或做肾动脉狭窄方面的检查。 高钾血症（血钾6.0mmol/L）时应该停用伴随的肾毒性
15、药物（如NSAID），减少或停用保钾利尿剂（阿米洛利，氨苯喋啶，氨体舒通），如果没有充血的征象应减少袢利尿剂的用量。如果出现持续的高钾血症，应该停用ACEI或ARB。,肾病综合征,3.主要治疗 (1)糖皮质激素:强的松 起始足量:1mg/kg/d,8周 缓慢减量:每周减总量的确10%,减至中等量时应更加缓慢 长期维持 (2)细胞毒药物 CTX:累计量6-8 克 氮介 (3)环孢素 (4)MMF,肾病综合征,目前提倡根据肾脏病理施治 4.中医药治疗 5.并发症的治疗 6.预后,IgA肾病,一.概念:是一组不伴有系统性疾病,肾活检免疫病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积,临床上以血尿为
16、主要表现的肾小球肾炎. 二.发病机制 尚未完全清楚,考虑为免疫复合物引起的肾小球疾病. 三.病理: 光镜:弥漫性系膜增生病变 免疫荧光镜:单纯IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区弥漫沉积.,IgA肾病,IgA肾病,IgA肾病,四.临床表现 发作性肉眼血尿 镜下血尿伴/不伴无症状性蛋白尿 蛋白尿 急进性肾炎综合征 五.实验室检查 肾小球源性血尿 蛋白尿 血IgA 六.诊断和鉴别诊断,IgA肾病,七.治疗 根据不同的临床和病理施治,IgA肾病2012年KDIGO肾小球肾炎指南,1蛋白尿1 g / d 时，推荐长期口服 ACEI 或ARB，并根据血压调整药物剂量( 1B) 。 2蛋白尿在 0
17、.5 1g/d儿童介于 0. 5 1g / ( d1. 73m2) 间，建议 ACEI 或 ARB 治疗( 2D) 。 3建议逐渐增加 ACEI 或 ARB 剂量，至可耐受 的剂量以使尿蛋白 1g/d( 2C) 。 4蛋白尿1 g / d 时，IgAN 患者的血压控制目标为 130/80 mmHg; 蛋白尿 1 g/d 时，血压控制目标为 125/75 mmHg( 未分级) 。,糖皮质激素 经过 36 月优化支持治疗( 包括服 ACEI/ARB和控制血压) 后，如尿蛋白仍持续1 g/d 且 GFR 50 ml / ( min1. 73m 2) 的患者，建议使用糖皮质激素治疗 6 个月( 2C) 。,Thanks！,
