1、1,急诊医学概论,广州医科大学第二临床学院 急诊医学教研室 陈晓辉教授 (1041610),2,急诊医学 (Emergency Medicine),是以评估、处理、治疗和预防不可预测疾病与突然发生的创伤为主要任务的医学专业 新兴的跨多个临床专业的边缘学科,3,急诊医学史,1979 年它被国际上公认为独立的学科 Emergency medicine 的中文专用名： 曾用：急救医学、急诊医学等 最后：由中华医学会常委会决定采用 “急诊医学”,第一节 急诊医学的范畴,急诊医学的内涵,初步急救 灾害救治 危重症救治 心肺脑复苏 急性中毒 创伤救治,6,初步急救,指利用各种医疗手段对需要急救的病人实行紧
2、急救治 使不稳定的生命体征在短时间内得以恢复正常的医疗行动 研究其医学理论与技能,7,初步急救,实施形式： 急症病人的现场急救 病人监护运送（陆、海、空） 院内急诊救治与监护,8,初步急救,需要急救的常见急症： 急性外伤 急性疼痛 急性出血 突发高热 呼吸困难 抽搐或昏迷 小儿腹泻 急性眼病 急性尿闭 急性过敏性疾病 突发腔道异物 可疑烈性传染病 心梗 休克 流产 中毒 自戕 淹溺 触电 各种发病突然、症状剧烈、进展迅速的疾病,灾害救治,指突发灾害状况下医疗救治行为 包括对自然和人为灾害造成的人身伤害的救助。 有效、迅速地组织抢救，减少灾害所造成的人员伤亡， 对突发众多的伤病员，进行检伤分类、
3、急救及安全转送医院。,10,灾害救治,常见灾害 自然灾害：地震、洪水、台风、雪崩、 泥石流、虫害 人为灾害：交通事故、化学中毒、放射 性污染、环境剧变、流行病 武装冲突,灾难医学,海啸,人为灾害,13,危重症救治,指利用先进的诊断检测、监护技术，连续、动态地定性、定量收集、评价高危、重症伤病患者病情信息，并给予相应生命体征支持和病因综合治疗。 是急诊医学的重要核心内容,14,危重症救治,急诊常见危重症： 各科急症病情危重时出现单一或多发的重要脏器衰竭并伴有氧代谢、酸碱水电解质、出凝血、免疫、内分泌等严重病理变化的病人。,15,心肺脑复苏,对心跳骤停病人进行复苏急救 研究其救治方法和策略，并对心
4、搏呼吸骤停相关的组织器官缺氧、缺血后病理生理变化和再灌注损伤进行研究,16,急性中毒,对因生产、环境、自戕、战争等致化学毒物急性中毒的群体或个人进行救治 研究如何在现场、急诊、EICU对急性中毒病人进行疏散、转运、紧急排毒、早期诊断 、脏器保护、预防复发,17,创伤救治,重点对重伤、多发伤、复合伤、群伤的救治 时效依赖性，涉及多专科，抓住危及生命的要害，避免初期“黄金时间”的延误， 由急诊医学专科统一处理，有利伤员的早期诊断、及时救治。,18,急诊医学的现状,急症疾病谱病种繁多、复杂： 随人口老化而增加的急症 轻生中毒 工业、交通、战争创伤 滥用毒麻药相关性急症 宠物带来的疾病增加,19,急诊
5、医学的现状,对急诊医学认识的差异 急诊医学的发展速度落后于社会经济的发展 领导的重视程度不一 责任大、风险高、劳动强度大 急诊科建设投入不足,20,急诊医学的现状,院前急救医疗体系不完善 -院前急救模式各异 美国模式 德国模式 中国模式 创伤急救模式不完善 -创伤外科建设滞后,21,急诊医学面临的挑战,需提高早期救治水平，进一步改善预后： 推广组建EMSS 提高急救反应能力（绿色通道、黄金时间） 有整体观（多科配合） 为后续治疗及提前康复创造条件,22,急诊医学面临的挑战,科研、教学强急诊： 急危重症早期复苏、灾害伤特点、急救技术、急救程序的基础、临床研究,23,急诊医学面临的挑战,普及和提高
6、急诊医学知识水平，培养急诊医学专业人才 急诊医学教学,第二节 急诊医疗服务体系,emergency medical service system （ EMSS ）,急诊医疗服务体系（EMSS）,通讯指挥系统 现场急救 运输工具有监测和急救装置 医院急诊服务和强化治疗,院前急救-院内急救-危重病监护治疗,我国急诊医疗服务体系,院 前 急 救,院 内 急 诊,危重病监护,三位一体的 急诊发展模式,27,急诊医学实践特点,抢救生命 稳定病情 缓解症状 安全转诊,28,院前急救,广义：由非医务人员目击者或医务人员对伤员进行初步急救 狭义：专指由通讯、运输和医疗三要素构成的专业急救机构，在病人到达医院前
7、实施现场救治和途中监护的医疗活动,29,院前急救的任务,现场急救 维持基本生命体征 挽救生命、减轻途中痛苦和并发症 对症治疗,30,院前急救的任务,现场急救 维持呼吸：吸氧 人工呼吸 维持循环：维持血压 处理致命心律失常 中枢神经保护：脱水、控制癫痫 急性中毒、意外事故处理 外伤的止血、包扎、固定、搬运 止痛、止吐、止喘 群体伤检伤分类,检伤分类表,32,院前急救的任务,途中救护 合理快速安全转运、分流病人 专用救护车应备有抢救设备（流动ICU） 专职人员小组（医生、护士、担架员） 配备各种急救常用药品,33,院前急救的任务,途中救护 病人放置合适体位 四肢骨折（外固定） 脊柱骨折（垫硬板）
8、颈椎骨折（颈托固定） 昏迷呕吐（头向一侧） 循环呼吸不稳定（监护支持）,34,救护车车载设备,除颤/监护仪 便携式呼吸机 便携式吸引器 铝合金折叠铲式担架 脊柱固定板和头部固定器 内外科急救箱 气管管理急救箱,流动监护室,院前急救的技术指标,需 求,院前急救需求,时 间,效 果,急救反应时间 现场抢救时间 急救转运时间,院前急救效果,院前急救技术指标的评价可控制急救医疗服务质量,院前急救的管理,指挥系统 通讯系统 救护系统 运输系统 消防、公安 人防、交通,医院急诊科,急诊科的模式,独立型,半独立型,轮转型,39,急诊科就诊区分区,A 区（抢救区） 即刻有生命危险的急危重病人的抢救 B 区（危
9、重病就诊区） 不易搬动的危重病患者就诊。边做检查边做治疗，一直到明确诊断并住院 C 区(一般病人就诊区) 各种常见病多发病患者就诊,急诊科的设备,抢救设备 心电图机、除颤器、心脏起博器、心肺复苏机、多功能监护仪、吸引装置、供氧装置、喉镜、气管插管、简易呼吸器、呼吸机、洗胃机和移动式的X线机，血透析仪及血浆置换仪等 手术室 移动式手术床、麻醉机和无影灯，各种无菌备用的基本手术器械 急诊检查 急诊化验、X线检查、急诊B超检查、急诊CT,41,掌握急救操作技术,熟练掌握BLS和ALS的操作技术 心电监护、心脏除颤、心脏起搏 供氧、气囊面罩人工呼吸、气管插管 自动呼吸器人工呼吸 吸引、催吐、机洗胃、
10、静脉注射、静脉输液、肌内注射 产科接生 现场止血、包扎、固定、搬运,急诊科的任务,1,诊治各个专科急性疾病或慢性病急性发作,2,对急诊症状进行诊断和鉴别诊断：如胸痛、腹痛、昏迷等,3,对院前急救护送来的急危重病人进一步诊治,43,急危重症患者特点,心肺复苏后生命指征不稳定，需持续循环、呼吸支持 病情垂危已不能搬动、转运 只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗 其他专科难以收住院的危重患者,44,急诊ICU收治对象,有救治可能的各种急危重症病人 严重创伤、中毒、各种休克 心力衰竭急性加重 急性呼吸功能衰竭 COPD的急性发作 中枢神经系统急症 代谢性疾病危象,第三节 急诊医学特点 和急诊医生
11、素质,46,急诊医学的特点,强调整体性 生命第一 注重时效性,47,急诊医学的特点,强调整体性 急诊医学所面对的病人是通科化的，不同于专科 最少的资料、最短的时间、最有效的方法救助病人生命 不可疏漏，全面考虑,48,急诊医学的特点,生命第一 生命危险吗？ 可能的原因？ 原发病性质和部位？ 注重对急症判断和紧急处理 先救命后诊断,49,急诊医学的特点,注重时效性 急性病，变化进展快、缺少代偿 “时间窗”内实行目标治疗 急性心梗：溶栓、介入治疗 创伤急救：黄金1小时 抗休克30分钟 急救白金10分钟,50,急诊工作的特点,变化急骤、时间性强 召来能战 随机性大、可控性小 防患未然 疾病谱广、多科交
12、叉 一专多能 救治难度高 闲熟技术 医疗纠纷多发 良好素质,急诊医生的素质,过硬的 急救技能和经验,有耐心,有责任心,沟通艺术,52,第二章 急诊诊断方法,53,第一节 急诊诊断思维的特殊性,54,急诊诊断思维的特点,55,急诊诊断思维的特点,时间的紧迫性 最短的时间内作出较正确的诊断 简短询问病史 针对性地进行快速体查和实验室检查 边抢救边诊断,56,急诊诊断思维的特点,资料的不完备性 急性发病，病程短，资料有限 不能提供确切的病史 例如昏迷、中毒病人,57,急诊诊断思维的特点,诊断的不完整性 多数急症较难瞬时得到完整诊断 要求突出急症、主要矛盾的治疗 短时无法查清病因者，暂写某症状待诊，如
13、“发热待诊”、“血尿待诊” 进一步详尽搜集病史、体查，尽快明确诊断,58,急诊诊断要点,把生命体征放在首位 注重四条界限 病史和体征是诊断的主要基石 急诊检查强调针对性 急诊检查的顺序需合理安排 对高危疾病要有敏锐的诊断意识 诊断要动态化,59,急诊诊断要点,生命体征放首位 完全准确的生命八大体征监测 体温、脉搏、呼吸、血压、 神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜 注意潜在致命可能 稳定生命指征、确定诊断 颅脑外伤，未测血压即送做CT休克,60,急诊诊断要点,注重四条界限 即死的非即死的 下颌样呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致命的非致命的 大面积AMI胸膜炎 器质性的功能性的 传染性非传染性,61,急诊
14、诊断要点,病史和体征是诊断的主要基石 强调病史的完整性、准确性 体格检查应重点在与主诉相关的部位 病理体征与主诉不相符，应动态检查 辅助检查和高精尖仪器协助诊断 但切不可单纯依赖于仪器检查！,62,急诊诊断要点,急诊检查强调针对性 不盲目地进行“撒网”式的全方位检查 耽搁救治时机，造成经济的浪费 不呆板地只进行重要脏器的检查 忽视甚或漏诊重要的病理情况 例，急性心肌梗死上腹痛 糖尿病酮症酸中毒腹痛、腹泻,63,辅助检查,原则：针对性强，简单，快速 40岁男性上腹痛要做ECG 生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意 识障碍要复查CT 外伤病人要反复评估,64,急诊诊断要
15、点,急诊检查的顺序需合理安排 病人最可能的诊断有哪些？ 哪种疾病最需要首先被确诊, 否则有生命危险; 提供最方便的检查是什么? 例如, 一个急性胸痛的中年病人, 诊断：冠心病？胸膜炎？肺炎？主动脉夹层？ 检查：胸部X线？EKG？ CT？ 血液化验？,65,急诊诊断要点,对高危疾病要有敏锐的诊断意识 警惕潜在高危疾病 例如: 急性心肌梗死、肺栓塞、 张力性气胸、 主动脉夹层、 颅内出血、 中毒、 致命外伤、 异位妊娠,66,危重病情判断,上消大出血 呕大量鲜血或混有血块 大咯血 严防窒息，头低位，保证气道通畅； 必要时气管插管，可用纤支镜吸血块 紫绀 表示严重缺氧,67,危重病情判断,抽搐 如不
16、能控制可致死 常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等 脑干征兆 眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。 注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征眩晕昏迷呼吸骤停病例,68,危重病情判断,苍白 为交感神经亢进，血管收缩或贫血 应考虑宫外孕及其他重病 大汗 交感神经亢进 胸痛大汗 腹痛大汗,重症！,69,危重病情判断,焦虑或烦躁 不安为意识障碍的一种，务必重视 呻吟不息 为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重 高龄老人 DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS ARDS，心衰，肾衰，DIC,70,急诊诊断要点,诊断要动态化 病情不断变化 检查不断
17、完善 及时增补修正诊断 例：银环蛇咬伤,呼吸机麻痹,呼吸心跳骤停,神经毒,71,第二节 提高急诊诊断思维能力的方法,72,急诊诊断排列顺序,临床专科 完整的诊断要包括病因诊断、病理形态诊断和病理生理诊断，甚至是细胞学和病原学诊断。 急诊专科 提出初步的、首要的诊断 指导即时开始的、最可能起效的抢救,73,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症 首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序 腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,74,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症 胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，
18、食道穿孔 头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,75,急诊工作方法,反复查看：病史反复问，病情、体征反复查 实事求是：对诊断不清的，就写XX待查，不要写具体疾病，以免给人误导 纵横周全：“纵”指某个疾病的深度（并发症），如AMI的心律失常，休克，心力衰竭；“横”指合并疾病，如XX病DM,76,急诊工作方法,善于沟通： 医患沟通 医护沟通 科内沟通 科间沟通 及时记录：片段记录很有价值，抢救记录非常重要 胸襟豁达,争取主动权！,77,提高急诊诊断思维能力,要有责任感,要勤于实践，善于实践,要勤学多思，刨根问底,要重视客观变化,急诊医师,78,医护人员能力培养,病情判断能力 深厚理论基础 准确判断能力 果断决策能力 最佳急救手段 告知最佳时间 完美沟通技巧,急救技术能力 心肺复苏技术 呼吸支持技术 循环支持技术 肾脏替代技术 四项基本技术 其他相关技术,79,急诊医学发展目标,队伍专业化 装备现代化 技术标准化 反应快速化 管理制度化 信息网络化 急救普及化 水平国际化,80,急诊医学 明天会更好,！,
