1、淋巴瘤 (lymphoma),主要内容,淋巴瘤的概念 分类、病理分型 淋巴瘤的临床表现、分期 淋巴瘤的治疗原则 淋巴瘤的治疗进展,一、概述,淋巴瘤定义 淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤。 起源于淋巴结和淋巴组织，少数原发于淋巴结外器官，晚期可广泛侵犯。 无痛性、进行性淋巴结肿大。 分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkins lymphoma, HL) 非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkins lymphoma, NHL)两大类。 我国NHL多见,发病情况,发病率：男1.39/10万，女0.84/10万 男/女=1.7:1，发病率低于欧美，HL更少 死亡率为1.5/10万。 发病年龄分布较广，从小儿到老年均可
2、发病。,二、病因、发病机制,(1) 病毒 EB病毒 HL, Burkitt淋巴瘤， T淋巴细胞病毒- 成人T细胞淋巴瘤/白血病； HCV 边缘区淋巴瘤。 (2) 细菌 幽门螺杆菌 胃MALT淋巴瘤。 (3) 免疫因素 免疫缺陷，移植 ，干燥综合征,三、病理及分类,病理是淋巴瘤确诊的唯一依据。 病理分类与治疗选择、预后有关。 霍奇金淋巴瘤(HL) 非霍奇金淋巴瘤(NHL),霍奇金淋巴瘤,病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份包括肿瘤细胞(Reed-Sternberg细胞），各种炎症细胞如：异形组织细胞，和反应性细胞成份(淋巴细胞，网状细胞，浆细胞，嗜酸性粒细胞等)。,多种细胞成分+RS细胞（镜影
3、细胞）,HL,花样繁多,细胞大小不一，多数较大，形态不规则；多核，呈“镜影”，核形态不规则；核仁大。,HL病理分类 Rye国际会议(1965)分类法,淋巴细胞为主型 结节硬化型 混合细胞型 淋巴细胞减少型,2001年WHO霍奇金淋巴瘤分类,HL组织学分型,以一类细胞为主，成分单一,NHL,非霍奇金淋巴瘤(NHL),病理特点：淋巴结正常结构破坏；细胞成份单一，即 肿瘤细胞增殖、浸润。,NHL的分型,Rappaport 分类1966年 国际工作分型（IWF）1982年 修订的欧美淋巴瘤分型(REAL)1994年 WHO分型2008年,NHL病理分类： 3、WHO分类法（2008年）,为目前比较公认
4、的方法，将淋巴瘤和其他淋巴组织来源的肿瘤（如浆细胞瘤及淋巴细胞白血病）均归入淋巴组织肿瘤一并列出。,边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大B淋巴瘤 Burkitt淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤 间变性大细胞淋巴瘤 周围性T细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿/赛塞里综合征,常见类型,四、临床表现,淋巴结肿大或肿块-无痛性，进行性肿大 结外病变(原发或继发)：引起相应临床症状 全身症状：发热，乏力，盗汗，消瘦，皮肤瘙痒,临床表现,霍奇金淋巴瘤 青年多见，儿童少见 无痛性颈或锁骨上LN肿大，软骨样 全身症状多见：周期性发热，瘙痒，盗 汗，消瘦 饮酒后LN疼痛,临床表现,非霍奇金淋巴瘤 无痛性颈或
5、锁骨上LN肿大 发热 发展迅速，易结外侵犯 年龄相对较大,HL和NHL临床表现的差别,五、实验室检查,血常规：贫血、淋巴细胞增多 骨髓：穿刺、活检 生化： 特异性不高，判断预后（LDH，2-MG） 影象学检查：X线、B超、CT、MR、PETCT 活检定位及疾病分期 病理学检查 确诊依据 (形态、免疫酶标、基因重排、染色体),六、诊断和鉴别诊断,病理诊断 分期诊断 分组诊断,淋巴瘤临床表现和一般实验室检查无特异性，故诊断必须经病变淋巴结或组织的病理学检查证实（应尽量结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学技术）。,病理诊断,分期诊断,临床分期的意义：指导治疗，判断预后 临床分期方法：体查，各种影像学检
6、 查(CT，B超，淋巴造影，核素 显像，MRI等)，必要时剖腹探 查及切脾，全面了解病变范围 及程度，划分临床分期。,临床分期（1971年 Ann Arbor 分期 ） I期：一个淋巴结 区 (I)或一个淋巴结 外器官或组织(IE),II期：膈肌一侧的两个或 更多个淋巴结区(II)， 或一个以上淋巴结区及 一 个结外器官 (IIE)。,III期：病变涉及膈肌两侧淋巴结 区(III)，可伴发结外器官或组 织的局限病变(IIIE)，或有 脾脏的侵犯(IIIS)，或两者 都有侵犯(IIIES)。,IV期：在淋巴结，脾脏，咽淋巴 结环之外，一个或多个结 外器官或组织的广泛侵犯 (如骨髓，肺，胸膜，肝脏
7、， 骨骼，皮肤)。,分组诊断,全身症状： 不明原因发热38以上， 6个月内体重减轻10%以上 盗汗 无症状为A组，有症状为B组,鉴别诊断,1、以淋巴结肿大起病 2、以发热为主要表现 3、以结外淋巴组织为原发病,七、治疗,霍奇金淋巴瘤 该肿瘤已被认为是可治愈的肿瘤之一，5年生存率75%。 化疗加放疗的综合治疗,目前观点,在儿童或未成年患者，放疗可致延迟发育的永久性损害，且联合化疗对早期Hl取得了不亚于放疗的疗效，不影响儿童发育，所以目前对HL的治疗为：以化疗为主的，放化疗综合治疗的策略。 以ABVD为主要治疗方案，另一个趋势是HL与NHL之方案，区别不明显了。,霍奇金淋巴瘤（HL）,常用化疗方案
8、：,MOPP 氮芥(nitrogen mustard) 46mg/m2, i.v. d1,8 长春新碱(Oncovin) 12mg, i.v. d1,8 甲基苄肼(procarbazine) 70100mg/m2/d, p.o. d114 强的松(prednisone) 4060mg/d, p.o. d114,ABVD：首选方案 阿霉素(Adriamycin) 25mg/m2, i.v. d1,15 博来霉素(Bleomycin) 10u/d, i.v. d1,15 长春花碱(Vinblaotine) 6mg/m2, i.v. d1,15 氮烯咪胺(Dacarbazcine) 375mg/m2
9、, i.v. d1,15 注： 间歇两周为一疗程。,常用化疗方案：,七、治疗,非霍奇金淋巴瘤 1、以化疗为主、结合放疗的综合治疗 2、生物治疗：单克隆抗体（美罗华）、干扰素、抗生素 3、造血干细胞移植：中、高度恶性淋巴瘤，或有不良预后因素者 4、手术：有并发症而需手术治疗(如并发肠梗阻)，切脾,非霍奇金淋巴瘤（NHL）,不均一性疾病，各类型之间生物学行为很不一致，治疗上比HL更困难，由于其具有跳跃性播散的特点，所以全身化疗在治疗NHL中就更重要。,1. 惰性淋巴瘤,小淋巴细胞淋巴瘤、淋巴浆细胞淋巴瘤、边缘区淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤等 该型由于病程较缓慢，不易治愈，中位生存期约10年。 I、 II期
10、主张“观察、等待” 。有进展：单药口服 III期、IV期化疗为主，COP、CHOP。可采用干扰素、福达拉宾或单克隆抗体（如美罗华）治疗。,2.侵袭性淋巴瘤,套细胞淋巴瘤、弥漫大B淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等 进展迅速，应积极治疗（以化疗为主，对于化疗残留、巨大肿块以及侵犯中枢者可加放疗） 化疗6疗程。 全身播散或侵犯骨髓者按ALL方案治疗。 必要时行造血干细胞移植。,NHL的主要化疗方案 COP CHOP M-BACOP MACOP-B ESHAP,CHOP (非霍奇淋巴瘤):标准方案 环磷酰胺(Cyclophosphamide) 750mg/m2, i.v. d1 阿霉素(Hoxorubicin, Adriamycin) 50mg/m2, i.v. d1 长春新碱(Oncovin) 1.4mg/m2, i.v. d1 强的松(Prednisone) 60100mg/d, p.o. d15 R-CHOP美罗华+：疗效更好,八、预 后,国际预后指数（IPI）（1993，Shipp）,- IPI积分 预后分级 CR率(%) 5年存活率(%) - 0,1 低危 87 73 2 低中危 67 50 3 高中危 55 43 4,5 高危 44 26 -,
