1、肝性脑病,（Hepatic Encephalopathy） 广州医科大学第二附属医院消化内科 刘翔,刘翔，湘雅医学院博士毕业， 读书22年，参加医学类大小考试 共百余次，波澜不惊，游刃有余。 在死记硬背、考前突击、猜题押 宝、抄书舞弊等应试教育方面均 有独特研究。尤其擅长毁人不倦、 误人子弟。,肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepatic coma） 。 门体分流性脑病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从
2、而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制 亚临床或轻微肝性脑病（subclinical or minimal HE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病,病因和发病机制,基础病因 1.大量肝细胞坏死 急性肝病（病毒 性肝炎、药物或 毒素引起的肝炎） 2.大量肝细胞变性 妊娠期脂肪肝、 Reye综合症 3.有功能的肝细胞 总数减少和肝血 流改变 肝硬化、重症慢 活肝、原发性肝癌 、门体分流,直接病因 肠道和体内的一 些有害代谢物 进入体循环 透过血脑屏障 导致大脑功能紊乱,相关机制 氨中毒学说 -氨基丁酸/ 苯二氮卓 (G
3、ABA/BZ) 复合体学说 胺，硫醇和短链 脂肪酸的协同毒 性作用学说 假神经递质学说 氨基酸代谢不平 衡学说,无诱因,有诱因 上消化道出血 大量排钾利尿 放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药 麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染,病因和发病机制,各型肝硬化 门体分流手术 暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎 中毒性肝炎 药物性肝病 原发性肝癌和继发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重胆系感染,病 因,诱 因,上消化道出血 大量排钾利尿、放腹水 高蛋白饮食 催眠镇静药、麻醉药 便秘 尿毒症 外科手术 感染,病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在 氨中毒学说 -氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说 胺
4、、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 假性神经递质学说 氨基酸代谢不平衡学说,发病机制,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌,NH4,NH3,H+,OH,+,2、氨的清除 肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素 脑、肝、肾： -酮戊二酸+NH3 谷氨酸 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+ 形式大量排氨 肺：血氨过高时，肺部呼出少量,二、肝性脑病时血氨增加的原因 生成过多 清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨
5、绕过肝脏进入体循环,相关诱因对血氨的影响 摄入过多的含氮食物 低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性 消化道出血：肠腔内血液分解成氨 便秘：有利于毒性产物吸收 感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多 低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加 其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担,三、氨对中枢神经的毒性作用 干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢 NH3 + -酮戊二酸 谷氨
6、酸、谷氨酸 + NH3 谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺，消耗大量ATP、 -酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿 -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质 氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能,-氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说,GABA/BZ复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入 突触后神经元,神经传导抑制,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,肝臭,长链脂肪,蛋氨酸,意识障碍 肝性脑病,细菌,甲基硫醇,三甲基亚砜,短链脂肪酸,胺,细菌,假性神经递质学说,兴奋性神经递质,抑制性神经递质,去甲肾上腺
7、素、 多巴胺、乙酰胆碱、 谷氨酸和门冬氨酸,-羟酪胺、苯乙醇胺,酪氨酸、苯丙氨酸,酪胺 苯乙胺,-羟化酶,脱氢酶,氨基酸代谢不平衡学说,芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸 BCAA/AAA：正常3 HE1 胰岛素肌肉分解BCAA BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA脑内5-HT大脑抑制,临床表现,取决于： 原有肝病的性质 肝细胞损害的轻重缓急 诱因,HE的临床分类,急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状 慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体
8、分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因 亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试,HE的临床分期,根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期 I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常 II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性
9、改变,III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常 IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠,肝性脑病的临床分期(Westhaven grading) 分期 精神改变 扑翼样震颤 脑电图改变 I（前驱期） 轻度神态模糊，失定向， 思维变慢，情绪或举止改变。 + 轻度 II（昏迷前期） 嗜睡，性格改变，举止异常， 欣快，骚动 。 + 轻度 III (昏睡期） 木僵，能说话并听从简单命令， 言语不
10、清，明显神态模糊， +/- 重度 昏睡状态，可以唤醒。 IV期 (昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒。 - 重度,急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现 慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流,原发肝病表现,实验室和其他检查,血氨：慢性HE多，急性多正常 脑电图检查：节律变慢，47次/秒的波或三相波，也有13次/秒的波 诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大 心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验 影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩,脑电图,数字连接试验,数字符号试验 划线试验,诊断和鉴别
11、诊断,主要诊断依据 严重肝病和/或广泛门体分流 精神错乱、昏睡或昏迷 肝性脑病的诱因 明显的肝功能损害或血氨增高 扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病 鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别,治 疗,一、消除诱因 禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪 及时控制感染及上消化道出血 避免快速和大量、排钾利尿和放腹水 纠正水、电解质和酸碱平衡失调,二、减少肠内有毒物的生成和吸收 饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至1g/kg/d，以植物蛋白最好 灌肠或导泻：清除肠内积食、积血 生理盐
12、水或弱酸性溶液灌肠 25%硫酸镁3060ml导泻 乳果糖灌肠：首选 抑制细菌生长： 抗生素应用：口服新霉素、甲硝唑、利福昔明、万古霉素 乳果糖口服：3060g/d，分3次 益生菌：乳酸杆菌、双歧杆菌,乳果糖 乳果糖 乳酸 乙酸 降低肠道pH值，促进益生菌生长 H + NH3 = NH4 肠道氨 引起渗透性腹泻 肠道细菌利用氨 副作用：腹胀、腹泻、腹痛及少数呕吐,肠道细菌,三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱 降氨药物：鸟氨酸门冬氨酸：20g/d 鸟氨酸-酮戊二酸 谷氨酸钾、谷氨酸钠 盐酸精氨酸：1020g 支键氨基酸制剂 GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱 氟马西尼 人工肝：分子吸附剂再循环系统,四、肝移植 五、重症监护及其他对症治疗 纠正水、电解质和酸碱平衡失调 保护脑细胞功能 保持呼吸道通畅 防治脑水肿,预 后,诱因明确且易消除者预后较好 肝功能较好的门体性脑病预后较好 肝功能差者预后较差 暴发性肝功衰所致的HE预后最差,复习思考题,1.肝性脑病的定义。 2.肝性脑病的常见诱因有哪些？ 3.氨在肝昏迷的发病中对中枢的毒性作用主要有哪些？ 4.肝性脑病各期的临床特点。 5.肝性脑病诊断的主要依据。 6.肝性脑病的治疗原则。 7.使用乳果糖治疗肝性脑病的机制是什么？,
