1、脑卒中概述 内内 容容 提提 要要 第一部分 卒中的概述 第二部分 脑和脑血管解剖基础 第三部分 鉴别与诊断 第一部分 脑卒中概述 脑卒中又称脑血管意外、急性脑血管病，或脑中风，是脑部血脑卒中又称脑血管意外、急性脑血管病，或脑中风，是脑部血液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包液循环障碍，导致以局部神经功能缺失为特征的一组疾病。包括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病，但以动脉疾病多见。括颅内和颅外动脉、静脉及静脉窦的疾病，但以动脉疾病多见。临床可表现意识障碍及（或）脑局灶症状临床可表现意识障碍及（或）脑局灶症状.据流行病学调查，我国脑卒中每年新发病例约据流行病学调查，我国脑卒中
2、每年新发病例约 200200万人，万人，每每年死于脑卒中超过年死于脑卒中超过150150万人万人，脑卒中后存活者约有，脑卒中后存活者约有600600700700万万人。在存活的患者中，约人。在存活的患者中，约75%75%80%80%会留有不同程度的残疾，会留有不同程度的残疾，其中重度残疾超过其中重度残疾超过4040。约有约有1/41/4至至1/31/3可能在可能在2 2至至5 5年内复发。年内复发。近年来，由于人们生活近年来，由于人们生活水平的提高，饮食结构的变化，脑卒中水平的提高，饮食结构的变化，脑卒中的发病有年轻化趋势。的发病有年轻化趋势。定义定义:STROKE 又称中风（又称中风（APO
3、PLEXY）,脑血管意外脑血管意外 （CEREBROV ASCULAR ACCIDENT）WTO定义：定义：急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）急性血管源性神经功能障碍，突然（数秒内）或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。或迅速（数小时内）出现受累脑区的相应症状和体征。百科全书：百科全书：指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神指一组起病急骤的脑部血液循环障碍，常伴有神经系统局限性功能改变。经系统局限性功能改变。高等教材：高等教材：指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的急性局限性或弥漫性脑功能障碍局限性或弥漫性脑功能障碍。脑卒中脑卒中（
4、STROKE）危、重、急）危、重、急 第一杀手，病中之第一杀手，病中之“最最”。起病起病最最快快 （秒、分、时）脑中地震（秒、分、时）脑中地震 发病率发病率最最高（高（120180/10万万/年）年）150万万/年年 病死率病死率最最高（高（60120/10万万/年）年）130万万/年年 致残率致残率最最高（高（75%重残重残40）患病率患病率最最高（高（600万万/现存）现存）康复康复最最慢慢 （月、年、终生）（月、年、终生）危害创伤危害创伤最最大大 分类分类（一）按功能缺失持续时间分：（一）按功能缺失持续时间分：短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（TIA）：）：24H内恢复内恢复 可逆性缺血性
5、神经功能缺失（可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）：）：3W内完全恢复内完全恢复 进行性卒中：起病进行性卒中：起病6H2W，症状体征仍逐渐加重，症状体征仍逐渐加重 完全性卒中：起病完全性卒中：起病6H内即达高峰内即达高峰（二）按严重程度分：（二）按严重程度分：小卒中（小卒中（MINOR STROKE）大卒中（大卒中（MAJOR STROKE）静息性卒中（静息性卒中（SILENT STROKE）（三）按病理性质分：脑血栓脑血栓 1.缺血性卒中（脑梗死）缺血性卒中（脑梗死）脑出血脑出血 脑栓塞脑栓塞 2.出血性卒中出血性卒中 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素?不可干预
6、的危险因素不可干预的危险因素 ：年龄、：年龄、性别、天气和基因遗传。性别、天气和基因遗传。?可干预的危险因素：可干预的危险因素：?高血压：被公认为脑血管病最重要的危险因素，防治高血压，保持高血压：被公认为脑血管病最重要的危险因素，防治高血压，保持血压平稳是预防中风最重要的手段之一。血压平稳是预防中风最重要的手段之一。?心脏病：心房纤颤是脑卒中的一个重要的危险因素，对其进行有效心脏病：心房纤颤是脑卒中的一个重要的危险因素，对其进行有效的治疗可预防脑卒中的发生。的治疗可预防脑卒中的发生。?糖尿病糖尿病?血脂异常血脂异常?吸烟吸烟?饮酒饮酒 脑卒中的预防 一级预防：预防脑卒中的发病因素 具体：注意防
7、治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食。二级预防：发病后的早诊早治 临床、康复：防止功能障碍的发生 三级预防：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。第二部分 脑和脑血管解剖 脑叶?功能性脑叶区?额叶、顶叶、枕叶、颞叶 中央沟 中央前回 中央后回 顶叶 侧脑沟?大脑?小脑?脑干?脑沟裂?脑回?脑沟 额叶 枕叶 颞叶 小脑 脑桥 PTG129 9/04 延髓 大脑的两个半球 右脑 左脑 PTG129 9/04 本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件 仅供内部使用 禁止复制或传播。中枢神经系统（CNS）大脑大脑 小脑小脑 中脑中脑 脑桥脑桥 延
8、髓延髓 脊髓脊髓 脑部解剖脑部解剖?大脑：灰质大脑：灰质+白质白质 分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶和岛叶 基底节区：基底节基底节区：基底节 （豆状核、尾状核、屏状核、杏仁核）（豆状核、尾状核、屏状核、杏仁核）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）内囊（丘脑、豆状核和尾状核之间）前肢：额桥束前肢：额桥束 膝部：皮质核束膝部：皮质核束 后肢：皮质脊髓束后肢：皮质脊髓束(从前向后：上从前向后：上肢肢-下肢下肢)丘脑丘脑-皮质感觉传导束皮质感觉传导束 听、视觉神经传导通路听、视觉神经传导通路?小脑、脑干小脑、脑干 脑的功能脑的功能 大脑（左、右半球）：大脑（左、右半球）：运动中枢
9、运动中枢中央前回中央前回 （对侧倒置人体）（对侧倒置人体）感觉中枢感觉中枢中央后回中央后回 （对侧倒置人体）（对侧倒置人体）言语中枢（位于优势半球）：言语中枢（位于优势半球）：运动性言语中枢（额下后回）运动性言语中枢（额下后回）感觉性言语中枢（颞上后回）感觉性言语中枢（颞上后回）听觉中枢：颞叶听觉中枢：颞叶 视觉中枢：枕叶视觉中枢：枕叶 内脏功能：岛叶和边缘叶内脏功能：岛叶和边缘叶 脑血管意外后康复 17 脑的功能脑的功能?小脑：平衡功能小脑：平衡功能 肢体同侧共济协同肢体同侧共济协同 参与肌张力维持参与肌张力维持?脑干：（中脑、脑桥、延髓）：脑干：（中脑、脑桥、延髓）：颅神经中枢颅神经中枢
10、感觉、运动神经传导束经路感觉、运动神经传导束经路 呼吸、血管中枢呼吸、血管中枢 网状结构网状结构 脑血管意外后康复 18 脑血管脑血管?颈内动脉颈内动脉（占（占4/5血流）血流）?大脑前动脉大脑前动脉?大脑中动脉大脑中动脉?椎椎-基底动脉（占基底动脉（占1/5血流）血流）?大脑后动脉大脑后动脉?小脑动脉小脑动脉?脑干分支脑干分支 脑血管意外后康复 19 基底动脉 椎动脉 颈外动脉 颈内动脉 颈总动脉 PTG129 9/04 本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。机密文件 仅供内部使用 禁止复制或传播。脑血液分布脑血液分布?脑重：脑重：13001500G，占体重的，占体重的2.5
11、3%?葡葡+氧氧/24H，占全身总耗氧量的，占全身总耗氧量的1/6和和1/5?脑血流量：脑血流量：7501000 ML/分分?WILLIS环环?大脑中动脉大脑中动脉豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位豆纹动脉：主要供应基底节区，是好发的出血部位 脑血管意外后康复 21 威利环 威利环 海绵窦 大脑 中动脉 大脑 前动脉 前交通 动脉 后交通 动脉 基底动脉 岩部 颈内动脉 椎动脉 海绵窦+岩部=“虹吸部”颈外动脉 颈总动脉 锁骨下 动脉 PTG129 9/04 本文件仅供内部培训使用，不得在波士顿科学公司以外传播。头臂干 机密文件 仅供内部使用 禁止复制或传播。MRA磁共振磁共振血管造
12、影血管造影 主要生理变化主要生理变化 不同部位脑损伤出现相应的功能障碍不同部位脑损伤出现相应的功能障碍 （等级理论）（等级理论）?锥体束功能破坏随意运动功能丧失，出现偏瘫偏瘫?锥体外系功能破坏肌张力异常、肌张力异常、平衡和协调运动能力失常平衡和协调运动能力失常?低位中枢失去了高位中枢的控制，低位中枢兴奋性增加，已被抑制的一些原始反射释放，原来的反射活原始反射释放，原来的反射活动亢进，夸张出现、粗大运动模式动亢进，夸张出现、粗大运动模式 脑血管意外后康复 中枢运动控制障碍中枢运动控制障碍 25 脑血管意外后康复 26（一）锥体系（一）锥体系 piramidal system 锥体束锥体束 大脑皮
13、质运动中枢的锥大脑皮质运动中枢的锥体细胞体细胞 皮质核束皮质核束 皮质脊髓束皮质脊髓束 锥体束锥体束 皮质脊髓束皮质脊髓束 皮质核束皮质核束 脊髓前脊髓前 角角运动运动细胞细胞 脑干神经运动核脑干神经运动核 头面部骨骼肌的头面部骨骼肌的躯干四肢骨骼肌躯干四肢骨骼肌运动运动 的运动的运动 下行传导通路仅由两极神经元组成：下行传导通路仅由两极神经元组成：锥体细胞胞体锥体细胞胞体 上运动神经元上运动神经元 皮质核束皮质核束 锥体束锥体束 皮质脊髓束皮质脊髓束 脑神经运动核细胞胞体脑神经运动核细胞胞体及脑神经及脑神经 下运动神经元下运动神经元 脊髓前角运动细胞胞体脊髓前角运动细胞胞体及脊神经及脊神经
14、皮质核束:对脑神经运动核中：对脑神经运动核中：对对接受双侧皮质核束纤维，接受双侧皮质核束纤维，即受两侧运动中枢的支配；即受两侧运动中枢的支配；对对只接受对侧皮质核束纤维，只接受对侧皮质核束纤维，即受对侧运动中枢的支配；即受对侧运动中枢的支配；（舌下神经核、面神经核下一半）（舌下神经核、面神经核下一半）中央前回中上部、中央旁中央前回中上部、中央旁小叶前部小叶前部 皮质脊髓束皮质脊髓束 右右 左左 皮质脊髓束皮质脊髓束 延髓延髓 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 前角运动细胞前角运动细胞（外侧群：肢体肌）（外侧群：肢体肌）皮质脊髓前束皮质脊髓前束 前角运动细胞前角运动细胞（内侧群：躯干肌）（内侧群：躯干肌
15、）锥体交叉锥体交叉?损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：损伤一侧（左侧）皮质脊髓束：（锥体交叉平面以上损伤）（锥体交叉平面以上损伤）对侧（右侧）肢体肌瘫对侧（右侧）肢体肌瘫 右右 左左延髓延髓?损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤一侧（右侧）皮质脊髓侧束：损伤平面以下的同侧（右损伤平面以下的同侧（右侧）肢体肌瘫侧）肢体肌瘫 右右 左左延髓延髓?损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：损伤一侧（左侧）皮质脊髓前束：无症状。无症状。右右 左左延髓延髓 上、下运动神经元损伤主要表现上、下运动神经元损伤主要表现 上运动神经元瘫痪上运动神经元瘫痪 病变所在 皮质脊髓束或皮质核束 下运动神经元瘫痪下运动神经元瘫痪 脊髓肌肉束
16、或延髓肌肉束 瘫痪分布 肌张力 腱反射 整个肢体为主（单瘫、偏瘫、截瘫）增高（折刀样），呈痉挛性瘫痪 增强或亢进 肌群为主 降低，呈驰缓性瘫痪 减弱或消失 病理反射 肌萎缩 肌束性颤动 有 无或轻度失用性萎缩 无 无 明显 可有 肌电图 临床疾病 神经传导正常，无失神经电位 脑血管病后遗症的偏瘫 神经传导异常，有失神经电位 进行性脊性肌萎缩（小儿麻痹症）第三部分 鉴别与诊断 一、脑梗死 二、脑出血二、脑出血 三、蛛网膜下腔出血三、蛛网膜下腔出血 脑梗死诊断脑梗死诊断 脑梗死脑梗死是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，是指脑部血液循环障碍，致使血液供应缺乏或中断，使其供应的脑组织缺血、缺
17、氧而发生坏死软化。（占脑卒中的使其供应的脑组织缺血、缺氧而发生坏死软化。（占脑卒中的75）临床常见的有：临床常见的有：脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑分水岭梗死脑分水岭梗死 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 脑梗死的发病机理脑梗死的发病机理 心脏病附壁血栓动脉粥样斑块心脏病附壁血栓动脉粥样斑块 血管内膜粗糙管腔狭窄畸形血管内膜粗糙管腔狭窄畸形 诱因诱因 数数小小时时立立即即栓栓子子脱脱落落+血流慢血流慢 血压低血压低 心率慢心率慢 休休息息夜夜晚晚 或或 粘度大粘度大 凝血块凝血块 血管闭塞血管闭塞 脑栓塞脑栓塞（溶解破裂）脑血栓形成脑血栓形成（沿管腔逆/顺发展）脑梗死脑梗死，水肿，水肿 变性、
18、坏死变性、坏死 脑组织缺血缺氧脑组织缺血缺氧 代谢下降代谢下降 脑软化脑软化 脑机能障碍脑机能障碍 定位体征定位体征 一、脑血栓形成的病因和发病机制?脑梗死最常见的类型，约占60。血管壁病变 脑动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成 脑局部血流减少或供血中断 脑组织缺血缺氧、软化坏死 局灶性神经系统症状体征 1.动脉硬化 arteriosclerosis?基本病因，特别是动脉粥样硬化?高血压病hypertensive disease糖尿病diabetes&高脂血症hyperlipemia可加速动脉粥样硬化 脑动脉粥样硬化发生在大动脉large artery(管径500?m 以上)?见于动脉任何部位以分叉
19、处多见 1.动脉粥样硬化 常见部位?颈总动脉与颈内颈外动脉分叉处?大脑前中动脉起始段?椎动脉在锁骨下动脉起始部?椎动脉进入颅内段?基底动脉起始段&分叉部 2.动脉炎 arteritis?动脉炎(结缔组织病connective tissue disease&细菌bacterium病毒virus螺旋体感染Spirochetal infection等)?使管腔狭窄或闭塞 3.其他原因?药源性medicinal herbs resource(可卡因安非他明)?血液系统疾病hematological system disease:蛋白C和蛋白S异常,高纤维蛋白原血症?脑淀粉样血管病?烟雾病Moyamoy
20、a disease,肌纤维发育不良fibrodysplasia和颅内外夹层动脉瘤dissecting aneurysm等?此外，尚有极少数不明原因者。脑血栓 二、病理生理：缺血半阴影区(半暗带)三、临床表现：多见于50-60岁以上患有动脉粥样硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病、糖尿病等。安静或休息状态发病，部分有前驱症状（肢体麻木、无力等）。多数病例的症状在1-3天内达高峰。因梗死部位表现不同，最常见表现为：失语、偏瘫、偏身感觉障碍。四、实验室和其他检查：1.CT检查：2448小时后梗死区出现低密度灶 2.脑血管造影：显示动脉瘤、动脉炎、狭窄和闭塞部位 3.血生化：血糖、血脂、血流变等 五、治
21、疗时间窗 脑缺血最有效的治疗时间（6H之内）六、诊断六、诊断（1）50岁以上岁以上（2）病史（高血压、糖尿病、高血脂、高血糖）。）病史（高血压、糖尿病、高血脂、高血糖）。（3）常于安静状态下发病。）常于安静状态下发病。（4）局部定位症状而无全脑症状，无明显头痛、呕吐及意）局部定位症状而无全脑症状，无明显头痛、呕吐及意 识障识障碍碍（5）CT检查在检查在2448小时后出现低密度影小时后出现低密度影 七、治疗七、治疗 1.急性期治疗急性期治疗 治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死治疗原则是调整血压，防治并发症，防止血栓进展，减少梗死范围即减小缺血半暗带，对大面积脑梗死应减轻脑水肿
22、或手术范围即减小缺血半暗带，对大面积脑梗死应减轻脑水肿或手术治疗防治脑疝。包括一般处理、溶栓治疗、抗凝治疗、血液稀治疗防治脑疝。包括一般处理、溶栓治疗、抗凝治疗、血液稀释疗法、抗血小板聚集治疗、血管扩张剂、脑保护治疗、脑代释疗法、抗血小板聚集治疗、血管扩张剂、脑保护治疗、脑代谢活化剂、中医治疗、手术治疗和介入性治疗。谢活化剂、中医治疗、手术治疗和介入性治疗。2.康复治疗康复治疗 采用按摩、被动活动、针灸、理疗、体能及技能训练。采用按摩、被动活动、针灸、理疗、体能及技能训练。八、预后 急性期病死率约515，轻者预后较好。意识障碍较重，并有脑干损害或严重肺部感染者预后较差，存活中均有不同程度的后遗
23、症。二、脑栓塞病因及发病机制?栓子来源 心源性:占60%75%,常见病因-心房颤动?风湿性心瓣膜病?心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落?心肌梗死心房粘液瘤心脏手术?心脏导管二尖瓣脱垂&钙化?先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)非心源性?动脉粥样硬化斑块脱落?肺静脉血栓?骨折&手术时脂肪栓气栓?血管内治疗时血栓脱落?颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)?肺感染败血症肾病综合征的高凝状态 二、病理 1.梗死为多灶性可并发脑炎、脑脓肿 2.同时有肺、脾、肾栓塞表现 3.脑缺血性损伤较非栓塞性脑梗死严重，合并出血性梗死的机率为30左右。三、临床表现 任何年龄均可发病。多在活动中突然发病，常无前驱症状，起病急，症
24、状多在数秒至数分钟内发展到高峰，常见偏瘫、失语、偏身感觉障碍及偏盲，多有原发病的表现。四、脑栓塞诊断要点（1）多为急骤发病。（2）多数无前驱症状。（3）一般意识清楚或有短暂性意识障碍。（4）有颈动脉系统和（或）椎基底动脉系统的症状和体征。（5）腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性脑梗死。（6）栓子的来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。五、治疗 1.及早溶栓并严格掌握适应症 2.感染性栓塞禁止溶栓或抗凝 3.长期抗凝或抗血小板治疗 4.补液，脱水治疗过程中注意保护心功能 OCSPOCSP分型血管堵塞部位与梗死灶在分型血管堵塞部位与梗死灶在 CTCT中的位
25、置中的位置 a 正常正常 b PACI皮层梗死（部分前循环梗死）皮层梗死（部分前循环梗死）C TACI 大脑中动脉供血区完全梗死大脑中动脉供血区完全梗死 d LACI 腔隙脑梗死腔隙脑梗死 e PACI 基底节梗死基底节梗死 脑出血脑出血?原发性（非外伤性）脑实质出血?占全部脑卒中的20%30%?多数发生在大脑半球，少数在脑干和小脑。一、高血压脑出血最常见病因（基底节区约70%）?脑动脉粥样硬化脑动脉炎?血液病(白血病再障血小板减少性紫癜?血友病红细胞增多症镰状细胞病)?脑淀粉样血管病?动脉瘤动静脉畸形MOYAMOYA病?硬膜静脉窦血栓形成?夹层动脉瘤?原发性&转移性肿瘤?梗死后脑出血抗凝&溶
26、栓治疗 二、临床表现二、临床表现 80在大脑半球，20在小脑、脑干。好发部位为：好发部位为：壳核 55 丘脑 10 尾状核头部 5 脑叶 10 中桥脑 10 小脑 10 临床表现 好发年龄在5070岁，在活动和情绪激动时发生，大都数病例病前无征兆，在数分钟至数小时内达到高峰。血压明显增高，剧烈头痛，呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。1.基底节出血 轻型 出血量30ML 主要表现为“三偏”，即对侧不同程度的中枢性偏 瘫，偏身感觉障碍和偏盲。优势半球可有失语，意识障碍轻或无，可获一定程度恢复。重型 出血量30160ML 病情凶险，出现意识障碍，血压明显增高。极重型 可出现四肢强直
27、性痉挛，死亡率很高。2.脑叶出血 3.脑桥出血 脑干出血最常见部位。迅速进入昏迷、四肢瘫痪、双侧病理征阳性，可表现为针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、去大脑强直发作等，多在数小时至48小时内死亡。4.小脑出血 顶叶出血最常见。5.脑室出血 壳核出血最常见 突然昏迷偏瘫痪 尿便失禁眼斜看 呼吸迫促脉搏慢 颜面潮红皮多汗 腰穿血性可诊断 CT即刻明确诊断 壳核出血 丘脑出血 桥（中）脑出血病情险，高烧昏迷四肢瘫（占脑干出血的80）小脑出血疼吐晕，共济失调伴眼震 脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，脑室铸型最糟糕，昏迷深且出现早，面红气粗瞳孔小，十之八九不易好面红气粗瞳孔小，十之八九不易好 三、脑
28、出血诊断要点三、脑出血诊断要点 1.常见于常见于50岁以上，多有高血压病史。常于体力活动或情岁以上，多有高血压病史。常于体力活动或情绪激动时发病。绪激动时发病。2.发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高。3.病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系 统局灶症状。统局灶症状。4.多有高血压病史。多有高血压病史。5.CT应作为首选检查。应作为首选检查。CT呈高密度影的血肿。呈高密度影的血肿。6.腰穿脑脊液多含有血和压力增高（腰穿脑脊液多含有血和压力增高（80）。）。四、治疗?急性期治疗 治疗原则：保持安静，防止继续
29、出血；积极抗脑水肿，降低颅内压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。控制血压 血压高于220/120MMHG时行降压处理。降低颅内压，减轻脑水肿，常用20甘露醇 外科治疗 防治并发症 并发褥疮、肺部感染的防治。?恢复期治疗 促进瘫痪肢体和失语的康复。五、预后 轻症病人经治疗可明显好转，重症死亡率高。病初数小时至数日内主要死于脑疝，一周后多死于并发症。蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血?自发性蛛网膜下腔出血(SAH)动脉瘤&脑动静脉畸形破裂,血液直接流入 蛛网膜下腔?继发性SAH 脑实质&脑室出血外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔?SAH约占急性脑卒中的10%?SAH占出血性卒中的20%一
30、、蛛网膜下腔出血病因 粟粒样动脉瘤:约占75%,年发病率6/10万 动静脉畸形:约占10%,多见于青年人 90%以上位于幕上,大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤:高血压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病:占儿童SAH的20%其他:霉菌性动脉瘤颅内肿瘤垂体卒中 脑血管炎血液病&凝血障碍疾病 颅内静脉血栓抗凝治疗并发症等 原因不明占10%二、蛛网膜下腔出血（二、蛛网膜下腔出血（SAH）诊断要点）诊断要点 1.1.发病急骤。发病急骤。2.2.常伴剧烈头痛、呕吐。常伴剧烈头痛、呕吐。3.3.一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。一般意识清楚或意识障碍，可伴有精神症状。4.4.多有脑膜刺激症征，少数可伴有
31、脑神经及轻偏瘫等局灶多有脑膜刺激症征，少数可伴有脑神经及轻偏瘫等局灶体征。体征。5.5.腰穿脑脊液呈血性。腰穿脑脊液呈血性。6.CT 6.CT应作为首选检查。应作为首选检查。7.7.全脑血管造影可帮助明确病因。全脑血管造影可帮助明确病因。三、蛛网膜下腔出血（三、蛛网膜下腔出血（SAH）并发症）并发症 一、再出血 是SAH致命并发症。出血后一个月内再出血危险性最大。再出血的原因多为动脉瘤破裂，复查脑脊液再次呈新鲜血性。二、脑血管痉挛 主要表现为：意识障碍、局限性神经体征如偏瘫等。是导致SAH病人的死亡和致残的主要原因。三、正常颅压脑积水 表现为精神症状、痴呆、步态障碍、尿失禁、抽搐等 四、其他
32、还可出现心律失常、低钠血症、抽搐等。四、蛛网膜下腔出血（四、蛛网膜下腔出血（SAH）治疗）治疗 治疗原则是控制继续出血、防治迟发性脑血管痉挛、去除病因防止复发。一、一般治疗 绝对卧床休息46周，尽量避免一切可引起颅内压增高的诱因。选用镇痛剂与镇静剂。心电监护，保持呼吸通畅，降低维护水电解平衡。二、止血剂的应用 三、防治脑血管痉挛 四、脑脊液置换疗法 五、手术治疗 脱水降颅内压 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 （SAH）蛛膜下腔出血症蛛膜下腔出血症 中年骤发头痛重中年骤发头痛重 脑膜刺激颈项强脑膜刺激颈项强 腰穿压高均血性腰穿压高均血性 急性脑血管疾病的鉴别诊断 CT表现：缺血性脑卒中缺血性脑卒中
33、 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 出血性脑卒中出血性脑卒中 蛛网膜下腔出血 发病年龄 常见病因 多在60岁以上 青壮年多见 5566岁多见 各年龄组均可见 动脉粥样硬化 风湿性心脏病 高血压及动脉动脉瘤、血管畸形硬化 动脉硬化 起病时状态 起病缓急 昏迷 头痛 呕吐 起病时血压 偏瘫 多在安静时 较缓（日）较轻 无 少见 正常或偏高 多见 不定 最急（秒）少、短暂 少有 少见 多正常 多见 多在活动时 急（小时）深而持续 有 多见 明显增高 多见 多在活动时，急（分）少、短暂 剧烈 多见 正常或增高 无 颈僵直 脑脊液 CT检查 好发部位 无 多正常 无 多正常 多有 多明显 血性、压力高 血性、
34、压力高 脑内低密度区 脑内低密度区 脑内高密度区 蛛网膜下腔高密度区 脑内各大动脉大脑中动脉 分支 脑内穿通动脉 颅底动脉环 病例讨论 病例病例1-1-脑出血脑出血?马某，患者男性，50岁，有高血压病史4年余，血压最高180/110MMHG，未系统治疗。长期大量饮酒史。?以“左侧肢体活动不灵7小时”之主诉入院，。入院前7小时家属发现患者左上肢活动受限，不能抬肘过肩，入院前4小时发现患者左侧肢体活动不灵，口角歪斜，饮水呛咳，构音障碍，可站立，步态不稳。?急来我院查颅脑CT提示右侧基底节区脑出血（出血量约30ML）。?给予脱水降颅压、防治并发症、补液、对症支持等对症治疗。治疗前 治疗19天后 病例
35、病例2-不典型脑出血不典型脑出血?1.王某，老年男性，63岁，有高血压病史4年余。?2.以“右下肢无力、步态不稳伴言语含糊1周”入院。?我院颅脑CT示：左侧外囊区脑出血量约4ML，右侧基底节区脑梗死。?给予脱水降颅压、降压、清除氧自由基等对症支持治疗。治疗前 治疗后 周某，男，74岁，有高血压、脑梗死病史。治疗前 治疗后 病例病例-不典型脑出血不典型脑出血?临床表现轻，症状不典型，临床表现轻，症状不典型，偏瘫、失语症状轻，有时仅偏瘫、失语症状轻，有时仅有偏侧肢体无力，轻微麻木，言语不利，睡眠增多，常有偏侧肢体无力，轻微麻木，言语不利，睡眠增多，常不伴头痛、恶心、呕吐、大小便失禁及意识障碍等颅内
36、不伴头痛、恶心、呕吐、大小便失禁及意识障碍等颅内高压症状。可伴哈欠、精神差等脑缺氧症状。高压症状。可伴哈欠、精神差等脑缺氧症状。?血压明显改变，应警惕出血可能血压明显改变，应警惕出血可能?出血量常常较少出血量常常较少?出血部位多位于脑叶出血部位多位于脑叶?一部分在出血的同时合并梗塞一部分在出血的同时合并梗塞?患者年龄偏大患者年龄偏大 病例病例3-脑栓塞脑栓塞 张某，男，83岁，有冠心病心房纤颤病史、有高血压病史。突发右侧肢体不灵，意识不清 1天入院。我院颅脑CT：右侧侧脑室体旁大面积脑梗死。治疗前 治疗后 病例病例4-分水岭脑梗死分水岭脑梗死?患者女性，72岁，有高血压病史20年，不规则服用降压药，突然左侧肢体无力 1天入院，DWI：右侧半卵圆中心、右侧颞枕叶交界处分水岭脑梗死。MRA提示大脑中动脉M1段主干闭塞（箭头），右侧大脑后动脉起始处高度狭窄（箭头）。
