1、全身麻醉药全身麻醉药浙江大学医学院附属第二医院麻醉科浙江大学医学院附属第二医院麻醉科陈祥明陈祥明近代医学发展的三个里程碑近代医学发展的三个里程碑n麻醉麻醉(1846年年10月月16日日Morton乙醚麻醉乙醚麻醉)n输血输血(1900年年Karl Landsteiner发现了发现了ABO血血型，型，1906年，年，George W.Crile首次先做溶血首次先做溶血试验后再输血试验后再输血)n无菌术与无菌技术无菌术与无菌技术麻醉的历史麻醉的历史n麻醉（麻醉（anesthesia）一词来源于希腊文，原意）一词来源于希腊文，原意是指是指感觉丧失感觉丧失，即指应用药物或其他方法消除，即指应用药物或其
2、他方法消除手术时的疼痛。手术时的疼痛。n古代有鸦片、酒精、放血、甚至棒打头部的方古代有鸦片、酒精、放血、甚至棒打头部的方法使患者神志消失而达到手术无痛的目的，也法使患者神志消失而达到手术无痛的目的，也有压迫神经干或冷冻的方法达到局部无痛的目有压迫神经干或冷冻的方法达到局部无痛的目的。的。n特点：效果无保证，安全更无保证！特点：效果无保证，安全更无保证！麻醉的历史麻醉的历史n公元公元200年，我国名医华佗即年，我国名医华佗即“以酒服麻沸散，以酒服麻沸散，即醉无所觉即醉无所觉”（相当于全麻），并应用于临床（相当于全麻），并应用于临床手术，是祖国医学对麻醉的贡献。手术，是祖国医学对麻醉的贡献。n18
3、46年，年，Morton在美国麻省总医院在美国麻省总医院（MGH）公开演示了乙醚麻醉并取得成功，揭开了公开演示了乙醚麻醉并取得成功，揭开了现代现代麻醉学麻醉学的首页。的首页。全麻的历史华佗（公元华佗（公元200年）年）Morton 表演乙醚吸入全麻（表演乙醚吸入全麻（1846年）年）全麻的历史全麻的历史乙醚麻醉成功的意义乙醚麻醉成功的意义n临床实践中找到了一种临床实践中找到了一种安全有效安全有效的麻醉药物和的麻醉药物和方法方法n推动了麻醉方法学、麻醉药理学、麻醉生理学推动了麻醉方法学、麻醉药理学、麻醉生理学的研究的研究现代麻醉学的范畴现代麻醉学的范畴n临床麻醉（消除手术疼痛、保障病人安全、为手
4、术创造良临床麻醉（消除手术疼痛、保障病人安全、为手术创造良好条件）好条件）n急救复苏急救复苏n重症监测治疗重症监测治疗n急慢性疼痛诊治急慢性疼痛诊治 上述几方面实践和理论的结合即上述几方面实践和理论的结合即麻醉学麻醉学（Anesthesiology）n麻醉学的理论和技术不仅用于手术治疗，在手术室以外的麻醉学的理论和技术不仅用于手术治疗，在手术室以外的医疗工作中（手术室外麻醉、舒适医疗）也发挥积极作用医疗工作中（手术室外麻醉、舒适医疗）也发挥积极作用 现代麻醉学现代麻醉学n重点是如何维持和调控围术期患者的生理功能，因此其重点是如何维持和调控围术期患者的生理功能，因此其所需知识的广度和深度均比单纯
5、消除手术疼痛更为复杂所需知识的广度和深度均比单纯消除手术疼痛更为复杂和困难。和困难。n提高麻醉质量和安全性的重要环节：提高麻醉质量和安全性的重要环节：正确认识和合理应用麻醉药物正确认识和合理应用麻醉药物 改善麻醉技术改善麻醉技术 提高麻醉管理水平提高麻醉管理水平公众对麻醉仍然知之不多全身麻醉全身麻醉n概念：麻醉药经呼吸道吸入、静脉、肌肉注射进入人体内，概念：麻醉药经呼吸道吸入、静脉、肌肉注射进入人体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身的痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，这种痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛
6、，这种方法称为全身麻醉。方法称为全身麻醉。n药物对中枢神经系统抑制的程度与血液（或效应室）内的药物对中枢神经系统抑制的程度与血液（或效应室）内的药物浓度有关，且药物浓度有关，且可调控可调控。n药物对中枢神经系统的抑制是药物对中枢神经系统的抑制是完全可逆完全可逆的，当药物被代谢的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。或从体内排出后，病人的神志和各种反射逐渐恢复。全身麻醉药全身麻醉药n全身麻醉药是全麻的基础，正是不断研发的新型全身全身麻醉药是全麻的基础，正是不断研发的新型全身麻醉药，推动了全身麻醉质量与安全的持续提高麻醉药，推动了全身麻醉质量与安全的持续提高n全身麻醉全身麻醉
7、四要素四要素：镇痛、镇静与遗忘、肌肉松弛和不：镇痛、镇静与遗忘、肌肉松弛和不良神经反射抑制良神经反射抑制全身麻醉药分类全身麻醉药分类 一、静脉麻醉药一、静脉麻醉药 二、吸入麻醉药二、吸入麻醉药 三、肌肉松弛药三、肌肉松弛药 四、麻醉性镇痛药四、麻醉性镇痛药一、静脉麻醉药一、静脉麻醉药 凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物统称为静凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物统称为静脉全麻药。脉全麻药。优点：使用方便，不需要特殊设备；优点：使用方便，不需要特殊设备；不刺激呼吸道，病人乐于接受；不刺激呼吸道，病人乐于接受；无燃烧、爆炸的危险，不污染手术室空气；无燃烧、爆炸的危险，不污染手术室空气；缺点：
8、作用不完善；缺点：作用不完善；消除有赖于机体代谢；消除有赖于机体代谢；长时间应用有一定蓄积作用。长时间应用有一定蓄积作用。硫喷妥钠硫喷妥钠一、药理作用一、药理作用1、中枢神经系统作用：降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状中枢神经系统作用：降低大脑皮质的兴奋性，抑制网状 结构的上行性激活系统，结构的上行性激活系统，无镇痛、肌松作用无镇痛、肌松作用2、心血管系统作用：直接抑制心肌、扩张血管使血压下心血管系统作用：直接抑制心肌、扩张血管使血压下 降，与剂量与注药速度相关降，与剂量与注药速度相关 3、呼吸系统作用呼吸系统作用 a、呼吸抑制（呼吸抑制（Vt下降、下降、f减慢甚至减慢甚至R暂停）暂停）b、使喉部
9、和支气管平滑肌应激性增高，易诱发喉痉使喉部和支气管平滑肌应激性增高，易诱发喉痉 挛和支气管痉挛（副交感兴奋）挛和支气管痉挛（副交感兴奋）4、注射后快速重新分布、注射后快速重新分布5、对肝、肾功能的影响（主要经肝代谢）对肝、肾功能的影响（主要经肝代谢）6、对消化系统的影响对消化系统的影响7、降低脑代谢率及氧耗量、降低脑血流量和降低脑代谢率及氧耗量、降低脑血流量和 ICP硫喷妥钠硫喷妥钠二、临床应用二、临床应用1、麻醉诱导（麻醉诱导（3-5mg/kg，静注，静注20秒入睡）秒入睡）2、小儿基础麻醉（深部肌注小儿基础麻醉（深部肌注:15-20mg/kg，1.5-2%）3、控制惊厥、抽搐等（控制惊厥、
10、抽搐等（1-2mg/kg，1.5-2%静注）静注）4、颅脑手术时降低升高的颅内压颅脑手术时降低升高的颅内压硫喷妥钠硫喷妥钠咪达唑仑咪达唑仑一、药理作用一、药理作用1、中枢神经系统：苯二氮卓类受体，抗焦虑、催眠、中枢神经系统：苯二氮卓类受体，抗焦虑、催眠、抗惊厥、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘作用，肌松和顺行性遗忘作用，无镇痛无镇痛作用作用2、心血管系统：影响轻微心血管系统：影响轻微3、呼吸抑制与剂量相关呼吸抑制与剂量相关二、临床应用二、临床应用1、麻醉前用药麻醉前用药2、全麻诱导（全麻诱导（0.15-0.2mg/kg）和维持）和维持3、部位麻醉时作为辅助用药，特别适用于消化道内镜部位麻醉时作为辅助用
11、药，特别适用于消化道内镜 检查和其他诊断性操作、治疗性操作检查和其他诊断性操作、治疗性操作4、ICU病人的镇静病人的镇静5、抗惊厥抗惊厥咪达唑仑咪达唑仑丙泊酚丙泊酚一、药理特点：一、药理特点：1、新型快速、短效催眠性静脉全麻药，脂肪乳剂，新型快速、短效催眠性静脉全麻药，脂肪乳剂，PH 6-8.5。2、中枢神经系统：静脉注射诱导起效快，诱导平稳，中枢神经系统：静脉注射诱导起效快，诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用；比硫喷妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴妥钠作用强，持续时间短，苏醒快而完全，没有兴奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小
12、手术奋现象，麻醉后能较早进食，故门诊小手术首选首选丙丙泊酚。泊酚。丙泊酚丙泊酚3、具有较强的循环抑制作用，通过直接抑制心肌收缩和扩具有较强的循环抑制作用，通过直接抑制心肌收缩和扩 张外周血管双重作用使血压明显下降。张外周血管双重作用使血压明显下降。4、抑制呼吸，表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂抑制呼吸，表现为呼吸频率减慢，潮气量降低，呼吸暂 停。停。5、降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科降低颅内压，降低脑血流和脑代谢率，适用于神经外科 手术。手术。6、能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌能抑制氧自由基的产生或拮抗其氧化效应，对缺血再灌 注损伤有预防和治疗作用。注
13、损伤有预防和治疗作用。7、抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。抑制促肾上腺皮质激素刺激素的产生。二、二、临床应用临床应用1、麻醉诱导：麻醉诱导：常用剂量常用剂量1.5-2.5mgkg 剂量范围剂量范围0.5-1.5mgkg 2、麻醉维持：可采用单次麻醉维持：可采用单次静注静注，分次静注，持续恒速静，分次静注，持续恒速静 脉输注和脉输注和TCI给药方法给药方法 成人恒速输注：成人恒速输注：4-12mg/kg TCI：4-6ug/ml丙泊酚丙泊酚3、区域麻醉的镇静：做为椎管阻滞或其它神经阻滞、区域麻醉的镇静：做为椎管阻滞或其它神经阻滞 麻醉的辅助麻醉方法，首先麻醉的辅助麻醉方法，首先0.2-0.7m
14、g/kg iv，然，然 后后0.5 mg/kg/h恒速静脉输注恒速静脉输注4、门诊小手术和内镜检查、门诊小手术和内镜检查丙泊酚丙泊酚三、禁忌症三、禁忌症1、对丙泊酚过敏对丙泊酚过敏2、严重循环功能不全严重循环功能不全3、妊娠与哺乳期妇女：丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用妊娠与哺乳期妇女：丙泊酚可透过胎盘，大剂量使用（2.5mg/kg）可抑制新生儿呼吸可抑制新生儿呼吸4、高脂血症高脂血症5、有精神病、癫痫症病史有精神病、癫痫症病史丙泊酚丙泊酚四、注意事项四、注意事项1、静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉；注射之前丙静脉注射常有疼痛，尤其在手背部小静脉；注射之前丙 泊酚混合利多卡因泊酚混合利多卡因0
15、.1mgkg可大大降低疼痛发生率可大大降低疼痛发生率2、有类过敏反应倾向有类过敏反应倾向3、呼吸和循环功能抑制呼吸和循环功能抑制4、诱导过程中偶见癫痫样抽动、肌痉挛，可用地西泮、咪诱导过程中偶见癫痫样抽动、肌痉挛，可用地西泮、咪 达唑仑控制达唑仑控制5、术中知晓率术中知晓率0.2，与吸入麻醉相同，与吸入麻醉相同丙泊酚丙泊酚依托咪酯依托咪酯一、药理特点一、药理特点1、短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近短效催眠药，无镇痛作用，作用方式与巴比妥类近 似似2、起效快，静注约起效快，静注约30秒意识消失，秒意识消失，1min脑内达峰值，能脑内达峰值，能 降低脑血流量、降低脑血流量、ICP和代谢
16、率和代谢率3、对心率、血压及心输出量的影响均很小对心率、血压及心输出量的影响均很小4、不增加心肌氧耗量，轻度扩冠脉作用不增加心肌氧耗量，轻度扩冠脉作用5、对呼吸的影响明显轻于硫贲妥钠对呼吸的影响明显轻于硫贲妥钠6、在肝内水解，对肝肾无明显影响在肝内水解，对肝肾无明显影响二、临床应用二、临床应用n主要用于全麻诱导主要用于全麻诱导n适用于年老体弱和危重病人的麻醉适用于年老体弱和危重病人的麻醉n一般剂量为一般剂量为0.15-0.3mg/kg三、副作用：肌阵挛，对静脉有刺激性，术后易发生恶三、副作用：肌阵挛，对静脉有刺激性，术后易发生恶心、呕吐，反复用药或持续静滴后可能抑制肾上腺皮心、呕吐，反复用药或
17、持续静滴后可能抑制肾上腺皮质功能质功能依托咪酯依托咪酯氯胺酮氯胺酮一、药理作用一、药理作用1、中枢神经系统作用中枢神经系统作用 a、意识消失、镇痛作用意识消失、镇痛作用 b、麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为噩梦、麻醉苏醒期可出现精神运动性反应，表现为噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等幻觉、谵妄、恐怖感等2、心血管系统心血管系统 a、对一般病人，表现为心率增快、血压升高对一般病人，表现为心率增快、血压升高 b、对危重病人，表现为抑制作用对危重病人，表现为抑制作用3、呼吸系统呼吸系统 a、呼吸抑制与剂量、注药速度、患者年龄有关呼吸抑制与剂量、注药速度、患者年龄有关 b、松弛支气管平滑肌松弛支气管平滑
18、肌 c、小儿易发生咳嗽、呃逆、喉痉挛小儿易发生咳嗽、呃逆、喉痉挛4、对肝肾功能无影响对肝肾功能无影响氯胺酮氯胺酮二、临床应用二、临床应用1、小儿基础麻醉（、小儿基础麻醉（4-5mg/kg肌注）肌注）2、短小手术、清创、更换敷料等、短小手术、清创、更换敷料等3、休克代偿期病人的全麻诱导、休克代偿期病人的全麻诱导4、禁忌症：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅、禁忌症：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅 内高压、心功能代偿不全、甲亢、精神病等内高压、心功能代偿不全、甲亢、精神病等氯胺酮氯胺酮吸入麻醉药吸入麻醉药凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物统称为吸入全麻药。凡经气道吸入而产生全身麻醉的药物统称为吸
19、入全麻药。MAC：即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧同即肺泡最小有效浓度，指挥发性麻醉药和纯氧同 时吸入时在肺泡内能达到时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激的病人对手术刺激 不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。理想的吸入麻醉药应具备以下条件：理想的吸入麻醉药应具备以下条件：1.不燃、不爆。不燃、不爆。2.室温下易挥发。室温下易挥发。3.麻醉强度大。麻醉强度大。4.血溶解度低，可控性好，诱导快，苏醒快。血溶解度低，可控性好，诱导快，苏醒快。5.体内代谢少；代谢产物无毒性，安全范围大。体内代谢少；代谢产物无毒性，安全范围大。6.不增加心肌应激性，能
20、与肾上腺素合用。不增加心肌应激性，能与肾上腺素合用。7.使肌肉松弛。使肌肉松弛。8.能抑制过强的交感神经活动。能抑制过强的交感神经活动。9.对呼吸道无刺激作用，有支气管扩张作用。对呼吸道无刺激作用，有支气管扩张作用。10.对心肌无明显抑制。对心肌无明显抑制。11.不致脑血管扩张。不致脑血管扩张。12.无肝肾毒性。无肝肾毒性。1、中枢神经抑制与吸入浓度相关中枢神经抑制与吸入浓度相关 a、爆发性抑制：爆发性抑制：脑电图出现惊厥样棘波脑电图出现惊厥样棘波-安氟醚深麻醉特征安氟醚深麻醉特征 可伴面颈部、四肢肌强直性阵挛性抽搐可伴面颈部、四肢肌强直性阵挛性抽搐 严重循环抑制严重循环抑制 PCO2过低可诱
21、发过低可诱发 b、安氟醚麻醉时动脉压不变，则脑血管扩张，脑安氟醚麻醉时动脉压不变，则脑血管扩张，脑 血流量增加，颅内压升高血流量增加，颅内压升高 c、中枢耗氧量下降中枢耗氧量下降 安氟醚安氟醚 2、循环系统有抑制作用，抑制心肌，扩张血管循环系统有抑制作用，抑制心肌，扩张血管3、呼吸抑制强，呼吸抑制强，VT下降，肺顺应性降低下降，肺顺应性降低4、安氟醚有松弛子宫平滑肌作用，可引起宫缩无力和产安氟醚有松弛子宫平滑肌作用，可引起宫缩无力和产 后出血，后出血，孕妇安氟醚吸入浓度宜孕妇安氟醚吸入浓度宜 安氟醚安氟醚 异氟醚异氟醚 氟烷氟烷适应症：适用于老年人、冠心病人、癫痫适应症：适用于老年人、冠心病人
22、、癫痫禁忌症：因增加子宫出血，不适于产科手术禁忌症：因增加子宫出血，不适于产科手术七氟醚七氟醚 1、化学性质不稳定化学性质不稳定，与钠石灰作用后产生有毒的分解产，与钠石灰作用后产生有毒的分解产物，不宜用于钠石灰的全紧闭麻醉，可用鋇石灰物，不宜用于钠石灰的全紧闭麻醉，可用鋇石灰2、可抑制乙酰胆碱、组织胺引起的支气管收缩作用，可可抑制乙酰胆碱、组织胺引起的支气管收缩作用，可用于喘息病人的麻醉用于喘息病人的麻醉3、诱导迅速，麻醉深度易掌握诱导迅速，麻醉深度易掌握4、有轻微降压作用，与心肌抑制和阻力血管扩张有关有轻微降压作用，与心肌抑制和阻力血管扩张有关地氟醚地氟醚1、组织溶解度低、麻醉诱导快、麻醉后
23、恢复迅速组织溶解度低、麻醉诱导快、麻醉后恢复迅速2、化学稳定性好，在体内几乎无代谢产物化学稳定性好，在体内几乎无代谢产物 麻醉药稳定性比较：麻醉药稳定性比较：地氟醚地氟醚 异氟醚异氟醚 氟烷氟烷 七氟醚七氟醚3、对循环功能影响小对循环功能影响小4、应用方法：维持用应用方法：维持用2.33.0地氟醚加地氟醚加60N2O、O2，可用于心脏手术、小儿及门诊病人麻醉。，可用于心脏手术、小儿及门诊病人麻醉。氧化亚氮氧化亚氮 1、麻醉作用极弱，吸入麻醉作用极弱，吸入30有镇痛作用，有镇痛作用，80以上有麻醉以上有麻醉 作用作用2、增加脑血流量，升高颅内压增加脑血流量，升高颅内压3、对循环无直接抑制作用对循
24、环无直接抑制作用4、不引起呼吸抑制不引起呼吸抑制5、有骨髓抑制作用，吸入有骨髓抑制作用，吸入50%氧化亚氮限于氧化亚氮限于48小时内为安全小时内为安全6、体内气体容积增大作用，体内气体容积增大作用，肠梗阻、气腹、气脑造影等体内肠梗阻、气腹、气脑造影等体内 有闭合腔隙存在时，氧化亚氮麻醉应列为禁忌有闭合腔隙存在时，氧化亚氮麻醉应列为禁忌麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药n吗啡（吗啡（morphine）n哌替啶（哌替啶（pethidine）n芬太尼（芬太尼（fentanyl）n瑞芬太尼（瑞芬太尼（remifentanil）n阿芬太尼（阿芬太尼（Alfentanil）n舒芬太尼（舒芬太尼（Sufentanil
25、）芬太尼芬太尼一、药理特点一、药理特点1、镇痛作用强镇痛作用强 芬太尼的镇痛效价约为吗啡的芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍倍2、循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压3、易于透过血脑屏障和胎盘屏障易于透过血脑屏障和胎盘屏障4、芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射 则可产生蓄积作用则可产生蓄积作用5、封顶效应、封顶效应 药物均有量药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作不效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作不再随剂量增加而增强，称为封顶效应；再随剂量增加而增强，称为封顶效应；
26、芬太尼的封顶剂量为芬太尼的封顶剂量为75ugkg6、二次峰值、二次峰值 芬太尼注药后芬太尼注药后2090min血药浓度可出现第二次较低的血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关芬太尼芬太尼二、不良反应二、不良反应 1、呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后34小时出现迟发小时出现迟发 性呼吸抑制，临床上应警惕性呼吸抑制，临床上应警惕2、心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗3、胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体
27、拮抗药 可缓解可缓解4、遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕芬太尼芬太尼瑞芬太尼瑞芬太尼一、药理特点一、药理特点1、瑞芬太尼为纯粹瑞芬太尼为纯粹受体激动，是一种强力受体激动，是一种强力超短效超短效麻醉性镇麻醉性镇 痛药。痛药。2、分布容积小（分布容积小（0.39L/kg），起效快），起效快 清除快（清除率清除快（清除率41.2ml/kg/min）消除半衰期消除半衰期9.5min 持续输注半衰期持续输注半衰期t1/2cs3.7min 适合持续静脉输注适合持续静脉输注!3、瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水 解，
28、是其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因解，是其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因4、瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈 剂量依赖型剂量依赖型5、代谢物经肾排出，清除率不受体重、性别或年龄的影代谢物经肾排出，清除率不受体重、性别或年龄的影 响，也不依赖于肝肾功能，可用于老人及肝肾功能异常响，也不依赖于肝肾功能，可用于老人及肝肾功能异常 者者6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于 脑外科手术脑外科手术瑞芬太尼瑞芬太尼二、不良反应二、不良反应1、低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他
29、药物复合应用时血压低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压 有较大的降低和明显的心动过缓有较大的降低和明显的心动过缓2、呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性3、肌僵：瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常肌僵：瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常 快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生4、恶心呕吐恶心呕吐 瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短！瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短！瑞芬太尼瑞芬太尼三、临床应用三、临床应用1、麻醉诱导：麻醉诱导
30、：2-4ug/kg，可稀释成，可稀释成10-20ml静注，减轻心动静注，减轻心动 过缓反应过缓反应2、麻醉维持：麻醉维持：恒速输注恒速输注 0.05-0.5g/kg/min TCI 血浆浓度血浆浓度 2-4ugL，相当恒速输注相当恒速输注0.1-0.2ug/kg/min 7.5ugL，相当恒速输注相当恒速输注0.25ug/kg/min3、门诊短小手术门诊短小手术瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼一、临床特点一、临床特点1、镇痛作用镇痛作用最强最强，是芬太尼的，是芬太尼的5-10倍倍2、镇痛时间长，是芬太尼的镇痛时间长，是芬太尼的2倍，与阿片受体结合力强，倍，与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太
31、尼镇痛强度与芬太尼相等代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等3、消除半衰期消除半衰期2.5h，比芬太尼短，比芬太尼短4、循环更稳定循环更稳定5、对呼吸的影响呈剂量相关性对呼吸的影响呈剂量相关性6、不良反应与芬太尼相似不良反应与芬太尼相似7、有急性耐受和身体依赖性有急性耐受和身体依赖性舒芬太尼舒芬太尼二、不良反应二、不良反应1、呼吸抑制、呼吸暂停呼吸抑制、呼吸暂停2、骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛3、低血压、心动过缓、低血压、心动过缓4、恶心、呕吐恶心、呕吐5、眩晕、缩瞳和尿潴留眩晕、缩瞳和尿潴留6、在注射部位偶有瘙痒和疼痛在注射部位偶有瘙痒和疼痛 拮抗药为纳洛酮
32、、烯丙吗啡、烯丙左吗喃拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃舒芬太尼舒芬太尼三、禁忌证三、禁忌证1、对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用、对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用2、实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用，以免引起新、实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用，以免引起新生儿呼吸抑制生儿呼吸抑制3、新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用、新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用4、在使用舒芬太尼前、在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用5、急性肝卟啉症者禁用、急性肝卟啉症者禁用6、患有呼吸抑制疾病的患者禁用、患有呼吸抑制疾病的患者禁用7、低血容量、低血压患者禁用、
33、低血容量、低血压患者禁用8、重症肌无力患者禁用、重症肌无力患者禁用舒芬太尼舒芬太尼四、临床应用四、临床应用1、全麻诱导：全麻诱导：0.2-1.0g/kg 缓慢或分次缓慢或分次iv 2、全麻维持：成人全麻维持：成人0.15-0.7g/kg，单次注入，单次注入舒芬太尼舒芬太尼骨骼肌松弛药骨骼肌松弛药分类：分类：1、去极化肌松药：琥珀胆碱去极化肌松药：琥珀胆碱 与乙酰胆碱作用相似与乙酰胆碱作用相似2、非去极化肌松药：非去极化肌松药：阻断乙酰胆碱的作用阻断乙酰胆碱的作用 a、甾类（维库溴铵）甾类（维库溴铵）b、苄异喹啉类（阿曲库铵）苄异喹啉类（阿曲库铵）肌松药作用原理肌松药作用原理1、去极化肌松药去极
34、化肌松药 与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，产与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，产 生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神生类乙酰胆硷兴奋，使终板持续去极化，阻滞正常的神 经肌肉兴奋传递（经肌肉兴奋传递（I相阻滞）相阻滞）2、非去极化肌松药非去极化肌松药 与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，与神经肌接头后膜胆硷能受体结合，阻碍乙酰胆硷与受体结合从而防止去极化的发生阻碍乙酰胆硷与受体结合从而防止去极化的发生3、II相阻滞相阻滞 去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞性去极化肌松药长时间反复应用，其阻滞性质由原来的去极化阻滞（质由原来的去极化阻滞（I相阻滞）发展成带有非去极相阻滞）发展成带有非去极化
35、阻滞特点的阻滞称为化阻滞特点的阻滞称为II相阻滞相阻滞 II相阻滞与受体脱敏感、离子通道改变、持续用药的相阻滞与受体脱敏感、离子通道改变、持续用药的种类、浓度、时间、病人特点、药物相互作用有关种类、浓度、时间、病人特点、药物相互作用有关 II相阻滞中期抗胆碱酯酶药可有拮抗作用，早晚期无相阻滞中期抗胆碱酯酶药可有拮抗作用，早晚期无效效肌松药作用原理肌松药作用原理常用的几种去极化松药常用的几种去极化松药n潘库溴胺潘库溴胺：中时效肌松剂，可使心率增快、血压升中时效肌松剂，可使心率增快、血压升高、心排量增加。高、心排量增加。n维库溴胺维库溴胺：中时效肌松剂，不释放组织胺、无解心中时效肌松剂，不释放组织
36、胺、无解心脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病人，与兴奋迷走脏迷走神经作用，适用于心肌缺血病人，与兴奋迷走药、药、-受体阻断药或钙通道阻断药同用易产生心动过受体阻断药或钙通道阻断药同用易产生心动过缓或心搏停止。主要在肝脏代谢和排泄，阻塞性黄疸缓或心搏停止。主要在肝脏代谢和排泄，阻塞性黄疸和肝硬化病人其时效延长。和肝硬化病人其时效延长。n罗库溴胺罗库溴胺 中时效肌松剂，非去极化肌松药中起效中时效肌松剂，非去极化肌松药中起效最快（最快（60-90秒），肝功能障碍可能延长其时效。秒），肝功能障碍可能延长其时效。n阿曲库胺阿曲库胺 中时效肌松剂，有组织胺释放作用，体中时效肌松剂，有组织胺释放作用，体内消除
37、可通过内消除可通过Hofmann消除自行降价。消除自行降价。Hofmann消除是在碱性介质中季胺化合物除去消除是在碱性介质中季胺化合物除去位一氢原子和位一氢原子和位位C-N键自动断裂而降价。阿曲库胺在生理键自动断裂而降价。阿曲库胺在生理PH和体温下即能进和体温下即能进行行Hofmann消除。阿曲库胺还可通过血浆中酯酶进行酶性分消除。阿曲库胺还可通过血浆中酯酶进行酶性分解。据测定酶性分解约占解。据测定酶性分解约占2/3，Hofmann消除占消除占1/3。n哌库溴胺哌库溴胺 长时效肌松剂，不释放组织胺，无心血长时效肌松剂，不释放组织胺，无心血管不良反应，尤其适用于心肌缺血疾病和长时间手管不良反应，
38、尤其适用于心肌缺血疾病和长时间手术。其消除主要经肾以原型排出，少量随胆汁排出，术。其消除主要经肾以原型排出，少量随胆汁排出，肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。肾功能衰竭明显延长其消除半衰期。1、用于气管插管用于气管插管2、起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与起效时间与肌松强度：非去极化肌松药的起效时间与 强度成反比。强度成反比。3、预给量：为插管量的预给量：为插管量的1/5-1/10，可缩短起效时间，可缩短起效时间 3060s。4、肌松维持：分次肌松维持：分次iv首次剂量的首次剂量的1/2-1/3，中时效肌松药，中时效肌松药 持续微量静注持续微量静注1 g/kg/min。5、肌松药的复
39、合应用、肌松药的复合应用 肌松药的临床应用肌松药的临床应用思考题：思考题：1、吸入麻醉的概念吸入麻醉的概念2、静脉麻醉的概念静脉麻醉的概念3、丙泊酚的药理学特点丙泊酚的药理学特点课外作业：课外作业：1、试述安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亚氮的试述安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚、氧化亚氮的临床药理特点和使用注意事项临床药理特点和使用注意事项2、常用静脉麻醉药的药理特点常用静脉麻醉药的药理特点复习题：复习题：1、肌松药在麻醉期间的应用、肌松药在麻醉期间的应用2、肌松药的不良反应、肌松药的不良反应课外作业：课外作业：1、简述常用非去极化肌松药各自临床药理特点、使用方、简述常用非去极化肌松药各自临床药理特点、使用方法法2、拮抗肌松残留作用的时机和注意事项、拮抗肌松残留作用的时机和注意事项
