1、评 审 标 准 评 价 要 点3.3.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。【C】1.有手术患者术前准备的相关管理制度。1.沟通制度 2.围手术期管理制度3.术前讨论制度4.患者知情同意制度2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。【B】符合“C”，并1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。2.术前准备制度落实，执行率95%。医院质量与安全管理检查记录本【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病历质量检查评 审 标 准 评 价 要 点
2、3.3.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）1.手术安全核查制度 2.手术风险评估制度 3.手术安全核查流程 4.手术安全核查表填写情况【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同
3、核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手术风险评估执行率95%。1.科室质量与
4、安全管理工作记录本 2.医院质量与安全管理检查反馈表【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。病历检查：手术核查、手术风险评估执行率100%检查、治疗、手术、必要性、目的、预后可能发生的问题患者沟通制度对病情系统、全面、及时，用通俗易懂的语言介绍病情应当注意的事项、副作用费用1.患者病情变化时随时沟通2.急危重症患者随疾病的转归应及时沟通3.药品使用前副作用沟通或贵重药品使用前沟通4.输血前沟通5.医保、新农合目录以外的诊疗项目或药品使用前的沟通6.变更诊治方案时沟通7.有创检查及有风险处置前沟通8.特殊检查前沟通9.术前沟通及术中改变术式时沟通10.麻醉前
5、及改变麻醉方式前沟通11.发生欠费且影响患者治疗前沟通口头告知谈话 患者本人 患者家属书面逐条解释-通俗语言-表达清楚-不要误导-填写完善 麻醉意外手术同意书 术式-分期手术、救命与择期的关系 可能发生的情况应该注意及时把检查结果，初步诊断，手术计划等告诉患者，重要的检查结果好消息(如 MRI/CT 检查排除了占位性病变，病理检查为良性，与手术相关的重要检查结果正常等);关于住院用药，手术方式和手术材料都应根据患者的实际情况提出几种计划/方案供患者选择。有时可以实时简要介绍一些相关医学知识 医院先进的设备和技术，拟采用的麻醉方法等，使患者产生安全感；如诊疗结果和治疗方案有了进一步的确定，应该与
6、患者或家属进行正式沟通，告知病情，让患方了解病情的轻重缓急。但是要注意有度的把握，不能过重，也不能过轻，过重会导致病人过大的心理压力，不助于康复；过轻，又不能引起病人及家属的注意。应该有分寸地告知，尽可能用通俗明了的语言，从合理治疗、及时处理等角度阐述病情如何控制，从反方面描述病情如得不到有效控制的后果。通过有度的告知，患方对病情的知晓度，对治疗的接受程度及依从性才会明显提高。如需进行手术，术前必须告知患者和家属手术有关事宜，通俗地解释进行手术的原因，同时明确告之手术风险及术中病情变化，手术常见并发症等情况，征得患者本人或家属的同意并签字确认。还应向患者家属交待手术所需费用，使其心中有数，及时
7、备足经费，以免延误治疗。同时,由于术前疾病和对手术的恐惧，往往给患者心理造成影响，所以，还应该安慰患解除患者不适心理，向患者讲解术前常规准备的必要性，以取得配合，还可介绍成功的病例，消除患者紧张心理，使其增强信心。总之，医生应该给予术前沟通高度重视。手术进行过程中，有效的沟通则体现在细致的人性化服务和规范的手术操作方面。手术当日，床位医师最好可以抽出时间到病房看望患者，提前向患者预祝手术成功，一句主动问候，都会让患者感到亲切。运送患者入手术室时，如为骨折患者，可以使用插片床接送，尽可能避免搬运过程中的疼痛不适。患者进入手术室后，由于完全处于被动地位，医护人员更像家人一样去关心，让患者感到舒适和
8、温暖。在手术麻醉前的准备阶段，患者多是清醒状态，医护人员应先打招呼，也可简要介绍手术环境，使患者放松，手术结束，在患者清醒的第一时间，手术医师最好与之打个招呼，告知手术成功，同时注意保护患者的隐私，保暖等，要尽可能做到让患者感觉舒适、无痛。操作能力这方面自不必说，这是外科医生需要长期磨练进行加强的。手术中尽量减少病人的损伤和痛苦，可减少术后并发症，也是减少医疗纠纷的重要环节。手术结束后，就应该进行沟通以促成患者早日恢复。告知患者或其家属手术后应该注意的事项。如出现疼痛怎么办，手术后体位有什么要求，饮食问题，什么时候可以开始活动，功能锻炼的方法，出现哪些状况要立即告诉医护人员等。同时，应该采用安
9、全有效的镇痛方法，提高患者的生活质量，如患者或其家属有需求，应做到及时了解，耐心地解答。凡能够办到的事情，应尽量做到，不能失约。只有让患者感到关怀和温暖，才能促进其术后身体尽快康复。另外也应注意适时，合理地告知患者预后。因为站在患者的角度来说，他们对治疗的预期都会有美好的憧憬，但实际上并不一定达到预期。所以应该合理地让患方基本接受将来的事实，不会产生过高的要求，避免预后不佳时造成患方的过激情绪。避免三言两语，草率简单地告知，可以借助摆事实，讲道理的途径，逐渐达到把预后介绍给患者。对病情风险系数高的患者，就应该仔细分析病情，有时可以列举患者熟悉的实例来说明，用如生老病死是人生的规律，长命百岁毕竟
10、是神马浮云，神医都是空穴来风无稽之谈等共性认识来获得患者的认可。对已出院的患者，特别是尚需康复的患者，可以进行长期的电话随访，了解患者出院后的恢复情况，并对其出院后用药、康复等进行指导。延伸的院后关怀服务，可以增进患者对医护人员情感的交流，也培养了患者对医院的信任，能很大程度上提高医院在社会的正面形象。围手术期管理制度是指对于医疗机构在对患者手术前、手术中、手术后所涉及的医疗行为的管理规范的总称。2005年，卫生部下发医院管理评价指南，要求医疗机构手术科室应当执行围手术期管理要到位。制度的具体内容由各地方医疗卫生行政管理部门或各医疗机构自行制定。因此，在2009年以前，全国各地的围手术期管理制
11、度不相同。2010年7月29日，国家卫生部颁布实施医疗机构管理制度与人员岗位职责，制定了围手术期管理制度，在全国范围内统一执行。01Part One术前管理1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查(肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体)。2.手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括:病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条
12、例相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。3.主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。4.手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。5.手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。6.手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误;同时完成
13、手术部位的标记。02Part Two术日管理4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或主管院长报告;并须再次征得患者或家属同意并签字后实施。6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。1、手术人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。2、当日参加手术团队成员(手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员)应提前进入手术室，由
14、手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。.3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行临床输血技术规范。7、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。0
15、3Part There术后管理1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置(各种引流管和填塞物的处理)要有明确的书面交待(手术记录或病程记录)。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向(术后恢复室或病房或外科监护室)。并对重点病人实行术后48小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。3.、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天
16、之内必须至少有1 次查房记录04Part Four医嘱管理1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。一、所有住院二级及以上手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人
17、员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的、特殊情况的手术需上报医务科组织多学科专家进行讨论。知情告知制度应遵循执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等法律法规和本院有关规定执行。一、手术及有创操作前后的告知 术前、术中、术后谈话：任何手术或有创检查（无论大小）操作之前，均应征得患者或家属、授权委托人同意，由术者与患者及家属进行详细的术前谈话，内容包括手术或有创检查的手术指征、必要性、预期效果、可能的风险及并发症，预计的费用（常规下或发生意外时）、高值耗材的使用与选择及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。术中患者出现危急情况时，如果术者不能下台交待
18、病情，应由一助或参加手术的高年资医师用通俗易懂的语言全面准确地向患者直系亲属告知病情及改变手术方式的原因，在征得患者家属理解同意签字后方可改变手术方式，术后术者应及时在知情同意书中补签字。手术或有创检查后，医师应将术后或有创检查后可能发生的情况及注意事项，详细向患者或家属告知。肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。二、麻醉前、后谈话：手术麻醉前，麻醉医师应亲自诊视患者，向患者或家属告知拟采取的麻醉方式及依据，麻醉中或麻醉后可能出现的风险与意外，术后镇痛风险、益处和其他可供
19、选择的方案，征得患者家属同意、签署麻醉知情同意书并存放于病历中。手术后，麻醉医师应亲自护送患者回病区，做好与病区医护人员的交接，并根据具体情况将麻醉后可能出现的问题与风险、注意事项详细向家属告知，且应在病程记录中做好告知记录（包括：接受告知人及其理解程度，必要时由其签字）。三、输血前告知：输血属于特殊治疗，故输血应当在患者或家属同意并签字的情况下进行。输血前，医师应向患者及其家属说明输血过程中可能发生的输血反应，可能感染经血液传播疾病等医疗风险，以使患者或家属理解。同意或不同意输血，均应签字为证；有无其他可替代的诊疗方法告知医师不仅应告知患方被推荐的检查或治疗信息，还应告知可供选择的诊治方案信
20、息。具体包括：1有无可替换的医疗措施。2可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围。3可替代医疗措施的治疗效果，有效程度。4可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。四、有无其他可替代的诊疗方法一、本制度主要适用于双侧、多重结构（手指、脚趾等）、多平面部位（如脊柱）及其它需要标示的手术。其他有创操作参照执行。三、标示需由手术医师进行，主刀进行确认。必须在取得患者和（或）家属的同意后、患者家属或监护人在场的情况下方可进行。如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标示。进入手术室巡回护士确定手术部位。二、择期及限期手术，手术医师应在手术当天患者进入手术室之前，征得患者和（或
21、）家属同意后进行标记。急症手术，应在责任医师确定手术方案后于术前由手术医师在取得患者和（或）家属同意后进行标记。四、在手术操作开始前，手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。下列部位手术需进行手术部位识别标示：1左右脑手术 2左右耳手术 3左右眼手术 4左右侧颈部手术 5左右侧乳房手术 6左右侧胸腔手术 7左右上肢手术 8左右下肢手术 9左右侧肾脏手术 10左右侧腹股沟手术 11脊柱手术 12周围血管手术 以上手术部位，不论是否有伤口、纱布、石膏、牵引等，均需进行手术部位标示。（一）在手术部位标以手术切开线或“十”字，并标明左右侧（眼科
22、手术左右以OS/OD表示，余以L/R表示）。如左眼手术，则在左侧额部皮肤上划“十”字形标志，并标明“OS”；右前臂手术，则在右前臂划手术切开线，并标明“R”。（二）手术部位已有纱布、石膏、牵引架等时，统一标记在包扎物上方5公分左右（约2-3横指）处，以“十”字标示并标明左右侧。手术患者手术患者术 前 讨 论 确定手术部位离开病区前离开病区前经治医生“+”标识手术部位手术室护士手术室护士检查标识无“+”标识有“+”标识接入手术室接入手术室麻醉师查对切口标识正确实施麻醉实施麻醉医师手术医师手术术签署各种知情同意书 手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方
23、（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患
24、者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、医务科、质控科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
