1、第三章第三章 常见症状评估常见症状评估 第七节第七节 水水 肿肿定义定义 发病机制发病机制 病因与临床表现病因与临床表现 护理评估要点护理评估要点 相关护理诊断相关护理诊断 主要内容主要内容 案例评析案例评析思考与训练思考与训练定定 义义v水肿（水肿（edema）是指人体组织间隙有过多的液是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀体积聚使组织肿胀v积液积液为水肿的特殊形式，是过多的液体在体腔积为水肿的特殊形式，是过多的液体在体腔积聚聚v水肿的分类：水肿的分类：按部位分：全身性水肿、局部性水肿按部位分：全身性水肿、局部性水肿 按性质分：凹陷性水肿、非凹陷性水肿按性质分：凹陷性水肿、非凹陷性水肿
2、发病机制发病机制v 正常人体组织间液量是通过机体内外和血管内正常人体组织间液量是通过机体内外和血管内外液体交换来维持恒定外液体交换来维持恒定v 水肿常由几个因素共同或相继作用的结果水肿常由几个因素共同或相继作用的结果 1.正常成人每日出入液量正常成人每日出入液量 2.体内外液体交换失衡：体内外液体交换失衡：球球-管失衡管失衡导致水钠潴留导致水钠潴留 3.血管内外液体交换血管内外液体交换失衡：毛细血管滤过压升高失衡：毛细血管滤过压升高 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高 淋巴液或静脉回流受阻淋巴液或静脉回流受阻 病因与临床表现病因与临床表现 1.1.心源性
3、水肿心源性水肿 2.2.肾源性水肿肾源性水肿 （一）全身性水肿（一）全身性水肿 3.3.肝源性水肿肝源性水肿 4.4.营养不良性水肿营养不良性水肿 5.5.其他原因其他原因 1.1.局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻 （二）局部水肿（二）局部水肿 2.2.淋巴回流受阻淋巴回流受阻 3.3.炎症性水肿炎症性水肿 4.4.血管神经性水肿血管神经性水肿 护理评估要点护理评估要点（一）病史（一）病史（二）出入液体量（二）出入液体量 记录记录2424小时出入液量，量出为入小时出入液量，量出为入（三）（三）水肿的特点水肿的特点（四）（四）伴随症状伴随症状（五）身体反应（五）身体反应 心源性水肿:首先出现在身
4、体下垂部位，能起床活动者，要注意观察双下肢胫前；长期卧床者尤其要注意观察腰骶部。肾源性水肿:晨起眼睑与颜面部水肿明显。肝源性水肿:主要表现为腹水。相关护理诊断相关护理诊断1 1体液过多体液过多 与右心功能不全、肾脏疾病等所致与右心功能不全、肾脏疾病等所致水钠潴留有关。水钠潴留有关。2 2有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、与水肿所致组织、细胞代谢营养不良有关。细胞代谢营养不良有关。3 3活动无耐力活动无耐力 与右心功能不全、胸腔积液、腹与右心功能不全、胸腔积液、腹腔积液所致呼吸困难有关。腔积液所致呼吸困难有关。4 4潜在并发症潜在并发症 急性肺水肿。急性肺水肿。案例评
5、析案例评析v案例：案例：患者，女性，患者，女性，33岁。患风湿性心脏病岁。患风湿性心脏病15年，近期自觉心慌气短明显，夜间不能平卧入年，近期自觉心慌气短明显，夜间不能平卧入睡，查体：心率睡，查体：心率92次次/分，双下肢凹陷性水肿，听分，双下肢凹陷性水肿，听诊心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。诊心尖部闻及舒张期隆隆样杂音。v问题评析：问题评析：该患者在风湿性心脏病基础上发展为该患者在风湿性心脏病基础上发展为心力衰竭。双下肢凹陷性水肿为右心衰竭所致，心力衰竭。双下肢凹陷性水肿为右心衰竭所致，心源性水肿的特点是首先出现在身体的下垂部心源性水肿的特点是首先出现在身体的下垂部位，临床观察水肿时要注意，能下床
6、活动的病人位，临床观察水肿时要注意，能下床活动的病人注意观察双下肢胫前有无水肿，长期卧病在床的注意观察双下肢胫前有无水肿，长期卧病在床的病人注意观察腰骶部有无水肿。病人注意观察腰骶部有无水肿。思考与训练思考与训练1.水肿发病机制中，下列哪一项是错误的水肿发病机制中，下列哪一项是错误的 A.钠与水的潴留钠与水的潴留 B.毛细血管滤过压升高毛细血管滤过压升高 C.毛细血管通透性降低毛细血管通透性降低 D.血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低 E.淋巴回流受阻淋巴回流受阻2.心源性水肿的特点是心源性水肿的特点是 A.身体下垂部位及会阴部水肿身体下垂部位及会阴部水肿 B.颜面部水肿颜面部水肿 C.一定
7、伴有胸腔积液一定伴有胸腔积液 D.一定伴有腹水一定伴有腹水 E.渗出性水肿渗出性水肿思考与训练思考与训练3肾性水肿一般先发生在肾性水肿一般先发生在 A双下肢双下肢 B骶尾部骶尾部 C会阴部会阴部 D眼睑及面部眼睑及面部 E腹腔腹腔4患者男，患者男，55岁。有长期的酗酒史，因肝硬化多次岁。有长期的酗酒史，因肝硬化多次住院，此次因腹水和黄疸再次入院。查体：体温住院，此次因腹水和黄疸再次入院。查体：体温36.1，脉搏，脉搏92次次/min，呼吸，呼吸26次次/min，血压，血压140/80mmHg。目前该患者最主要的护理问题是。目前该患者最主要的护理问题是 A焦虑焦虑 B恐惧恐惧C知识缺乏知识缺乏
8、D活动无耐力活动无耐力 E体液过多体液过多正常成人每日出入液量正常成人每日出入液量入水量入水量(ml/dml/d)出水量出水量(ml/d(ml/d)饮水量饮水量 12001200食物水食物水 10001000氧化水氧化水 300300总总 计计 2500 2500 尿量尿量 1500 1500呼气排出水分呼气排出水分 300 300不显性皮肤蒸发不显性皮肤蒸发 550 550粪便水量粪便水量 150 150 25002500球球-管失衡示意图管失衡示意图动脉端动脉端静脉端静脉端毛细血管静水压毛细血管静水压组织液静水压组织液静水压-10-10组织胶体渗透压组织胶体渗透压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透
9、压组织、细胞组织、细胞组织液组织液毛细淋巴管毛细淋巴管毛细血管毛细血管有效滤过压有效滤过压10mmHg10mmHg-8mmHg-8mmHg+30+30+12+12-25-25-25-25+15+15+15+15-10-10血管内外液体交换示意图血管内外液体交换示意图有效滤过压有效滤过压 =滤过的力量（毛细血管静水压滤过的力量（毛细血管静水压+组织液胶渗压）组织液胶渗压）-重吸收的力量（组织压重吸收的力量（组织压+血浆胶渗压）血浆胶渗压）病因：病因：常见于常见于右心衰竭右心衰竭 临床特点：临床特点：首先出现在身体下垂部位，同时伴有颈静脉怒首先出现在身体下垂部位，同时伴有颈静脉怒张、肝肿大、静脉压
10、升高等，严重时可引起全张、肝肿大、静脉压升高等，严重时可引起全身水肿，甚至出现胸水和腹水。身水肿，甚至出现胸水和腹水。心源性水肿心源性水肿 肾源性水肿肾源性水肿 病因：病因：见于见于肾炎、肾病综合征肾炎、肾病综合征 临床特点：临床特点：早期晨起眼睑与颜面部水肿明显，以后可迅速发早期晨起眼睑与颜面部水肿明显，以后可迅速发展为全身性水肿其分布与体位关系不大。展为全身性水肿其分布与体位关系不大。肝源性水肿肝源性水肿病因：病因：常见于失代偿期肝硬化常见于失代偿期肝硬化临床特点：临床特点：主要表现为腹水，可出现下肢甚至全身水肿。水肿主要表现为腹水，可出现下肢甚至全身水肿。水肿点为发生缓慢，常先出现于踝部
11、，逐渐向上蔓延，点为发生缓慢，常先出现于踝部，逐渐向上蔓延，一般头、面部及上肢无水肿。一般头、面部及上肢无水肿。营养不良性水肿营养不良性水肿 病因：病因：见于慢性消耗性疾见于慢性消耗性疾病、长期营养缺乏、蛋白质病、长期营养缺乏、蛋白质丢失过多等致低蛋白血症者丢失过多等致低蛋白血症者 临床特点：临床特点：水肿先从足部开始，然后扩水肿先从足部开始，然后扩展至全身，以低垂部位显展至全身，以低垂部位显著，与体位有关，立位时下著，与体位有关，立位时下肢明显。肢明显。（1）黏液性水肿：）黏液性水肿：非凹陷性水非凹陷性水肿，见于甲状腺功能减退。肿，见于甲状腺功能减退。（2）特发性水肿：）特发性水肿：原因不明
12、，原因不明，多见于女性，与体位有明显多见于女性，与体位有明显关系。关系。（3）经前期紧张综合征：）经前期紧张综合征：多于月经前多于月经前7-14天出现，经天出现，经期过后水肿慢慢消退，其发生与雌激素增多有关。期过后水肿慢慢消退，其发生与雌激素增多有关。（4）药物性水肿：）药物性水肿：用药后出现水肿。用药后出现水肿。其他类型水肿其他类型水肿 局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻 病因：病因：见于上、下腔静脉阻见于上、下腔静脉阻塞综合征。塞综合征。临床表现：临床表现：上腔静脉血流受阻：上腔静脉血流受阻：上肢及上肢及面部静脉曲张、水肿及青紫。面部静脉曲张、水肿及青紫。下腔静脉受阻：下腔静脉受阻：下肢、会
13、阴下肢、会阴部水肿明显，伴有腹壁及下肢部水肿明显，伴有腹壁及下肢静脉曲张或腹水，可有肝、脾静脉曲张或腹水，可有肝、脾肿大等。肿大等。淋巴回流受阻淋巴回流受阻 病因：病因：多见于丝虫病多见于丝虫病 临床特点：临床特点：表现为橡皮表现为橡皮肿，皮肤粗糙与增厚，肿，皮肤粗糙与增厚，皮下组织增厚等。皮下组织增厚等。炎症性水肿炎症性水肿 病因：病因：见于疖、痈、蜂窝组织炎等见于疖、痈、蜂窝组织炎等 临床特点：临床特点：患处伴有红、肿、热、痛、功能障碍患处伴有红、肿、热、痛、功能障碍等表现。等表现。血管神经性水肿血管神经性水肿 病因：病因：多见于过敏多见于过敏 临床特点：临床特点：水肿特点是突然发生、无痛
14、、硬而有水肿特点是突然发生、无痛、硬而有弹性，多见于面部、舌、唇部，声门水肿可危及弹性，多见于面部、舌、唇部，声门水肿可危及生命。生命。伴随症状伴随症状1伴肝肿大：多见于为心源性、肝源性、营养不伴肝肿大：多见于为心源性、肝源性、营养不良性水肿。良性水肿。2伴蛋白尿：伴蛋白尿：提示肾脏病变。提示肾脏病变。3伴黄疸、蜘蛛痣、肝脾肿大：提示肝源性水肿伴黄疸、蜘蛛痣、肝脾肿大：提示肝源性水肿。4伴呼吸困难、发绀：多见于心脏病、上腔静脉伴呼吸困难、发绀：多见于心脏病、上腔静脉阻塞综合征。阻塞综合征。5伴消瘦、体重减轻：多见于营养不良性水肿。伴消瘦、体重减轻：多见于营养不良性水肿。6水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。张综合征。
