1、新生儿窒息和复苏新生儿窒息和复苏导言v新生儿窒息是国产医学的重要课题。在我国，窒息是国产儿死亡和致残的重要原因，约占国产儿死亡的2030%，近年来随着新法复苏的推广，死亡率明显下降，但还存在很多问题，发展很不平衡，新法复苏的工作还应进一步开展。一、定义v新生儿窒息至今尚无理想的定义。新生儿窒息至今尚无理想的定义。v主要表现为呼吸障碍所引起的一系列改变，主要表现为呼吸障碍所引起的一系列改变，可分为产前窒息，产程中窒息和出生窒息，可分为产前窒息，产程中窒息和出生窒息，本课程主要讲出生窒息。本课程主要讲出生窒息。二、窒息的病因v产前和产程中的高危因素与窒息的发生有密产前和产程中的高危因素与窒息的发生
2、有密切关系。切关系。二、窒息的病因母体因素母体因素分娩因素分娩因素胎儿因素胎儿因素1高龄初产高龄初产产钳、吸引器分娩产钳、吸引器分娩早产早产2妊高症、子痫、先妊高症、子痫、先兆子痫兆子痫臀位分娩、臀位分娩、其他异常先露其他异常先露过期产过期产3心、肺、肾疾病心、肺、肾疾病内倒转术内倒转术双胎或者多胎双胎或者多胎4高血压高血压剖宫手术剖宫手术酸中毒酸中毒5哮喘哮喘产程延长（第一产程产程延长（第一产程24小小时，第二产程时，第二产程2小时小时胎心频率或节律异胎心频率或节律异常常6糖尿病糖尿病急产急产胎动减少胎动减少7贫血贫血宫缩异常宫缩异常羊水胎粪污染羊水胎粪污染二、窒息的病因母体因素母体因素分娩
3、因素分娩因素胎儿因素胎儿因素8血型不合血型不合使用催产素使用催产素羊水过多或羊水过多或过少过少9癫痫癫痫脐带问题（脱垂、绕脐带问题（脱垂、绕颈、扭结、受压、过颈、扭结、受压、过短）短）宫内生长宫内生长迟缓迟缓10胎盘问题胎盘问题（前置、早剥）（前置、早剥）头盆不对头盆不对胎儿过大胎儿过大11胎膜早破胎膜早破母亲低血压母亲低血压胎儿水肿胎儿水肿12死胎、死产、或死胎、死产、或既既往新生儿死亡史往新生儿死亡史麻醉麻醉胎儿严重贫血胎儿严重贫血13妊娠妊娠42周周胎儿失血胎儿失血三、病理生理v呼吸暂停呼吸暂停v原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停v胎儿或新生儿缺氧时，现有呼吸加快，若缺氧继胎儿或新生儿缺氧时，
4、现有呼吸加快，若缺氧继续，续，则呼吸运动停止，心率减慢此为原发性呼则呼吸运动停止，心率减慢此为原发性呼吸暂停。此时若及时给氧及必要的刺激，多能诱吸暂停。此时若及时给氧及必要的刺激，多能诱发自主呼吸。发自主呼吸。v继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停v如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心如窒息持续存在，婴儿出现深度喘息样呼吸，心率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，率继续下降，同时血压开始下跌，呼吸越来越弱，最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停。再次最后在一次深呼吸后进入继发性呼吸暂停。再次阶段，心率、血压及血氧饱和度均持续下降。新阶段，心率、血压及血氧饱和度均持续下降。新生儿对外界刺激无反
5、应。此时，必须给高浓度氧生儿对外界刺激无反应。此时，必须给高浓度氧的正压人工呼吸。的正压人工呼吸。呼吸暂停呼吸暂停v出生时无法鉴别原发性呼吸暂停和继发性呼出生时无法鉴别原发性呼吸暂停和继发性呼吸暂停，应按继发性呼吸暂停处理，以免延吸暂停，应按继发性呼吸暂停处理，以免延误治疗。误治疗。肺和肺循环的改变v胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变v见图肺和肺循环的改变胎儿期v1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为液体充填。v2 肺小动脉关闭，流经肺的血液很少。v3 血液由肺动脉动脉导管主动脉出生时v1、空气计入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋
6、巴管。肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的23倍v2、肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。v3、原先经动脉导管流至主动脉的血液，先流到肺内，动脉导管关闭。窒息时v1、呼吸暂停v无呼吸，肺泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换，缺氧、酸中毒。2、呼吸力弱v早产儿、宫内窘迫儿、母亲用药或麻醉的新生儿呼吸浅表、力弱、呼吸暂停刚恢复时呼吸也弱，肺液不能清除，不能进行有效呼吸，导致缺氧。3、肺灌注减少v窒息时血氧下降，酸中毒，使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，即使肺泡开放，氧气也不能进入血液。v窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。v故应
7、给100%氧正压人工通气，严重者给NaHCO3纠正酸中毒新生儿的表现v紫绀v心动过缓v低血压v呼吸抑制v肌张力低下四、对Apgar评分的估价v新生儿窒息Apgar评分体征0分1分2分心跳次数/分0100呼吸无呼吸浅表、哭声弱呼吸佳、哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或白躯干红、四肢紫全身红Apgar评分包括新生儿的5项观察项目v1分钟评分可判断有无窒息及其轻重v03分为重度v47分为轻度v5分钟评分有助于评价婴儿恢复情况和复苏的效果。v如5分钟仍未正常，应每隔5分钟再评一次Apgar评分的不足 v例如正常早产儿由于肌张力和对刺激的放映交叉，其A
8、pgar评分可能低于正常。v中枢神经系统疾病、母亲分娩前实用麻醉、镇静药物、呼吸及循环系统先天畸形等均可影响Apgar评分。v因此，不能把Apgar评分作为诊断窒息的唯一指标或将低Apgar评分一律视为窒息v近年来国际上普遍强调对出生窒息的患儿检测血气以增加诊断依据。v目前认为，Apgar评分敏感性较高而特异性较低。两者结合可增加其准确性。五、指导复苏的三项指标v1、呼吸v2、心率v3、皮肤黏膜颜色六、新法复苏方案vA（Airway）建立通畅的气道vB（Breath）诱发呼吸vC（Circulation）维持循环vD（Drug）药物治疗七、复苏步骤v 评价v 操作 决策八、复苏的准备v（一）分
9、娩前和分娩时的高危因素v 以及对产妇的判断八、复苏的准备v医务人员配备v一名掌握完整复苏技术的人员：掌握面罩气囊给氧、气管插管、胸外按摩及药物的使用技能。v一名助手，掌握除插管以外的复苏技能。八、复苏的准备准备器械和用品医疗器械v吸球吸球 氧气设备氧气设备v吸引器吸引器 喉镜喉镜v吸氧设备吸氧设备 气管插管气管插管v8号鼻饲管号鼻饲管 金属芯金属芯v20ml注射器注射器 剪刀剪刀v婴儿复苏气囊婴儿复苏气囊 手套手套v面罩辐射面罩辐射 保暖箱保暖箱v听诊器等听诊器等药品v肾上腺素1：1000（每支3ml或10ml）v纳洛酮0.4mg/ml（每支2ml）v扩容剂NSv4.2%NaHCO3v新生儿复
10、苏流程图九、复苏的最初步骤v（一）防止热量散失v将新生儿置于辐射热源保温区内，迅速檫干身上的羊水（数秒内完成）。（二）建立通畅的呼吸道v摆正体位v仰卧体位、头略后仰，肩胛下垫一纱布卷，使肩部抬高22.5cm，颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态。v吸净口鼻粘液v先吸口腔后吸鼻腔，因吸鼻腔时新生儿反射性深呼吸可将口腔粘液吸入肺内。vM（Mouth）在N（Nose）前（三）胎粪污染v如羊水被胎粪污染，必须在抬头娩出后，肩部娩出前用吸管彻底吸净口、咽、喉分泌物v胎粪污染v处理流程（四）触觉刺激v正确方法v拍打和轻弹足底v摩擦背部（四）触觉刺激v错误方法v挤压胸部v拍
11、打背部v将大腿压向腹部v扩张肛门括约肌等十、评价新生儿及继续复苏步骤复苏程序要点v正常呼吸，息率100次/分，但有中心性紫绀，常压给氧。v呼吸不正常（暂停或喘息），或心率100次/分，气囊面罩正压通气。v气囊面罩正压通气30秒，心率60次/分，加胸外按压。v气囊面罩正压通气加胸外按压30秒，心率仍36mmH2O是，阀门顶开，防止过高的压力进入肺面罩v种类v 有边沿垫v 无边沿垫v形状v 圆形v 解剖形状面罩的正确使用面罩的正确使用v刚好盖住口鼻及下颌一部分，盖不住眼睛v太大，盖不住眼睛v太小，盖不住口鼻v气囊面罩正压呼吸频率为4060次/分。v应插入胃管以减轻胃扩张v胃扩张可能抬升膈肌阻碍肺的
12、完全扩张可能返流并吸入面罩的正确使用v使用气囊面罩张亚通气后如胸廓不起伏，应检查v是否面罩密闭不好v复苏囊是否漏气v气道是否畅通（患儿位置，分泌物堵塞）胸外按压v胸外按压的作用v增加心输出量、主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器包括脑和心肌的血流供应。胸外按压v适应症v100%浓度正压给氧30秒，心率仍60次/分胸外按压手法v双拇指法v双手握住患儿胸部、拇指置于胸骨下1/3（乳头连线下方1cm），其余手指托住患儿背后。优点：不累，应控制压下的深度。胸外按压手法胸外按压手法胸外按压手法胸外按压手法v食中指法v用一手的中指加食指或无名指，用指尖压迫胸骨着力下于1/3，优点：不影响脐静脉给药，适用于
13、手小的操作者。v目前认为双拇指法的效果优于食中指法。胸外按压手法要点v压下深度为胸前后径的1/3。v产生触及脉搏的效果v按压时间稍短于放松时间。v注意避免损伤肋骨及肝脏。v与正压呼吸配合，按压3次，捏球一次，不能同时间按压及捏球。v两人配合按3：1的比例进行。按压的频率已由原先的每分钟100120次改为每分钟90次，呼吸30次，减少频率是为了让每一次通气有适当长的习气时间和有效的通气充器械准判断插管的正确位置。气管插管气管插管气管插管气管插管药物v新生儿复苏很少需要用药，呼吸兴奋剂和25%和50%葡萄糖已废止，恢复呼吸和提高心率的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。v最新方案除常规应用肾上腺素外，
14、其他保留在新方案中的集中药品均有严格的应用指征。肾上腺素v作用v为、1、2受体兴奋剂v1受体作用增加心率和心肌收缩力，2受体作用舒张动脉血管，但剂量增大时，受体作用占优势。v复苏循环主要利用其作用，使周围血管收缩，体循环压力回升，从而增加脑和心肌的血流灌注。肾上腺素v用法v正压人工呼吸，心脏按摩后心率10g/kg/min）兴奋受体，主要作用在血管。一半用低中剂量。多巴胺v静脉点滴v5g/kg/min开始v一般用510g/kgv每 100ml溶液含多巴胺（mg）v=6*体重(kg)*剂量（g/kg/min）v要求滴速ml/hr正压人工呼吸不能产生肺部充分通气原因和处理v如按复苏流程规范复苏，患儿
15、情况无改善，无良好的胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题：1、气道机械性阻塞v胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节）先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或访一塑料口腔气道。v咽部气道畸形（robin综合症），由于后置的舌计入咽部并在喉上将其堵塞，处理是使新生儿俯卧，使舌头向下，打开气道或经鼻腔插入气管导管。v其他气道畸形导致气道机械性堵塞2、肺功能损伤v张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊v胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证实。v先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音低，X-片确诊。v先天性肺发育不全肺功能损伤：气3先天性心脏病2、肺功能
16、损伤v尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因都是通气问题围产期窒息对患儿的损害损害器官损害表现中枢神经系统 HIE、颅内出血、脑水肿肺肺动脉高压、肺表面活性物质降低、胎粪吸入肾肾小球滤率及（或）肾小管重吸收功能下降、肾小管坏死、肾静脉血栓、急性肾功能衰竭心血管二尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、休克围产期窒息对患儿的损害损害器官损害表现代谢酸中毒、低血糖、低血钙、低血钠、抗利尿激素增加皮肤皮下脂肪坏死消化道溃疡、穿孔、坏死性肠炎、肝功能损害血液血小板减少、弥漫性血管内凝血接受复苏的早产儿以下问题尤须关注：v（1）温度管理：置于合适中性温度的暖箱。v（2）因缺乏肺泡表面活性物质而发生呼吸窘迫综合症。出生后有可能立即需要气管插管进行辅助通气和(或)给与肺泡表面活性物质。v（3）由于脑生发层基质的存在，易造成生发层基质出血。心肺复苏是要避免不必要的粗鲁处理方式。接受复苏的早产儿以下问题尤须关注：v（4）围产期窒息更可能发生低血糖症。v（5）围产期窒息的早产儿尤其会出现严重的小肠损害（坏死性小肠结肠炎）哺喂应逐步进行。v（6）早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害（早产儿视网膜病）。因此需要规范用氧，限制用氧浓度、时间、氧饱和度的检测方位及定时随访。
