1、抗生素在儿科领域的合理应用抗菌药物不合理使用的现状l WiseWise估计(Brit Med J,1998,317:609)人类使用抗菌药物产量一半,80%用于社区,大部分用于呼吸道感染,不合理使用率2050%动物使用抗菌药物产量的另一半,80%为预防性使用和促生长使用,不合理率4080%l 我国人用抗菌药物和动物使用抗菌药物重叠抗菌药物不合理使用的现状l抗菌药物使用主要人群是1515岁以下儿童和 6565岁以上老人lWHOWHO基本药物和医政部主任QuickQuick博士(The 23rd ICPThe 23rd ICP)中国1/21/2儿童出现咳嗽、流涕症状就使用抗菌药物,其中真正需要使用
2、者仅25%25%抗菌药物不合理使用的现状l 上海、北京儿童医院资料(19991999年)门诊就诊者已使用抗菌药物者8085%8085%,普通感冒9098%9098%使用抗菌药物,肺炎者达100%100%l 重庆儿童医院(1996200119962001年)抗感染药物占药品47%47%(抗菌药物38%38%),),62%62%门诊处方含抗菌药物,普通感冒95%95%使用抗菌药物,门诊补液95%95%为抗菌药物,有细菌学资料者仅0 0、18%18%中华儿科杂志,20022002,4040(8 8):):467 467 抗菌药物应用不合理的类型 类型构成比(%)(%)1 1、治疗病毒性或非感染性疾病
3、 12 12、6969 2 2、用作退热药 8 8、9898 3 3、无预防用药的习惯症 9 9、3838 4 4、选用的抗菌药物不恰当 5 5、8787 5 5、术前用药时间太长 22 22、0404 6 6、术后用药时间太长 29 29、8282 7 7、治疗疗程太短(频繁换药)6 6、2323 8 8、治疗疗程太长 3 3、3535 9 9、伍用3 3种以上抗菌药物无协同作用或有禁忌 1 1、20201010、严重药物反应 1 1、4444合 计 100 100、0000认识误区 1、所有的感染都需要抗生素治疗 2、新的、昂贵的抗生素必定产生更好的效果 3、抗生素联合用药更有效,抗生素的
4、使用盲目趋向联合用药,希望从不同的作用机制提高疗效或扩大抗菌范围,其有效性尚需要讨论,但其后果不仅增加了患者经济负担,而且使细菌对多种抗生素产生了耐药性。差不多有资料证实,经验使用广谱抗生素尤其是三代头孢菌素,将导致超广谱内酰胺酶(ESBLs)的产生和耐万古霉素肠球菌(VRE)的发生 4、“吊针”更快更有效 5、用药疗程越短越好 卫生部抗菌药物临床应用指导原则及中华儿科急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(简称指南)。这两份文件对儿科用药具有指导意义,应成为儿科医师的处方依据耐药问题 细菌耐药的发生机制 药物抗菌作用:1、穿过细胞外膜(G 菌)或肽聚糖层(G+菌);2、经受各种灭活酶攻击;3、到达
5、靶部位并与之结合。耐药的发生机制 改变外膜通透性,阻止药物进入菌体。产生灭活酶:(内酰胺类)青霉素酶、广谱酶和超广谱酶,可被酶抑制剂抑制。诱导型AmpC酶可包围抗生素使之失活,酶抑制剂无效,三代头孢耐药。(氨基糖苷类)磷酸、乙酰基、核苷转移酶等,阿米卡星影响最小(80)。改变靶位,使药物失去结合点(12)。把菌体内药物泵出,多重耐药,不强)。二、合理使用抗生素的原则 必须掌握习惯症并遵循安全和有效,经济的原则。1、病毒性疾病或估计是病毒性的不宜早期用抗生素,如普通的上呼吸道感染,轮状病毒性肠炎等。2、发热原因不明者不宜用,应尽早确诊后再对因治疗。3、尽量幸免皮肤粘膜局部用药,易过敏和耐药,不允
6、许擅自将全身用药制剂在局部使用。4、对细菌感染患儿,选用适宜抗生素,适当的剂量和疗程,用药途径和合理的间隔时间,同时必须采纳各种综合措施,纠正内环境紊乱。(1)给药途径:应依照感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径,轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂 。(2)有多种药物可供选用时,应以窄谱,不良反应少,价廉者优先。注意剂量和间隔时间。(3)抗菌药物的更换:一般感染用药72小时(重症48小时)后可依照疗效,决定是否需要更换抗生素。(4)疗程:一般感染待症状,体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药2-3天,特别感染按特定疗程执行。5、预防性用药应严格掌握指征,儿科在以下情况下可考虑预防给
7、药:(1)风湿病:用苄星青霉素预防,儿科剂量60万-120万u,每月一次。(2)流行性脑膜炎:对紧密接触者常用SD,SMZco3日。(3)紧密接触开放性结核病人的儿童用异烟肼3个月。(4)慢性疾病长期应用广谱抗生素者,可按具体情况每2-3周用抗真菌药3-5日。(5)烧伤病人手术前后用药2-3天 (6)外科手术:于麻醉时用一种抗生素静脉注入,可预防手术后细菌感染并发症。(7)婴儿室中出现细菌感染流行,按病原菌用药预防。6、强调综合治疗的重要性 改善病人全身状况;提高机体低抗能力;注意饮食和休息;纠正水、电解质和碱平衡失调;改善微循环;补充血容量;以及处理原发性疾病和局部病灶等。选择合适的药物计算
8、好适当剂量选择合适的给药途径选择合适剂型个体化给药及监测慎用对新生儿、幼儿有特有反应的药物五、特别情况下抗生素的应用 1、肝功能减退时,红霉素类,磺胺类,克林霉素类,林可霉素,可使SGPT升高,氯霉素,利福平,异烟肼,二性霉素B等的毒性加强,故在肝功能减退时不能使用。2、肾功能减退时,经肾排泄的药物代谢产物可在体内积聚产生毒性反应,必须减少剂量的有氨基糖苷类,万古霉素等,第三代头孢,氧哌嗪青霉素可正常使用。3、新生儿中,就药物的生物转化来说,其生理和病理情况与大儿童不同。氯霉素易致灰婴综合症,磺胺和呋喃类可发生黄疸或溶血现象,抗生素应静脉应用,幸免肌注出现硬结及吸收不佳。4、哺乳期:哺乳期不宜
9、服用的有磺胺类,成熟乳中抗生素含量特别少超过母亲每日给药量的1%,故可酌情使用,青霉素和头孢菌素在乳汁中浓度低,且乳儿口服后不吸收,因此对乳儿安全。初乳期在乳汁中含量宜减少剂量的有:异烟肼,红霉素,克林霉素,氯霉素,四环素,氨基糖苷类,氨苄西林,羧苄西林等 l ARTIs ARTIs 仍是我国小儿首位的感染性疾病,也是抗菌药物使用频率最高、用量最多、使用不规范和欠合理的疾病 l WHO 2005WHO 2005年3 3月2626日Lancet Lancet 杂志 儿童死亡病因评估报告(2000200020032003)全球每年死亡儿童10601060万5 5岁以下儿童的死亡7373归因于6 6
10、种疾病,依次是肺炎(19%19%)、腹泻(1818)、新生儿肺炎和脓毒血症(1010)、早产(1010)、疟疾(8 8)和围产期窒息(8 8)急性呼吸道感染的重要性概 述l 上呼吸道:鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、中耳等组织l 下呼吸道:气管、支气管(叶、段、亚段、小支气管、细支气管)、肺泡管和肺泡l 上呼吸道感染:包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等,不同病变部位病原学差别特别大l 要倡导作病变部位的定位诊断,而不宜笼统诊断上呼吸道感染六、急性呼吸道感染时抗生素的合理应用 1、急性上呼吸道感染 是小儿最常见的疾病,是指以鼻咽炎为主的普通感冒,急性鼻窦炎,中耳炎扁桃体
11、炎,喉炎,会厌炎等 。应作定位诊断才能做到合理使用。(1)普通感冒:一般为自限性,通常3-7天,个别达10天,咳嗽流涕持续二周以上,不用抗生素。(2)中耳炎:渗出性中耳炎指中耳炎内有渗液,持续6周以上,无急性感染表现,不使用抗生素,如持续3个月以上,应考虑用抗生素;急性中耳炎指全身或局部症状可使用抗生素,首选青霉素或羧苄青霉素,头孢克洛,支原体者用大环内酯类,病程7-10天。(3)鼻窦炎:单纯病毒性鼻窦炎不使用抗生素,细菌性鼻窦炎可使用抗生素同上。(4)咽炎和扁桃体炎:病毒性不使用抗生素,细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素,第一代头孢类,过敏者选用大环内酯类,5-7天。(5)喉炎:无并发症的单纯性
12、病毒性喉炎不用抗生素,喉梗阻时可加用糖皮质激素,细菌性可选用青霉素或羧苄青霉素,苄唑青霉素,必要时选用二,三代头孢类,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌应选用万古霉素,5-7天 2、急性下呼吸道感染:l 急性气管支气管炎l 毛细支气管炎l 肺炎 急性气管支气管炎l 临床诊断 主症是咳嗽,表现为干咳或痰咳,而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l 抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素l病程70次/分与低氧血症的相关敏感性63%、特异性89%肺炎临床诊断l 肺部湿啰音和管状呼吸音 关于3岁以上的小儿有较高敏感性(75%)l 呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强l 中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症l 喘
13、鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助l 约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣,原发性细菌性肺炎的可 能性不大肺炎胸部X线片 l 对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸X线片 l 依照临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸X线片l 存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片l 胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差l 有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸X线片肺炎实验室诊断l 可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及CRP,也可检测 ESR、PCT等,但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低,关键是难以得出一个判断的折点
14、标准l 对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质,以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿估计存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症肺炎治疗l轻度CAP 能够在门诊/家中治疗,由社区/乡镇医疗中心管理,要注意定期随访,治疗48h无效者应及时转诊治疗l一般治疗 l对症治疗l退热、化痰止咳l呼吸空气条件下,SaO292%,或有中心性青紫者应予吸氧,能够选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益,但无证据支持胸部物理治疗的有效性l不推荐常规呼吸道湿化疗法肺炎抗病原微生物经验治疗-CAP l 轻度CAP 可在门诊治疗,能够口服抗生素治疗,不强调抗生素联合使用,过多考虑病原菌耐药是不必要的l13月龄 要警惕沙
15、眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌,能够首选大环内酯类,如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等l5岁18岁 主要病原除SP、MC外,非典型微生物病原学地位突出,能够首选大环内酯类口服,8岁以上儿童也能够口服多西环素。若起病急、伴脓痰,应疑及SP感染所致,可联合阿莫西林口服,剂量8090mg/(kgd)肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl 4月龄5岁 除RSV病毒外,主要病原是SP、HI和MC,首选口服阿莫西林,剂量加大至8090mg/(kgd),也可选择阿莫西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期SA肺炎,应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药,
16、克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择肺炎抗病原微生物经验治疗-CAPl 重度CAP 住院治疗,初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法,多选择静脉途径给药 l方案1 阿莫西林/克拉维酸(5:1)或 氨苄西林/舒巴坦(2:1)l方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;l方案3 怀疑SA肺炎,选择苯唑西林或氯唑西 林,万古霉素不作首选l方案4 考虑合并有MP或CP肺炎,能够联合使用头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类肺炎抗生素疗程、疗效评估l 抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3d5d l 充分考虑机体的免疫功能,完整评估组织修复能力l 初始治疗48h后应作病情和疗效评估,重点观察体温的下降,全身症状包括烦躁、气急等症状的改善,而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后,胸X线片肺部病灶的吸收更需时日l 初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效,审慎调整抗菌药物 感谢您的聆听！
