1、新生儿窒息与新法复苏Neonatal Asphyxia and its New Concept Resuscitation 华中科技大学同济医学院协和医院儿科徐崇民 新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、新生儿娩出后无呼吸或仅有不规则、间歇性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若间歇性、浅表呼吸者，称新生儿窒息；若出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者出生时无窒息，数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息。我国一般医院发生率约亦属窒息。我国一般医院发生率约5。其本质是缺氧其本质是缺氧,它不仅可以引起缺血缺氧它不仅可以引起缺血缺氧性脑损害，还可引起其它多个系统器官的性脑损害，还可引起其它多个系统器官的损害，是围生期小儿死
2、亡和导致伤残的重损害，是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。一般用要原因之一。一般用Apgar评分为指标判评分为指标判断窒息程度。断窒息程度。一、病因一、病因 凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过因素都可以引起窒息，与胎儿在宫内所处环境及分娩过程密切相关。程密切相关。(一一)孕母因素孕母因素 1.孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血孕母全身疾病如糖尿病，心、肾疾病，严重贫血和急性传染病；和急性传染病；2.产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘产科疾病如妊高征、前置胎盘、胎盘早剥和胎盘功能不足；
3、功能不足；3.孕母吸毒、吸烟或被动吸烟；孕母吸毒、吸烟或被动吸烟；4.孕母年龄大于孕母年龄大于35岁或岁或16岁，多胎妊娠等。岁，多胎妊娠等。(二二)分娩因素分娩因素 1.脐带受压、打结、绕颈，脐带受压、打结、绕颈，2.手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；手术产如高位产钳、臀位、胎头吸引不顺利；3.产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。产程中的麻醉、镇痛剂和催产药使用不当。(三三)胎儿因素胎儿因素 1.早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；早产儿、小于胎龄儿、巨大儿；2.畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼肺膨胀不全、先畸形如后鼻孔闭锁、喉蹼肺膨胀不全、先 天性心脏病；天性心脏病；3.羊水或胎粪吸人致使呼吸道阻羊
4、水或胎粪吸人致使呼吸道阻 塞；塞；4.宫内感染所致神经系统受损等。宫内感染所致神经系统受损等。二、病理生理二、病理生理 (一一)呼吸改变呼吸改变 1 1原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停 胎儿或新生儿窒息缺胎儿或新生儿窒息缺氧时，初起氧时，初起l l一一2 2分钟有呼吸深快，如缺氧未及时分钟有呼吸深快，如缺氧未及时纠正，很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此纠正，很快转为呼吸抑制和反射性心率减慢，此即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管即原发性呼吸暂停。此时患儿肌张力存在，血管轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如轻微收缩，血压升高，循环尚好，但有紫钳，如及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮
5、助下及时给氧或适当刺激或有时甚至在无外界帮助下仍能恢复呼吸。仍能恢复呼吸。2 2继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停 缺氧持续存在，则出缺氧持续存在，则出现喘息样呼吸，心率继续减慢，现喘息样呼吸，心率继续减慢，血压开始下降，血压开始下降，肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一肌张力消失，苍白，呼吸运动减弱，最终出现一次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正次深度喘息而进入继发性呼吸暂停，如无外界正压呼吸帮助则无法恢复而死亡。压呼吸帮助则无法恢复而死亡。(二二)各器官血流量改变各器官血流量改变 1.器官间血液分流器官间血液分流(interorgan shunt):低氧血低氧血症和酸中毒可引起体内血
6、液重新分布，即肺、肠、症和酸中毒可引起体内血液重新分布，即肺、肠、肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从肾、肌肉、皮肤等处血管收缩，血流量减少，从而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。而保证生命器官如心、脑、肾上腺等处的供血。2.代偿失调代偿失调:如缺氧继续，无氧代谢使酸性产如缺氧继续，无氧代谢使酸性产物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内储存物极度增加导致重度代谢性酸中毒，使体内储存糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，糖原耗尽，血流代偿机制丧失，心脏功能受损，心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑损伤心率及动脉压下降，生命器官供血减少，脑损伤发生，而身体其他已处于缺血情况下的器
7、官，则发生，而身体其他已处于缺血情况下的器官，则因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血因血内含氧量的进一步下降而更易受到缺氧缺血的伤害。的伤害。(三三)血液生化及代谢改变血液生化及代谢改变 1.血气变化血气变化:PaCO2，PH及及PaO2。2.血糖变化血糖变化:窒息应激时，儿茶酚胺及胰窒息应激时，儿茶酚胺及胰高糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当高糖素释放增加，早期血糖正常或增高，当缺氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空缺氧情况持续，糖耗利用增加、糖原贮存空虚，出现低血糖症。虚，出现低血糖症。3.低钙血症低钙血症:应激情况下，血游离脂肪酸应激情况下，血游离脂肪酸增加，促进了钙离子与蛋白结
8、合而致低钙血增加，促进了钙离子与蛋白结合而致低钙血症。症。4.其它其它:高胆红素血症，亦能引致左心房高胆红素血症，亦能引致左心房心钠素分泌增加，造成低钠血症。心钠素分泌增加，造成低钠血症。三、临床表现三、临床表现 (一一)胎儿缺氧胎儿缺氧(宫内窒息宫内窒息)早期有胎动增加，胎心早期有胎动增加，胎心率增快，率增快，160次分；晚期胎动减少甚至消失，胎次分；晚期胎动减少甚至消失，胎心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。心率变慢，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。(二二)Apgar评分评分 是一种简易的临床评价刚出生婴是一种简易的临床评价刚出生婴儿窒息程度的方法，内容包括心率、呼吸、对刺激儿窒息程度的
9、方法，内容包括心率、呼吸、对刺激反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项反应、肌张力和皮肤颜色五项，每项02分，总共分，总共10分，评分越高，表示窒息程度越轻，分，评分越高，表示窒息程度越轻，03分为重分为重度窒息，度窒息，47分为轻度窒息。分为轻度窒息。生后生后1分钟评分可判断分钟评分可判断窒息程度，再根据窒息程度决定干预方式；窒息程度，再根据窒息程度决定干预方式；5分钟评分钟评分有助于判断其预后。分有助于判断其预后。新生儿新生儿APGAR评分表评分表 评评 分分 标标 准准 出生后出生后 体征体征 0 1 2 1分钟评分分钟评分 5分钟评分分钟评分皮肤颜色皮肤颜色 青紫或苍白青紫或苍白 身体红身体
10、红,四肢紫四肢紫 全身红全身红心率心率(次次/分分)无无 100刺激反应刺激反应 无反应无反应 有些动作如皱眉有些动作如皱眉 哭哭,喷嚏喷嚏肌张力肌张力 松松 弛弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动呼呼 吸吸 无无 慢慢,不规则不规则 正常正常,哭声响哭声响、各器官受损表现、各器官受损表现窒息缺氧缺血损伤为多器官性，窒息缺氧缺血损伤为多器官性，但发生的频率及程度则常有差异：但发生的频率及程度则常有差异：1.心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表心血管系统：轻症有传导系统和心肌受损；重者表现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；现为心源性休克、心衰和持续胎儿循环；2.呼吸系统：易有羊水或
11、胎粪吸入综合症，肺出血和呼吸系统：易有羊水或胎粪吸入综合症，肺出血和持续肺动脉高压，持续肺动脉高压，LBW常见肺透明膜病、呼吸暂停等；常见肺透明膜病、呼吸暂停等；3.肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素肾脏：急性肾功能衰竭时有尿少、蛋白尿、血尿素氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿；氮及肌酐增高，肾静脉栓塞时有肉眼血尿；4.中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等：中枢神经系统：缺氧缺血性脑病和颅内出血等：5.代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等；代谢方面：常见酸中毒、低血糖、电解质紊乱等；6.胃肠道：有应激性溃疡及胃肠道：有应激性溃疡及NEC等，使黄疸加重。等，使黄疸加重。四、
12、实验室检查四、实验室检查 对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎头对宫内缺氧胎儿，可通过羊膜镜或胎头露出宫颈口时取头皮血测露出宫颈口时取头皮血测pH值，以决定娩值，以决定娩出后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作出后的抢救措施；出生后应立即取动脉血作血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素血气分析，同时测定血糖、电解质、血尿素氮和肌酐。动态进行头颅超扫描有助于缺氮和肌酐。动态进行头颅超扫描有助于缺氧缺血性脑病和颅内出血的诊断，氧缺血性脑病和颅内出血的诊断，必要时可作检查。必要时可作检查。五、治疗五、治疗 新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生新生儿窒息的复苏应由产、儿科医生共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技
13、共同协作进行。事先必须熟悉病史，对技术操作和器械设备要有充分的准备，才能术操作和器械设备要有充分的准备，才能使复苏工作做到迅速而有效。使复苏工作做到迅速而有效。Apgar评分评分不是决定是否要复苏的指标，不是决定是否要复苏的指标，出生后应立即评价呼吸、心率、出生后应立即评价呼吸、心率、肤色来确定复苏措施。肤色来确定复苏措施。(一一)ABCDE复苏方案复苏方案 A (air way)：尽量吸尽呼吸道粘液；：尽量吸尽呼吸道粘液；B (breathing)建立呼吸，增加通气；建立呼吸，增加通气；C (Circulation)：维持正常循环，保证足：维持正常循环，保证足够心搏出量；够心搏出量；D (d
14、rug)：药物治疗；：药物治疗；E (evaluation)：评价。：评价。前三项最为重要，其中前三项最为重要，其中 A是根本，通气是是根本，通气是关键。关键。(二二)复苏程序复苏程序 1最初复苏步骤最初复苏步骤 保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的保保暖：生后即置于远红外线或其他方法预热的保暖台上；暖台上；温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热；温热干毛巾揩干头部及全身，减少散热；摆好体位，肩部以布卷垫高摆好体位，肩部以布卷垫高23cm，使颈部轻，使颈部轻微伸仰；微伸仰；婴儿娩出后即吸净口、鼻、咽粘液，吸引时间不婴儿娩出后即吸净口、鼻、咽粘液，吸引时间不超过超过10秒秒;触觉刺激：婴儿经上述
15、处理后仍无呼吸，可采用触觉刺激：婴儿经上述处理后仍无呼吸，可采用拍打足底拍打足底2 次和摩擦儿背来促使呼吸出现。次和摩擦儿背来促使呼吸出现。以上五个步骤要求在生后以上五个步骤要求在生后20秒钟内完成。秒钟内完成。2.通气复苏步骤通气复苏步骤 婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率婴儿经触觉刺激后，如出现正常呼吸，心率100次，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。次，肤色红润或仅手足青紫者可予观察。如无自主呼吸、喘息和如无自主呼吸、喘息和(或或)心率心率100次，立即次，立即用复苏器加压给氧；用复苏器加压给氧；1530秒后心率如秒后心率如100次，出次，出现自主呼吸，心率在现自主呼吸，心率在80一一
16、100次，有增快趋势者继续次，有增快趋势者继续复苏器加压给氧一段时间后予以观察；复苏器加压给氧一段时间后予以观察；mlkg，静脉或气管内注人；，静脉或气管内注人；如心率仍如心率仍100次，根据病情酌情用纠酸、扩次，根据病情酌情用纠酸、扩容剂等。容剂等。mgkg；静脉或气管内注人。；静脉或气管内注人。3复苏技术复苏技术 复苏器加压给氧：面罩应密闭面部压及颌下（眼部复苏器加压给氧：面罩应密闭面部压及颌下（眼部除外），通气率除外），通气率3040次，手指压与放的时间比为次，手指压与放的时间比为1：1.5，临床可见到胸部呈浅呼吸状。加压，临床可见到胸部呈浅呼吸状。加压2分钟以上者须插胃分钟以上者须插胃
17、管，以免过多气体人胃而致腹胀；管，以免过多气体人胃而致腹胀；胸外按压心脏：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸胸外按压心脏：操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨下骨下l/3处，其他手指围绕胸廓托在后背（亦可以一手的两处，其他手指围绕胸廓托在后背（亦可以一手的两指尖压胸骨下指尖压胸骨下l/3处，另一手支撑患儿后背）。按压处，另一手支撑患儿后背）。按压120次次分分(每按压每按压3次，间断加压给氧次，间断加压给氧1次次)，压下深度约，压下深度约 l一一2cm，手始终不离开按压处，按压有效可摸到股动脉搏动；，手始终不离开按压处，按压有效可摸到股动脉搏动；喉镜下经口气管插管：有以下指征者要求在喉镜下经口气管插管
18、：有以下指征者要求在20秒钟秒钟内完成气管插管及一次吸引：胎粪粘稠或声门下有胎粪内完成气管插管及一次吸引：胎粪粘稠或声门下有胎粪颗粒需吸净者；重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸颗粒需吸净者；重度窒息需较长时间加压给氧人工呼吸者；应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好；心率在者；应用气囊面罩复苏器胸廓扩张效果不好；心率在80一一100次不继续增快者；疑诊膈疝儿。次不继续增快者；疑诊膈疝儿。4.药物辅助复苏药物辅助复苏 碱剂治疗碱剂治疗 若呼吸已建立而皮肤、心率、肌力等无明若呼吸已建立而皮肤、心率、肌力等无明显改善，或显改善，或5分钟时虽然肤色好转但心率仍慢或有减慢趋势分钟时虽然肤色好转但心率仍慢或有
19、减慢趋势，以及肌张力低时，可考虑给予碱剂治疗，给，以及肌张力低时，可考虑给予碱剂治疗，给5碳酸氢钠碳酸氢钠溶液溶液3-5mlkg加等量葡萄糖液稀释，在加等量葡萄糖液稀释，在510分钟内静脉注分钟内静脉注完。碱剂治疗可加快正常呼吸的开始，减少脑组织的损伤，完。碱剂治疗可加快正常呼吸的开始，减少脑组织的损伤，但应避免进液量过快，通气障碍者不宜用。但应避免进液量过快，通气障碍者不宜用。肾上腺素治疗肾上腺素治疗 上述处理仍无好转者，将上述处理仍无好转者，将1:1000肾上肾上腺素腺素lml用用10葡萄糖溶液葡萄糖溶液20mlm1，必要时，必要时35min可重复可重复1次（也可从气管滴入）。亦可同时应用
20、次（也可从气管滴入）。亦可同时应用10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙4mlml静脉注射。静脉注射。血管活性药物的运用血管活性药物的运用 如多巴酚丁胺、多巴胺、东莨如多巴酚丁胺、多巴胺、东莨菪碱等。菪碱等。纳洛酮纳洛酮 可对抗吗啡和缺氧缺血性脑病对脑干的抑制可对抗吗啡和缺氧缺血性脑病对脑干的抑制作用。作用。5复苏后观察监护复苏后观察监护 监护主要内容为体温、呼吸、心率、监护主要内容为体温、呼吸、心率、血压、尿量、血压、尿量、肤色和窒息所导致的神经肤色和窒息所导致的神经系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、系统症状；注意酸碱失衡、电解质紊乱、大小便异常、感染及喂养等问题。大小便异常、感染及喂养等问题。六、预防
21、六、预防 1、产前、产前:孕妇应定期作产前检查，孕妇应定期作产前检查，发现高危妊娠应及时处理，避免早产和发现高危妊娠应及时处理，避免早产和手术产；手术产；2、待产、待产:提高产科技术；对高危妊提高产科技术；对高危妊娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫娠进行产时胎心监护，及早发现胎儿宫内窘迫并进行处理；内窘迫并进行处理；3、产时、产时:当胎头娩出后，立即挤净当胎头娩出后，立即挤净口、鼻内粘液；生后再次挤出或吸出口、口、鼻内粘液；生后再次挤出或吸出口、鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复鼻、咽部分泌物，并做好一切新生儿复苏准备工作。苏准备工作。七、预后七、预后 慢性宫内缺氧、先天性慢性宫内缺氧、先天性畸形、重度窒息复苏不及畸形、重度窒息复苏不及时或方法不当者、时或方法不当者、20分钟分钟Apgar评分低、出生两周评分低、出生两周神经系统异常症候仍持续神经系统异常症候仍持续者预后均不良。者预后均不良。谢谢！
