1、新生儿呼吸窘迫综合征()教学目的与要求（一）掌握新生儿肺呼吸窘迫综合征的临床表现及鉴别诊断。（二）熟悉本病的辅助检查、治疗及预防。（三）了解新生儿肺呼吸窘迫综合征的病因及发病机理。教学内容（一）重点讲解本病的临床表现及鉴别要点。（二）一般介绍本病的治疗要点，氧疗、肺泡表面活性物质（PS）替代疗法等。一般介绍预防措施。一般介绍新生儿呼吸窘迫综合征的病因与发病机制。目 录 定义定义 发病率发病率 病因和病理生理病因和病理生理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 鉴别诊断鉴别诊断 治疗治疗 预防预防定 义 新生儿新生儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征(RDS)(RDS)：是由于缺乏肺表面活性物质(pul
2、monary surface，PS)，生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征，其病理上有肺透明膜的改变，又称肺透明膜病(hyaline membrane disease，HMD)多见于早产儿胎龄愈小，发病率愈高胎龄愈小，发病率愈高RDS发病与年龄关系胎龄胎龄(wks)发病率发病率(%)28307031324055333510153615PS的成分与产生覆覆盖盖肺肺泡泡表表面面P S磷脂酰胆碱磷脂酰胆碱磷脂酰甘油磷脂酰甘油鞘磷脂鞘磷脂磷脂磷脂占占80%蛋白质蛋白质占占13%表面活性物质蛋白表面活性物质蛋白孕孕1820周开始产生，缓慢增加，周开始产生，缓慢增加，3536周迅周迅速增加，达肺成
3、熟水平。速增加，达肺成熟水平。2630周前浓度很低，而后与周前浓度很低，而后与PC平行升高，平行升高，36周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值周达高峰，随后下降，足月时约为高峰值的的1/2肺泡肺泡型上型上皮细胞皮细胞含量较恒定，只在含量较恒定，只在2830周出现小高峰周出现小高峰降低肺泡表面张力降低肺泡表面张力防止呼气末肺泡萎陷防止呼气末肺泡萎陷保持功能残气量保持功能残气量稳定肺泡内压稳定肺泡内压减少液体自毛细血管向肺泡渗出减少液体自毛细血管向肺泡渗出与磷脂结合与磷脂结合增加表面活性作用增加表面活性作用糖类糖类极少极少病因和病理生理PS合成合成量愈少量愈少早产儿胎早产儿胎龄愈小龄愈小肺顺应肺顺
4、应性愈差性愈差通气通气/血流血流降低降低低氧低氧代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒肺毛细血管通透性肺毛细血管通透性增高增高纤维蛋白沉着于肺纤维蛋白沉着于肺泡表面形成嗜伊红泡表面形成嗜伊红透明膜透明膜肺间质水肿肺间质水肿加 重 气 体加 重 气 体弥散障碍弥散障碍抑制抑制PS合成合成恶恶 性性循循 环，环，PPHNPPHN正常肺病理正常肺病理N NRDSRDS肺病理肺病理进行性加重的呼吸窘迫进行性加重的呼吸窘迫(12小时内小时内)呼吸窘迫呼吸窘迫呼吸急促呼吸急促鼻扇鼻扇呼气呻吟呼气呻吟吸气性三凹征吸气性三凹征发绀发绀多数生后第多数生后第2、3天病情严重，天病情严重，72小时后明显好
5、转小时后明显好转代偿潮气量减少代偿潮气量减少增加气道横截面积增加气道横截面积呼气时声门不呼气时声门不完全开放完全开放呼吸辅助肌参与通气呼吸辅助肌参与通气氧合不足氧合不足减少气流阻力减少气流阻力满足增加的肺扩张压满足增加的肺扩张压提示还原血红蛋白高于提示还原血红蛋白高于5050克克/升升肺内气体潴留肺内气体潴留产生正压产生正压防止肺泡萎陷防止肺泡萎陷严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛严重时：呼吸浅表，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛胸廓扁平胸廓扁平呼吸音减低呼吸音减低呼气时肺泡萎陷呼气时肺泡萎陷潮气量小潮气量小细湿啰音细湿啰音肺泡有渗出肺泡有渗出恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降
6、；导管水平恢复期肺顺应性改善，肺动脉压力下降；导管水平的左向右分流的左向右分流PDA临床表现：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增临床表现：喂养困难，呼吸暂停，酸中毒；心率增快或减慢，心前区搏动增强快或减慢，心前区搏动增强,水冲脉；水冲脉；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；胸骨左缘第二肋间收缩期或连续性杂音；严重者可出现左心衰竭；严重者可出现左心衰竭；动脉导管开放（PDA）19.1 投标人须提交证明其投标货物及其服务符合招标文件规定的响应性文件,作为投标文件的组成部分。25.迟交的投标文件27.4 招标代理机构将按本须知第27.2条的内容作开标记录，存档备查。区隔服务的应用案例9.4.6 成交
7、供应商未交纳成交服务费的。成为产品的售后服务者。一般说来，在建立植根式服务文化的过程中，可以采用的技术有以下五项：培养组织气质、利用会议与激励建立服务共识、提升服务者的心理素质、建立贴心服务的质量标准，以及定期对服务体系进行检测。1、构筑物维护5.2服从站长、班长安排，负责加气机的日常管理和维护保养工作，使设备处于正常状态，负责加气机的加气工作，积极完成上级下达的生产任务。第六条 对竞争上岗中发现的德才素质较好，因职数限制等原因未能上岗的人员，可作为后备人选加以培养。一般说来，观光饭店选择的行销定位是个人商务酒店，它的客人是个体化的。因此，酒店将服务定义为因人而异的差异性服务，这就需要充分考虑
8、客人的国籍、地区、特殊习惯等因素，如：有的客人习惯住高楼层，有的喜欢面对湖面。2一种服务标准不能满足所有的顾客国内服务业的水平也在迅速跟进，并有较大的成长空间。如：太平洋百货集团（），非常重视每位顾客的权益，无论服务人员的应对礼仪、作业制度的规划及各项硬件设施的设置与维护，完全是以消费者的安全舒适为着眼点，努力营造消费者“最亲切、最体贴”的百货公司形象。实验室检查实验实验方法方法结果判定结果判定泡沫试验泡沫试验患儿胃液患儿胃液1ml加加95%酒精酒精1ml，振荡，振荡15秒，秒，静置静置15分钟分钟沿管壁有多层泡沫表明沿管壁有多层泡沫表明PS多可多可除外除外RDS无泡沫表明无泡沫表明PS少可考
9、虑为少可考虑为RDS两者之间为可疑两者之间为可疑卵磷脂卵磷脂/鞘磷脂鞘磷脂（L/S）值值羊水或患儿气管吸羊水或患儿气管吸引物中引物中L/SL/S2提示提示“肺成熟肺成熟”L/S 1.52“可疑可疑”L/S 1.5“肺未成熟肺未成熟”血气分析血气分析PaO2降低、降低、PaCO2增高及酸中增高及酸中毒毒胸片1.1.两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致两肺呈普遍性的透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变（见下图）；的细颗粒网状影，即毛玻璃样改变（见下图）；2.2.在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充在弥漫性不张肺泡（白色）的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管（
10、黑色）影，即支气管充气征（见气的树枝状支气管（黑色）影，即支气管充气征（见下图）；下图）；3.3.双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（见下图）；（见下图）；双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影双肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影NRDS胸片肺野颗粒状阴影和支气管充气征肺野颗粒状阴影和支气管充气征NRDS胸片白肺白肺RDS胸片湿肺湿肺相同点：相同点：1.1.表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟表现为呼吸增快、重者有发绀和呻吟2.2.听诊呼吸音减低，可有湿啰音。听诊呼吸音减低，可有湿啰音。不同点：不同点：1.
11、1.为暂时性呼吸增快（一般为暂时性呼吸增快（一般23天症状缓天症状缓解消失），多见于足月儿，为自限性疾病解消失），多见于足月儿，为自限性疾病2.2.多数吃奶佳、哭声响亮及反应好多数吃奶佳、哭声响亮及反应好3.3.X线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和线胸片显示肺气肿、肺门纹理增粗和斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积斑点状，云雾影，常见毛发线（叶间积液）。液）。湿肺胸片生后生后2小时见双肺细颗粒影，小时见双肺细颗粒影，右肺更明显右肺更明显24小时后上述改变消失，小时后上述改变消失，肺野正常肺野正常B B组链球组链球菌肺炎菌肺炎不同点：不同点：1.1.母亲妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭母亲妊娠晚期
12、有感染、羊膜早破或羊水有臭 味史味史2.2.母血或宫颈拭子培养有母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长组链球菌生长3.3.病程不同病程不同4.4.抗生素治疗有效抗生素治疗有效相同点：相同点：临床表现、临床表现、X线胸片表现与本病难以区别线胸片表现与本病难以区别B组链球菌肺炎胸片肺部表现与肺部表现与RDS不易区分不易区分不同点：不同点：1.1.呼吸急促通常为阵发性呼吸急促通常为阵发性2.2.患侧胸部呼吸音减弱甚至消失患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及可闻及肠鸣音肠鸣音3.3.腹部凹陷腹部凹陷4.4.胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡胸片：患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张纵隔向对侧移位。影及肺不张纵
13、隔向对侧移位。膈疝相同点：相同点：表现为呼吸增快、发绀表现为呼吸增快、发绀4.3严格执行各类规章制度，保证档案资料的准确性、完整性以及有效性。这家医院在病人挂号的过程采用了类似银行编号等待的方式，避免了相互拥挤的状况。在医院里还设有销售咖啡和点心的地方，提供茶几椅子以便休息；还设有画廊，让病人和病人的家属能够放松心情。8 报表管理20 终止合同构筑物是楼宇的主体，结构的完好、沉降位移的改变、防水工程、门窗完好都是楼宇正常运行的保证，因此加强日常的检查、维护保养也是物业管理的一项重要工作。主要任务是要保持结构不被任意改动，外墙、门、窗、地面、天面完好和及时修复，定期进行基础和整体观测。采取定期或
14、随时方式，由总经理或5S推行委员会进行督导与评估，其执行方式有红牌检查、查检表等，维持5S新鲜的感觉，通过对优秀单位的表扬、5S赛活动5S活动停滞、僵化。一、设备与构筑物档案（10）资格证明材料只要5S能彻底实施，任何活动的导入都能轻而易举。因为5S强调的是全体员工必须遵守制定的标准，确实做好自主管理。如果连5S活动所制订的规则都不能遵守的话，制定再多的规定都是多余的。3.3安全附件应经常检查，确保合格。按国家规定进行专门的安全技术培训考核，取得特种作业操作资格证后方可上岗作业；2.1 本合同条款适用于招标邀请书中所述货物及服务的招标项目。（2）销售报表：包括销售开单汇总表、销售开单明细表、商
15、品销售流向表、滞销商品明细表、销售收款明细表、员工提成明细表、委托代销明细表、商品销售流水帐；膈疝胸片左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向左侧胸腔内可见充气的胃泡和肠管影，纵隔向对侧移位对侧移位 一般 治疗保温保温保持皮肤温度保持皮肤温度36.5左右左右监测监测体温、呼吸、心率、血压、血气体温、呼吸、心率、血压、血气保证液保证液体和营体和营养供应养供应第第1天天5%或或10%葡萄糖液葡萄糖液6575ml/（d）纠 正 酸纠 正 酸中毒中毒逐渐增加到逐渐增加到120150ml/（d），并补充电解质并补充电解质病情好转后改为经口喂养，热卡不足时辅以部分静脉营养病情好转后改为经口喂养，热卡不足时
16、辅以部分静脉营养关闭动关闭动脉导管脉导管抗生素抗生素原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和原则上不主张用，但若合并感染，应依据细菌培养和药敏结果选择相应抗生素。药敏结果选择相应抗生素。限制液体量限制液体量口服布洛芬口服布洛芬静脉注射消炎痛静脉注射消炎痛考虑手术结扎考虑手术结扎纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒；保持气道通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒通畅，必要时进行正压通气，以纠正呼吸性酸中毒如导管仍不关闭如导管仍不关闭氧疗和辅助通气 1.吸氧：鼻导管、面罩、头罩等，维持PaO2为5080mmHg和经皮氧饱和度（T
17、cSO2）90%95%2.持续气道正压通气（CPAP）：指征：吸入氧分数FIO20.3，PaO250mmHg或TcSO290%方法：鼻塞式最常用参数：压力一般为46cmH2O，很少超过810cmH2O。适用于轻中度NRDS。氧疗和辅助通气PIPPEEPRRTI(cmH2O)(cmH2O)(bpm)(sec)NRDS初调参数初调参数 2025 56 2530 0.30.4 调节幅度调节幅度12 12 5 0.050.1 3.常频机械通气指征FIO2=0.6，PaO250mmHg，或TCSO26070mmHg伴PH7.25严重或药物治疗无效的呼吸暂停氧疗和辅助通气并发症1.呼吸机相关性肺炎（ven
18、tilation associated pneumonia，VAP)2.肺气漏（pulmonary air leak,PAL）3.支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD)4.早产儿视网膜病（retinopathy of premature，ROP)：病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是 ROP 临床特有体征。PS替代疗法PS替代替代疗法疗法适应症适应症常用常用PS使用方法使用方法气管插管缓慢注气管插管缓慢注入肺内入肺内预防预防RDS发生或减轻发生或减轻RDS严重程度严重程度改善肺顺应性和通换气功改善肺顺应性和通换气功能，降低呼吸机参数能，
19、降低呼吸机参数已确诊的已确诊的RDS或产房内防止或产房内防止RDS的预防性应用的预防性应用天然型天然型PS：Infasurf（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、（牛肺，美国）、珂立苏（牛肺，中国）、Curosurf（固尔苏）（猪肺，瑞典（固尔苏）（猪肺，瑞典/意大利）意大利）改进的天然型改进的天然型PS：Survanta合成合成PS：Exosurf重组重组PS：又称合成的天然型：又称合成的天然型PS，目前已适用于临床，疗效较，目前已适用于临床，疗效较好，如好，如Surfaxin胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊胎龄较小和出生体重较低，最好生后立即给予；确诊RDS应立即给予。应立即
20、给予。每种每种PS产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次产品均有各自的推荐剂量，多数报道首次100200mg/kg，部分，部分RDS仍在进仍在进展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂展患儿（如持续不能离氧，需要机械通气），需使用第二剂或第三剂PS(100mg/kg)PS替代疗法注意事项1.1.使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置；2.2.因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在因表面活性物质的粘滞可发生气道阻塞，故在PS从呼吸从呼吸道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加道扩散到肺泡内之前，应用复苏气囊加压通气或适当增加机
21、械通气的压力；机械通气的压力；3.3.应用应用PS后，当朝气量迅速增加时，应及时下调后，当朝气量迅速增加时，应及时下调PIP及及PEEP，以免发生肺气漏；，以免发生肺气漏；4.4.预防性应用预防性应用PS时，因避免因气管插管时间过长而发生低时，因避免因气管插管时间过长而发生低氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。氧血症，甚至导致早产儿脑损伤。1.1.严格限制入液量，并给予利尿剂严格限制入液量，并给予利尿剂2.2.消炎痛消炎痛 首次剂量为首次剂量为0.2mg/kg，静脉用药，用药后静脉用药，用药后12、24小时小时可再重复可再重复1次，每次次，每次0.1mg/kg3.3.布洛芬布洛芬 首次剂量首次剂量1
22、0mg/kg，口服，用药后口服，用药后24小时、小时、48小时后小时后再重复再重复1次，每次剂量次，每次剂量5mg/kg。对胎龄对胎龄27周的早产儿周的早产儿用药应慎重用药应慎重 4.4.若药物治疗后若药物治疗后PDA仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，仍不能关闭，并严重影响心肺功能时，行手术结扎；行手术结扎；关闭动脉导管4奉茶时的引导礼仪9.1 竞争性磋商响应人应提交一笔不少于本竞争性磋商文件规定的人民币金额的磋商保证金。成交供应商的磋商保证金，在合同签订生效后五个工作日内退还，未成交者的磋商保证金在结果公告发布后的五个工作日内退还。a.通过科学的统计方法，说明当前的生产状况、质量水平，识别生
23、产工艺质量改进重点，显示过去的工作成效；该菜单中的功能是本系统的核心内容，主要的功能有采购业务、销售业务、库存业务、应收应付、现金银行等，以后的章节中涉及到这些内容的说明您应重点加以掌握。2.5发现属于检验范围内的气瓶，应做出记号，通知气瓶产权单位进行检验确认。33.1 评标委员会将按照本须知第31条的规定，只对确定为实质上响应招标文件要求的投标进行详细评审。同样是自助式的餐厅，却选择在顾客用餐接近尾声的时候，由服务员询问顾客要什么饮料。在给顾客奉上饮料的同时，服务员端来一个非常精致的小盘子，上面放了两颗薄荷糖果，并奉上意见调查表。这时候，顾客会备觉温馨，一般都会愉快、认真地填写顾客意见调查表
24、。两家餐厅采用的方式不同，因此造成的结果差异也就非常大。此外，预算的编制、人才的培养等也都需要领导的大力支持。领导者有必要经常开会加以强调，建立服务制度、设立推行单位，经常进行顾客满意度调查，并定期监测制度的落实情况。从备受肯定、服务品质名扬金融业的玉山银行建立植根式服务文化的成功经验来看，全面落实满意服务品质的执行技术必须包括以下三项策略：领导重视、经营者主导；规划贴心的服务质量；定期进行服务质量的检测。3.4抓好安全科技工作，开展安全科技攻关工作，推广应用新技术、新成果、宣传贯彻执行各项安全技术规程、标准。网络服务信息无线上网设备3.5长期停用的容器，在启运前应作详细的检查，防腐调试后启用。PS治疗前后的胸片比较PS治疗前治疗前 PS治疗后治疗后预防早产预防早产 加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫加强高危妊娠和分娩的监护及治疗；对欲行剖宫产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度产或提前分娩者，判定胎儿大小和胎肺成熟度促进胎肺成熟促进胎肺成熟 对孕对孕2434周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，周需提前分娩或有早产迹象的胎儿，出生出生48小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松小时前给孕母肌注地塞米松或倍他米松预防应用预防应用PS 胎龄胎龄3032周的早产儿，力争生后周的早产儿，力争生后30分钟内应分钟内应用若条件不允许也应争取用若条件不允许也应争取24小时内应用小时内应用
