1、浙江大学医学院附属儿童医院 胡智勇l一、什么是儿科麻醉的潜在风险？l二、儿科麻醉风险因素l三、风险的高危人群l四、哪些检查是必要的？四、哪些检查是必要的？2000年，儿科围术期心搏骤停（POCA）调查报道，在19941997年共有150麻醉相关的心跳骤停，其中：l药物引起最多，占37，主要是氟烷l心血管因素 32，主要是出血和输血导致的高血钾l呼吸因素 20l与操作有关 7lAnesthesia-related Cardiac Arrest in Children Initial Findings of the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest(PO
2、CA)Registry，Anesthesiology 2000;93:614 在19982004的7年，POCA有193 例和麻醉有关的心跳骤停：l心血管因素占麻醉相关心脏骤停的比例最高（41，79例）l呼吸事件 27（53例）l药物相关的心跳骤停 18（35例）l操作有关 5（9例）lAnesthesia-Related Cardiac Arrest in Children:Update from the Pediatric Perioperative Cardiac Arrest Registry.Anesthesia&Analgesia 2007;105:344-350 分析麻醉中发生的
3、紧急事件的时，其构成是：l呼吸道事件占77l心血管事件 11l设备相关4%l药物相关4%lTay CL,Tan GM,Ng SB.Critical incidents in paediatric anaesthesia:an audit of 10000 anaesthetics in Singapore.Paediatr Anaesth 2001;11:711718l发生危急事件的大多数病人先前是健康的（80%ASA I级和II级），并且是择期手术（73%）l大多数心跳骤停病人存在严重的潜在疾病，ASA 35级l1.呼吸系统l2.心血管系统l3.阻塞性睡眠呼吸暂停l4.代谢疾病：肥胖，糖尿病
4、l5.先天性综合征l呼吸道紧急事件是小儿麻醉中发病率和死亡率的主要原因之一l大多数呼吸道损害相关事件由通气不足造成l儿童氧储备更低，由于呼吸道塌陷导致功能残气量的减少的趋势更高和低氧血症易感性的增加l喉痉挛占35.7，l缺氧 34l支气管痉挛 6.7%l肺误吸 1l喉痉挛系声门或喉入口运动肌肉发生强烈不自主收缩,使声带内收,声门部分或完全关闭l可因局部刺激、中枢神经或喉返神经病变等引起，以局部刺激引起者为多见l喉痉挛导致的气道阻塞是最常见的呼吸道原因l年龄小l哮喘l气道手术l药物氯胺酮地氟烷l医生经验l一般患者./l存在气道高反应性./l有呼吸道感染病史./所有儿童尤其是岁以内，即使没有呼吸道
5、感染，也常会发生支气管痉挛和喉痉挛l应在术前随访期间评估 的与呼吸道紧急事件相关的危险因素有：l困难气道、l哮喘、l呼吸道高反应性（BHR）、l上呼吸道感染（URTI）l被动吸烟 年龄是呼吸道不利事件的一个独立的危险因素，主要原因有两点：l第一，婴幼儿胸壁的高顺应性所致相关的呼吸末肺内低压，导致周围小气道塌陷的趋势增加，甚至出现在正常的潮式呼吸中。由于童年期胸壁顺应性迅速地减少，气道塌陷的趋势也随着年龄的增长而减少l第二，婴幼儿迷走神经张力较高，由于被分泌物、气管插管或气道吸引刺激气道感受器引起迷走神经刺激后随之出现的呼吸暂停或喉痉挛l第一类是由于先天性畸形造成气道不同程度的慢性阻塞，例如包括
6、喉（软骨）软化、声门网状物、血管瘤、血管环及下颌骨发育不良，这种情况常在出生后不久或婴儿期出现l第二类包括气道感染，例如会厌炎、哮吼与白喉，表现为气道进行性阻塞，常常持续时间较短l第三类是儿童气道的突然阻塞，如异物吸入或外伤l第四类包括未发现先天性或获得性气道畸形但却有意料不到的明视插管困难的患儿lDown 巨舌，小嘴使喉镜置入困难，合并声门下狭窄，喉痉挛常见l小嘴，巨舌，下颌畸形，新生儿必须清醒插管l患儿，患儿，45d，4.5kg，行肿块切除术行肿块切除术l患儿 男 3岁 反复手术切除治疗l患儿入室后予面罩吸入8%七氟醚，常规监测BP、EKG、SPO2、HR,开放静脉后给1mg/kg利多卡因
7、、0.01mg/kg阿托品、地塞米松0.3mg/kg，维持呼气末七氟醚分压3.0，然后开始气管插管l麻醉维持:新鲜气流量23L/min，调节七氟烷吸入浓度(2.5%-3%)维持麻醉深浅，术中根据呼吸频率和呼气末二氧化碳浓度、血压、心率变化调节七氟烷吸入浓度调节麻醉深度l手术结束后停吸七氟烷，高流量氧吸入（5-6L/min）将麻醉药排出l儿童哮喘的发病率正在上升，多达40%伴哮喘的6岁儿童具有气道高反应性且18%依赖药物l气道高反应性在急性哮喘发作后持续数周，远远超出哮喘症状的存在时间l麻醉过程中的操作（如：喉镜检查、插管、气道吸引）是剧烈的刺激，这些可能潜在导致支气管痉挛 哮喘病人促使术后呼吸
8、道不利事件发展的危险因素包括：l近期哮喘症状加重l抗哮喘药物需要增加l需住院治疗哮喘症状l术前使用甲基泼尼松龙1mg/kg口服可能被证明有效预防呼吸道不利事件l对气道高反应性的治疗，起效缓慢6-8小时，最大疗效 12-36小时）l在择期手术前接受口服类固醇治疗的儿童，治疗应加入支气管扩张药或增强现有的喷雾治疗l对所有哮喘患儿给予一种-2激动剂喷雾，来减少气道高反应性l有气道高反应性的患儿中控制通气前使用抗副交感神经药物 可以减少术后支气管痉挛发生 l近期有上呼吸道感染的儿童是否进行择期手术？l近期上呼吸道感染的儿童与健康儿童相比，在呼吸道不利事件存在高危因素 l一个上呼吸道感染的病人麻醉增加喉
9、痉挛，支气管痉挛，肺不张和低氧血症的风险 l上呼吸道感染的病人气道反应性改变至感染后六周 既然并发症的发生率增加，那么是否取消所有涉及URI患儿的手术？l一个小儿平均每年患URI 67次，平均每次710天，URI后至少7周气道反应性会增高l这也就是说，一年52周中，平均仅有9周与URI无关l这意味着没有多少余地允许取消或重新安排手术l更有可能，在患儿等待下一次手术安排期间有可能再次患有URIl清鼻涕 l干咳l小手术 l非气管插管 l年龄38.5，头疼、过敏，喂养困难，停止玩耍 l存在严重症状如发热（38.4）、不适、排痰性咳、喘鸣或肺部啰音，手术最好延迟4-6周l存在轻微症状如干咳、打喷嚏或轻
10、微鼻充血者，手术可以在不插管麻醉下如期进行。而需要气管内插管者（尤其1岁），应考虑是否有其他危险因素，如被动吸烟、潜在性疾病（哮喘、慢性肺病等），最好延迟2-4周l被动吸烟以及年龄大的儿童吸烟是一个显著的术前危险因素l术前48小时停止被动或主动吸烟可使增加的碳氧血红蛋白水平能减少到正常水平l因此，我们建议所有吸烟的家长在他们的孩子手术前48小时，当孩子在场时停止吸烟l这也排除了尼古丁对心血管系统的影响并提高呼吸道纤毛功能l在成人，术前4-6周停止吸烟提高肺功能，停止（吸烟）超过8周可减少呼吸道不利事件的发生。这些同样适用于儿童l单纯的收缩期杂音在儿童中非常普遍 l术前确定这些（儿童）是否存在先
11、天性心脏病是非常重要的 l通常一个有心脏杂音的儿童生长发育良好，能承受普通运动且无发绀，将能承受麻醉l儿童l 他/她会跑吗？l 他/她跑起来是否和他/她的兄弟姐妹一样？l 他要平静或缓慢些吗？l紫绀l 他/她会发紫吗？l 在喂养时？l 当他/她哭吵时？l 他/她丧失意识了吗？l 他/她停止玩耍并蹲下？l婴儿l 他/她喂奶是否需要很长时间？l 他/她正常情况下是否易出汗？l 他/她早上是否有眼睑肿胀？l当儿童安静时听诊（第二到第四肋间，胸骨边缘和顶点）l确定心音的强度：第一心音在第二心音之前？比正常更响？重叠？l确定心杂音的性质：收缩杂音，舒张期杂音，收缩期，心杂音会随姿势改变而改变吗？大的放射
12、性杂音？触诊嗡嗡声提示无功能性杂音l测量四肢血压l肝脾肿大l左心衰的征兆，呼吸系统症状 l常见于腺样体扁桃体肥大的病人和/或肥胖病人，由于腺样体肥大和扁桃体肥大、软腭增厚导致上气道狭窄，上气道容积显著减小 l患儿常有打鼾，和/或窒息、阻塞性呼吸睡眠暂停l术后OSAS易于恶化，伴发更多的呼吸暂停和更严重的低氧血症l白天嗜睡、呼吸暂停事件、睡眠期间出现紫绀、低体重、和/或心肺损伤的迹象暗示他们对围手术期并发症存在高风险l未治疗的、长期存在的OSAS，能导致肺动脉高压和/或肺心病 l有严重OSA的儿童给予持续血氧饱和度和呼吸监测l根据年龄和性别相关曲线评估体重指数（BMI）评估肥胖的程度l肥胖儿童与
13、正常体重儿童相比，术前不利事件增加近一倍l肥胖儿童呼吸道高反应性、哮喘和呼吸道感染常见，功能残气量和用力肺活量减少，OSAS的发病率更高 l在围手术期应考虑呼吸抑制的风险增加和OSAS的高发生率l大多数药物按体重给予，应考虑使用合适的剂量l90糖尿病患儿表现为I型糖尿病（胰岛素依赖型）l麻醉和手术增加分解代谢激素的分泌、抑制胰岛素的分泌，因此糖尿病患儿管理必须避免血糖水平的大的波动和维持电解质的平衡l在围手术期静脉注射葡萄糖和胰岛素提供稳定的血糖控制。大多数患儿需要0.010.2 U/kg.h的胰岛素且胰岛素的量应适应患儿的血糖水平 l先天性综合征经常有其它脏器畸形，特别是与心脏畸形或困难气道
14、相关l先天性心脏病相关的先天性综合征：Aperts 综合征、DiGeorge综合征、Down综合征（21三体）、Edwards 综合征（18三体）、Goldenhars综合征、Marfan综合征、Meckels综合征、Pataus综合征（13三体）、多脾、Rubinsteins综合征、皮脂腺痣综合征、TAR综合征（血小板减少，失半径综合征）、VACTERL(椎体、肛门、心脏、气管、食管、肾、肢体)综合征、Williams综合征l疫苗接种后可能出现局部肿胀、疼痛、发热、头痛、皮疹、疲倦和肌肉痛，所有这些能持续1天至3周 l择期手术推迟至免疫接种死亡的生物体（百日咳疫苗）或灭活毒素（破伤风和白喉类
15、毒素）后至少3天；或减毒生物体（麻疹、腮腺炎、风疹、脊髓灰质炎病毒）后至少2周，来减少对疫苗产生全身反应的高峰与手术的巧合l接受或已接受过草药制剂在小儿人口中呈一个显著并且渐增的比例（在儿童门诊手术中约占16%）。例如在澳大利亚，约29%的患哮喘的儿童根据他们的状况接受草药治疗l许多中制剂减少血小板的聚合（如：覆盆子、菠萝蛋白酶、当归、小白菊、鱼油、亚麻籽油、大蒜、姜、银杏叶提取物、葡萄籽提取物）或抑制凝血（如：甘菊、蒲公英根、当归、七叶树）l含有麻黄碱的药物是一种心血管兴奋剂，是和肾上腺素能激动剂，扩张支气管和减轻体重，增加代谢率l麻黄素能潜在地与吸入麻醉药相互影响并促发心律失常l长期使用麻
16、黄碱的病人，麻黄碱导致术中可能存在严重的高血压lEuropean Journal of Anaesthesiology 2009,Vol 26 No 6：490495lEuropean Journal of Anaesthesiology 2009,Vol 26 No 6：490495l缺乏证据证明在健康儿童中常规术前血液检验是必要的，这项实践仍然普遍存在于一些医疗中心l常规的术前血液检验在健康儿童中约2.5-10%的异常结果，最普遍的异常是轻度贫血。轻度贫血不会改变麻醉管理方法，因此在大多数情况下没有必要l各年龄组小儿血红蛋白正常低限值新生儿：140g/L、1m7岁：110g/L714岁：1
17、20g/L为了提高贫血患儿对手术和麻醉的难受性，血红蛋白应在80g/L以上l一般情况下，如果患儿有事先未诊断的贫血，而且为择期手术，应先进行相应的检查并治疗，在贫血得到纠正后再行手术，这样可以避免不必要的输血l另一方面，贫血也可能是某种潜在疾病（如肾功能障碍）的表现且已代偿。这时氧合血红蛋白解离曲线发生偏移，就象2-3-DPG增加一样l一般来讲，血红蛋白低于60g/L应及时输血。但这些患儿对低血红蛋白往往有很好的耐受 l凝血功能检测是有用的，特别是腺样体和/或扁桃体手术的儿童l证据表明术前凝血检测在检测隐匿性出血性疾病或术中出血风险增加的预测的阳性值非常低l有显著的病史时，即使正常的凝血值，也
18、不能完全排除凝血障碍 l大的瘀斑、血肿、身体几个部位同时出现瘀斑、不同寻常的出血（如：频繁且持续时间长的鼻出血，小创伤后的不寻常出血）暗示凝血功能障碍 l当询问儿童的凝血史时，单纯的“瘀斑”在凝血功能正常的儿童中也经常出现 l很少建议术前动脉血气分析用于儿童 l与动脉血气分析相比，脉搏血氧饱和度是无创的、成本效益高的、普遍可得的方法，它提供关于基准氧和的重要的补充信息 l在OSAS的病例中，一个整夜的记录对危险分级和术后监护有效 l术前常规进行尿液分析的理由是：检查和治疗未预料到的肾脏疾病和/或尿路感染l收集一个干净的、未被污染的标本对儿童来说是非常困难且费时的l术前尿液分析不能为彻底的临床评
19、估增加显著的信息，因此在大多数病例中可以被省略 l研究显示：胸片很少揭示临床重要的异常，这些（异常）能在详细的病史询问和体格检查中发现l美国儿科学会目前指出：为了最小化儿童的射线暴露，无需拍摄胸片 l术前胸片检查对怀疑淋巴瘤行颈椎淋巴结活检的儿童是重要的。肿瘤以极快的速度在前纵隔大量增长，患儿可能无症状或仅有少数症状，这对麻醉管理有重大影响l研究表明开展术前实验室评估呼吸功能（如：肺活量）是没有必要的 l根据哮喘儿童的症状评估疾病的严重性以及潜在地优化呼吸功能是不可靠的。此时，呼吸功能检测（如：评估峰流量或1秒用力呼气量）是无创的，容易执行的且廉价的试验，能帮助量化呼吸损害的严重性 l测量最大
20、的呼气流速容量曲线是一个有用的临床测试，但由于需要患者积极合作，被限制于5岁以上的儿童 l当存在不确定是否存在肺损伤时，肺活量的检测是有用的，能提高呼吸功能受损的诊断，提供了术前优化肺功能的机会，但它不能量化围手术期风险l对存在症状的心脏疾病儿童进行心脏评估（如：生长迟缓、运动耐力低、经常性呼吸道感染）l超声心动图也有助于识别心脏畸形l术前评估是确保儿童术前生理和心理上最佳准备的一项非常重要的组成部分l关于潜在风险的一个广泛流传的知识是：强制性地在术前评估中提供预防性措施来改善结果l麻醉医生应该主要侧重于从产前期开始的详细的病史，和家长谈话时仔细观察患儿，随后进行系统的体检。通过一个详细的评估，并进行相应的各种检查l优化任何潜在疾病的治疗，必要时请专科医生会诊，最小化围手术期不利事件风险无处不在！风险无处不在！
