1、镇静镇痛镇静镇痛(儿科儿科)美国国会批准2000年至2010年为“疼痛控制与研究的十年”。欧盟确定2000年为疼痛年。加拿大疼痛协会于1997年通过了缓解疼痛的形势报告书。全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。2021/1/122目前在北美,欧州,疼痛的诊疗被规定为医院的一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压-五大生命体征每日的临床查房，镇静镇痛药的使用情况也是医护人员必需汇报的内容之一 2021/1/123我国小儿镇静镇痛的现状 2021/1/124神话和错误观念忽
2、略儿童疼痛最流行的的观点是：“婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童很难用语言表达他们的疼痛感觉，因而医师可以视而不见，甚至忽略它的存在。许多医师不敢使用镇痛药物，仍然相信疼痛给机体带来的伤害比镇痛药造成的影响小很多.2021/1/125另外对镇痛药副作用的顾虑,如呼吸抑制以及依赖和成瘾性,害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病的症状及并发症的发生2021/1/126一种错误观念,成瘾性不可避免是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临的主要问题,父母普遍关心的问题成瘾性的定义是不可抑制地使用一种物质，导致对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。成瘾性是对药物精神和心
3、理上的渴求2021/1/127阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文献报道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药物成瘾对新生儿的影响,以及ECMO治疗的患儿有关2021/1/128阿片诱发的成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛的患者。对阿片诱发的成瘾性的实际发生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示，11 882例患者中仅4例发生医源性的阿片诱导的成瘾性10000例烧伤患者的调查表明，在接受阿片类药物并持续了一段时间后，未见成瘾病例。2021/1/129依赖性常与成瘾性相混淆依赖性定义为一种生理现象,其特征为突然停药
4、，实际剂量减少或给予拮抗剂后一种戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混淆一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药物精神和心理上的渴求依赖性是对药物的生理需求2021/1/1210当患者规律地服用阿片类药物许多天以后很少成瘾性,但可以发生依赖性。适用10d或更多天数阿片类药物后几乎每个人都会出现依赖性。不再需用这些药物后，在510d内逐渐减量避免阿片依赖性个体停药反应的症状和体征阿片类药物适应症时，依赖性不应成为其应用障碍2021/1/1211 苯二氮卓类和阿片类药物的戒断综合症表现相似，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。为明确药物依赖性，首先需识别撤药症状
5、，并与具有相似临床表现的疾病进行鉴别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。2021/1/1212依赖性发生的防治 缓慢减药是预防的关键 治疗时间短于5天，可迅速减量，每6-8小时减10%-15%用药时间较长，减药时间需持续2-4周 2021/1/1213耐药性 随用药时间延长，维持同样效果需不断增加药量 与受体发生细胞水平的变化有关。大剂量给药或持续给药时，产生更快 用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小2021/1/1214解决和减轻耐药性1.综合性使用辅助药以加强镇痛效果2.交替使用不同类型的止痛药3.疼痛减轻后应逐步调整剂量2021/1/1215镇静、镇
6、痛的评估 是镇静、镇痛治疗中的首要工作 决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗 而且是药物调整的依据。2021/1/1216镇静评估 至今尚无一个评分系统适合于所有病人 Ramsay镇静深度评分 镇静及躁动评分量表（sedation-agitation scale）因两个评分系统均建立在有肌肉反应的基础上，使用肌松剂将影响评分结果。2021/1/1217Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应2021/1/1218镇静及躁动
7、评分量表（SAS）分值状态临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作3镇静呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4安静合作安静，容易唤醒，按指令行动5躁动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒可以安静下来62021/1/1219疼痛评估 疼痛是一种主观感受，对疼痛尚缺乏公认的客观评分 目前常用自述、行为观察和生理测量三种评估方法 但都处于逐步完善的阶段2021/1/1220自述 常用视觉模拟评分法：在纸上划一条直线，通常为10或100标记，线的一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛的相应位置，
8、可用尺量出数，该数字即为疼痛的强度。适用于学龄期儿童。.剧痛0 cm10cm2021/1/1221行为观察评估 婴儿面部表情9种差别量表法 适用于婴幼儿 2021/1/1222A-D代表不同量级的积极影响，F-I代表各量级的不良影响，E代表中性2021/1/1223生理测量观察指标标准分数血压 10%术前010%-20%术前1 20%-30%术前2 哭闹无0哭对疼爱有反应1哭-对疼爱无反应2运动 安静0不停的动1折腾（乱蹦乱跳）2烦躁 睡眠或安静0轻度烦躁1歇斯底里22021/1/1224生理测量 每个指标分为三级，分别为0，1，2分 各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛2021/1/1225
9、镇静镇痛深度和维持时间 根据患儿基础疾病 心肺脑的功能状态 疼痛和应激的严重程度决定“睡眠但容易唤醒状态”比较理想2021/1/1226Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应敏捷或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉轻叩其眉间或大的听觉刺激均无反应2021/1/1227合理用药的关键（一）根据临床需要、年龄和药物特性选药仅需镇静者选择镇静催眠药焦虑患儿选择抗焦虑药疼痛患儿选择麻醉剂2021/1/1228合理用药的关键（二）药代动力学方面应考虑药物起效时间：脂溶性越高，起效越快药效维持时间
10、：药物从CNS到周围组织再分布的速率是决定药效维持时间的主要因素。但大剂量用药后周围组织饱和，此时药物作用的维持时间取决于药物从体内的排出速率，即清除半衰期2021/1/1229常用ICU的镇静镇痛药2021/1/1230镇痛药 非阿片止痛药水杨酸类:阿司匹林、对乙酰氨基酚:扑热息痛非甾体类抗炎镇痛药(NSAID):布洛芬(美林),萘普生,阿片止痛药:吗啡/芬太尼/度冷丁/麻醉止痛药:氯氨酮(第一类精神药物)2021/1/1231阿斯匹林阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h 4-6hr T1/2:1-3.5h10-15mg/kg q4h对乙酰氨基对乙酰氨基酚
11、酚(扑热息扑热息痛痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kg q4h布洛芬布洛芬,芬必芬必得得(Ibuprofen)Onset:30min T1/2:6h10mg/kg q6-8h萘普生萘普生(Naproxen)Peak:2-4h T1/2:13h7mg非 甾 体 类 抗 炎 镇 痛 药(NSAID)2021/1/1232传统NSAID-环氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制剂),-抑制前列腺素-抑制促进炎症形成和致痛物质Cox-1-有胃粘膜保护作用,新的NSAID选择性的抑制Cox-2(塞来
12、昔布和罗非昔布)2021/1/1233NSAID虽有相当的镇痛效果，但并不能取代阿片类药物的作用，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用，并可减少阿片类药物的需求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会产生长期依赖 止痛效果相对弱,有一个封顶效应长期使用的副作用:消化道出血,抗血小板,肾毒性2021/1/1234阿片类镇痛药 吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多 通过与中枢和外周神经系统的特异性阿片受体结合后起镇痛作用 阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织的周围神经末梢中，阿片类药物可以从多个水平制止疼痛神经冲动的传导 作用与剂量有关：小剂量镇痛，无明显镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主
13、药 2021/1/1235经典的阿片受体的分类及其主要作用受体K受体受体镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制欣快作用便秘焦虑镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注的等效剂量2021/1/1236吗啡 吗啡仍是目前ICU中最常用的阿片类镇痛药 持续镇痛最常用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用 在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg/次。心血管反应很少见 可引起血管扩张和组胺释放2021/1/1237儿童 新生儿 吗啡(Morphone)纳洛酮(Naloxone)Onset:1-10minPeak:30min3-4hr T1/2:3-4h Onset
14、:2minPeak:minT1/2:0.3-4h 首剂负荷量:20-50 g/kg/次 IV,q15min最大剂量:10 mg/次持续IV:10-30g/kg/hr(3月)完全纳洛酮化 20kg:2mg iv推注部分纳洛酮化 0.005-0.01mg iv 首剂负荷量:100 g/kg/次 IV,60min持续IV:10g/kg/hr(27周)15g/kg/hr(32周)20g/kg/hr(足月儿)手术后:30-50g/kg/hr插管:100g/kg/次 完全纳洛酮化 20kg:2mg iv推注部分纳洛酮化 0.005-0.01mg iv 2021/1/1238芬太尼 镇痛效价为吗啡的1001
15、80倍，度冷丁的5501000倍芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛的前提下配合临时使用，特别是在有肺动脉高压(具有降低肺动脉张力)的术后病儿和需频繁吸痰的患儿对循环系统影响小，尤其适用于循环功能不稳定者或仅需短时镇痛者 引起组胺释放的作用比吗啡小可被纳络酮拮抗2021/1/1239儿童 新生儿 芬太尼(FentanylOnset:1-8minPeak:minT1/2:0.3-4h 0.5-1hr 间断使用:1-2g mg/kg/次,IM/IV,q30-60min Prn持续IV:1-4 g mg/kg/hr插管:5-10g mg/kg/次，IV 间断使用:0.5-3g mg/kg/次，IV持续I
16、V:0.5-2g mg/kg/hr芬太尼(Fentanyl2021/1/1240度冷丁 镇痛作用只有吗啡的1/10 WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药 杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛的治疗2021/1/1241氯胺酮 麻醉止痛药，对体表有较强的镇痛作 是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉麻醉药.本品镇痛效能强，特别是对呼吸循环抑制使用弱，很少引起呼吸抑制，常用于影像学的检查和ICU中的置管。静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主 0.2-0.4mg/kg具有止痛作用 1-2 mg/kg时具全麻作用2021/1/1242 静脉给药是最佳通路 用阿托品0.0
17、1mg/kg可减少唾液分泌，减低喉痉挛的发生,与米唑安定合用可减少精神症状 氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kghr），与苯二氮卓类药联合应用，一般对小儿可起到良好的镇静止痛效果2021/1/1243 注意点 过快过量有呼吸抑制作用 高血压,颅高压患者,严重心功能不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高 噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量有关，有心理问题的小儿用药需慎重2021/1/1244儿童 新生儿 氯胺酮(KetamineOnset:3-4min im30 iv0.5-2 mg/kg/次,IV 1-2 mg/kg/次,IV 氯胺酮(Ketamine2021/1/1245对于大部分病儿，
18、虽然止痛必不可少，但发现抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量的阿片类药物（吗啡）加镇静药物（咪达唑仑）是最常用的方法，绝大多数病儿使用了镇静止痛药后，可避免再使用肌肉松弛剂。最佳达配,让病儿忘却痛苦2021/1/1246常用镇静剂药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫 苯二氮卓类：安定、咪唑安定 短效巴比妥类：硫喷妥钠 长效巴比妥类：鲁米那 麻醉药：异丙芬 水合氯醛：2021/1/1247儿童 新生儿 安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15min 5-60minT1/2:12-36h 镇 静 和 肌 肉 松弛:0.0 4-0.2 mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最
19、大0.6 mg/kg/次，q8hr 抗惊撅：0.1-0.2 mg/kg/次,IV,q5-10min重复,最大1 mg/kg/次 咪达唑仑(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8h OR:0.5-1 mg/kg/次,最大剂量20 mg/次,操作前20-45min用IV:0.1 mg/kg/次,超过5min后可重复，最大剂量8 mg/次持 续 I V:1-6g/Kg/min,如和麻醉药合用应减量25%.不与鸦片药合用时负荷量:200g/Kg/30-60min维 持 量:3 0-70g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药合用时负荷量:无维持量:50g
20、/Kg/hr 2021/1/1248 安定使用注意事项肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定口服：0.1-0.3mg/kg存在个体差别,特别是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病2021/1/1249静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调节输注速率以达到要求的效果)，一般教科书中很少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者的经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大的关系,而与最大剂量关系较小,我们主张普通病房输注速度0.5mg/min,PICU输注速度1mg/min。2021/1/1250 禁忌症对本类药高敏感者开
21、角型青光眼闭角型青光眼 拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间15秒,总剂量最大不超过1mg,用药后至少观察2小时,防止再镇静的出现2021/1/1251咪唑安定 水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽 刺激性小,能与多种药物配伍 12分钟起效，持续2030分钟，是持续静脉注射的理想药物 危重病人半衰期延长，新生儿达1012小时 药物代谢的个体差异较大 使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。持续静脉输注很少发生.2021/1/1252注射痛半衰期静脉炎效价稳定性咪唑安定 轻短少3水溶性安定重长多1脂溶性咪唑安定和安定的
22、比较2021/1/1253水合氯醛 比较安全有效，常用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最常用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能导致轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息的小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。单一剂量毒性，主要用于2-3岁的婴幼儿2021/1/1254苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用明显作为单纯的镇静催眠药已少用多次或持续输注可导致长时间的镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，常用于治疗癫痫持续状态和颅高压镇静:1-2mg/kg/d
23、ose催眠:2-5mg/kg/dose2021/1/1255硫喷妥钠 短效巴比妥类 再分布快，因而作用时间短 高脂溶性，能快速通过血脑屏障，起效快。为黄色粉剂，水溶液PH值大，呈强碱性，静脉刺激性强 只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用 呼吸抑制作用明显，与推注速度有关 具有直接抑制心肌的作用，使心输出量降低2021/1/1256 降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压 主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥持续状态，单次用药一般不超过10mg/kg2021/1/1257异丙芬 不溶于水，为一种注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选用作用与剂量有关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，清除率高，
24、代谢产物无活性用药后30秒起效，持续5-10分钟，由于再分布，病人苏醒快作用可通过注射速度调节需要深度镇静，快速清醒时，可选用2021/1/1258儿童 异丙芬(propofolOnse t:40 ivT1/2:1-8h全麻维持:9mg-15mg/kg/h镇静(成人):0.3-4mg/kg/h异丙芬(propofol丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福disoprofol)为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人ICU中的应用广泛。然而丙泊酚用于年龄较小的危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品2021/1/1259准许用于3岁以上儿童的全麻有用异丙芬后可发生神
25、经系统并发症，包括锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引起代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例报道异丙芬无镇痛作用，具有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类合用以减轻疼痛、或选用较粗大的静脉2021/1/1260 可引起脂肪代谢紊乱 具有呼吸、循环抑制作用 可引起低血压、心动过缓，与推注过快有关 增加唾液与支气管的分泌 易被细菌污染，余药6小时后应抛弃2021/1/1261常用ICU的镇痛技术2021/1/1262持续静脉阿片类药物输注(CIV)1.(CIV)通常用于小于7岁,非麻醉状态首剂0.05-0.1mg/kg,然后10-60g/kg/h2.如持续静脉阿片类药物
26、输注不能止痛时,就必须马上追加“临时剂量”.因为吗啡的血药浓度要在调整持续输注速度后一小时才能达到 2021/1/12633.临时剂量的吗啡(剂量是持续输注量的50%-100%),如在6小时内需要多次给予,这时在给予临时剂量的同时,应提高持续输注量(5-10 g/kg/hr)。4.早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制的危险,因此在新生儿必须降低输注速率。此外持续静脉阿片类药物输注可导致药物耐受。2021/1/12641.阿片类药物镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系,纳洛酮0.1mg/kg可特异性拮抗阿片类产生的呼吸抑制,当病人稳定后仍可按原剂量的50%重新开始。2.纳洛酮作用时间很短（60分）
27、,需重复使用,并应注意纳洛酮缓解呼吸抑制的同时也消除阿片类药物止痛效果 3.阿片类药物用于术后镇痛中的成瘾性实际上也非常罕见，避免发生成瘾性的关键不是限制阿片类的使用，而是要在患者病情缓解时逐步缓慢减量。通常时间5天4.一般不建议危重患儿常规使用肌肉松弛剂使患儿麻痹 2021/1/1265最方便的计算公式体重(kg)剂量(g/kg/hr)溶液量(ml)/推注器速度(ml/hr)=需加入药物量(g)一般将溶液量定为=100ml推注器速度(ml/hr)定为=1ml/hr初始剂量(g/kg/hr)定为=10g/kg/hr公式简化为=体重(kg)=需加入药物量(mg)2021/1/1266例1:体重6
28、kg,吗啡剂量10g/kg/hr6(体重)10g/kg/hr(剂量)100ml=6000ug=6mg将6mg吗啡加入100ml溶液中(5%糖水),1ml/hr=10g/kg/hr例2:体重3.8kg,吗啡剂量10g/kg/hr将3.8mg吗啡加入100ml溶液中(5%糖水),1ml/hr=10g/kg/hr例3:体重12.5kg,吗啡剂量10g/kg/hr将12.5mg吗啡加入100ml溶液中(5%糖水),1ml/hr=10g/kg/hr2021/1/1267小结 目前尚无任何一种方法可以使PICU患者达到完全舒适无痛苦。ICU的工作人员应尽量关注、不断评估患儿的不适程度、熟悉各种镇静镇痛药的药理和药代动力学特点，及时提供最有效的处理措施，密切观察监护镇痛镇静中的患儿并能熟练处理各种意外。2021/1/1268缓解疼痛改善功能提高生活质量1.无痛睡眠是止痛治疗的最低要求2.无痛休息和无痛活动是理想的治疗2021/1/1269总之疼痛的处理，就是让所有的儿童都能接受的精致细微的人性关怀，而已不仅仅只是止疼。治疗疼痛成功的标准不仅仅减少不适，更重要的是要恢复生活和自信。2021/1/1270让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧!2021/1/1271谢谢！
