1、兒童/青少年情緒問題的認識與處理 創傷後壓力症(PTSD)李筱蓉 臨床心理師長庚醫院兒童心智科 創傷後壓力症(PTSD)的認識 創傷 生命中不可承受之重創傷通常是在無法預期的情況下突然發生，是在日常經驗的範圍之外，會帶給個體震驚的感受，並失去控制感。創傷事件n重大天然災害n地震n土石流n風災n水災.創傷事件n重大人為意外傷害n車禍n空難n戰爭n.創傷事件n暴力、虐待、性侵害等事件n重要他人經歷創傷事件PTSD 典型的臨床症狀n緊張壓力的來源(stressor)n一再重覆創傷經驗(re-experience)n害怕與逃避(avoidance)n過度警醒(hyper-arousal)PTSD 的臨
2、床診斷PTSD 的診斷(DSM-)n曾經暴露在創傷事件中，而且具備下列兩種情況：n親身經驗、親眼目擊，或是面對過死亡與重傷的事件、死亡與重傷的威脅，或是身體健康的損壞。這種創傷事件可能發生在自己身上，也可能發生在別人身上。n產生強烈的恐懼、震驚和無助的感覺。孩子可能表現出暴躁或手足無措的行為。n創傷經驗不斷地被再度體驗，反覆產生痛苦、緊張而且有干擾性的回憶。這種回憶包括想像、思考或是知覺。對兒童來說，創傷事件的過程和內容可能反覆地在遊戲中呈現。n一再夢見痛苦的回憶。年幼的孩子可能會作惡夢，但不見得有實質或與創傷事件相關的內容。n感覺到或表現出來好像創傷事件在重演。例如過去的體驗再度出現，有幻覺
3、、幻念或是事件的倒敘，幼小兒童可能會重新扮演創傷事件。n與創傷事件相似或具有象徵性暗示，無論是內在或外在的刺激，也會引起強烈的心理痛苦和緊張的情緒。n與創傷事件相似或具有象徵性暗示，無論是內在或外在的刺激，也會引起生理上的強烈反應。n持續逃避與創傷事件有關的刺激，一般反應出現僵化或麻木，此種反應在創傷事件發生之前從未出現過，而且有下列情況中的三種以上：n設法逃避與創傷事件有關的思考、感受或談論n設法逃避引起創傷回憶的活動、地點或人物。n無法想起創傷事件的重要部分。n對重要活動喪失興趣或很少參與。n感覺與別人漠不相干或逐漸疏遠。n情感的範圍縮小，例如:不再有愛心和熱心的表現、無法再愛。n感到前途
4、已黯淡或喪失人生重大的期望，例如不在乎學校功課的好壞、不想再升學、不想結婚、不想再有一番事業或正常壽命。n對環境的反應持續處在高度警戒的狀態，這種狀態在創傷事件發生之前並沒有出現，症狀包括下列情況中的兩種以上：n很難入睡或經常醒來。n暴躁或容易大發脾氣。n很難集中注意力。n過份警覺。n過份的驚嚇反應。n症狀出現的期間有一個月以上。n情緒的困擾嚴重妨礙社會關係、功課以及日常生活中的重要活動。在壓力事件發生後六個月才出現症狀者，屬於延遲發作型。兒童及青少年對壓力的反應模式會隨年齡而有所不同學齡前兒童的臨床反應n哭泣n怕黑或夜晚n害怕獨處n黏著父母n尿床或大小便失禁n日常行為退化：吸手指頭、咬指甲n
5、作惡夢n焦躁不安n混亂n活動量變小學齡兒童的臨床反應n身體抱怨n憂鬱、害怕n無力感n睡眠問題n作惡夢n攻擊行為n混亂n退縮n注意力不集中n學業表現變差、拒學青少年的臨床反應n身體抱怨n憂鬱n攻擊行為n干擾行為n自殺意念n睡眠問題n食慾問題n退縮、孤立n注意力不集中n學業表現變差盛行率n國外的資料：114，平均約為 8n高危險族群的終生盛行率：358 n特殊族群：n火山爆發地區附近居民：3.6 n義消：30 n被虐婦女：45 n被強暴者、戰爭倖存者：1/31/2以上n地震後1年之兒童、青少年：29%盛行率n台灣的資料（九二一大地震）n南投縣各定點之精神醫療站就診民眾：8.2(陳快樂等人，民90）
6、n國小三六年級兒童：14 有至少12種症狀(趙家琛和吳佑佑，民89）n國小四年級高中/職兒童、青少年：地震後為 1030，地震後1年為 515（吳英璋等人，民89）病程n此疾患在創傷後一段時間發生，可能為 1個星期1個月。n症狀會隨時間變動n可完全恢復:約 3040n持續有輕微症狀:約 40n有中等症狀:約 20n症狀不變或惡化:約 10。n與其他疾病共病：憂鬱症、焦慮症PTSD 的衝擊影響因素n兒童、青少年的發展水準n對家人反應的知覺n直接暴露於災難事件的程度PTSD 的預後n預後佳的影響因素：n症狀快速發作n持續時間短於6個月n病前功能好n社會支持強n無其他物質濫用或精神病史可能病因n生物
7、性因素n心理動力因素 n學習理論 n心理社會因素 生物性因素n遺傳n神經生理n先天氣質心理動力因素n創傷使先前靜止但沒有解決的衝突再次呈現。n創傷事件的記憶導致痛苦，使個體在意識層面想要抑制（如：麻木或轉移注意）創傷事件，而形成更多衝突。學習理論n透過古典制約(classical conditioning)學習而來：創傷情境導致害怕反應。n透過操作制約(operant conditioning)學習而來：逃避壓力情境，以達到減低害怕的目的。心理社會因素n創傷反應前之脆弱因子或危險因子n四分之一兒童期有過創傷經驗n具有反社會、妄想、依賴型的人格特質n不當的支持系統n具有遺傳精神病史n目前存有壓力
8、事件n目前酗酒心理社會因素n創傷後之脆弱因子或危險因子n創傷產生後出現解離症狀會增加 PTSD 的機率，這些解離症狀與想要將創傷記憶排除有關。PTSD 的衡鑑n行為觀察法n結構式晤談法n量表及問卷調查法行為觀察法n直接與當事人互動並進行觀察n由主要照顧者或相關重要他人提供觀察資料結構式晤談法n由臨床工作者直接以某種特定架構和當事人晤談量表及問卷調查法n評估症狀是否出現n評估症狀出現的次數、頻率n同時評估症狀的頻率和強度量表及問卷調查法n國外工具nChild Post-traumatic Stress Reaction Index(CPTS-RI)(Frederick et al,1992)nC
9、hildhood PTSD Interview(Fletcher,1991)nParent Report of the Childs Reaction to Stress(Fletcher,1991)nChildrens PTSD Inventory(CPTSDI)(Saigh et al,2000)量表及問卷調查法n台灣工具nPost-earthquake Questionnaire for Student(PEQS)(宋維村等人，民89）創傷後壓力症(PTSD)的處理處理n一般處理原則(三級預防的概念)n發現目標族群，主動篩選出可能的個案n提供預防性處置，減少進一步發展出創傷後壓力疾患的可
10、能性n施以必要的介入，減低 PTSD 的衝擊治療n一般治療原則n早期介入n最佳時機是經驗創傷事件之後，但還沒有發展成為創傷後壓力疾患之前。n以立即性處理、短期性處理為原則，必要時再安排後續處理。治療n一般治療原則n緊急介入n建立支持性的關係，提供必要的資源，減少負向反應的產生，增加正向的因應技巧。n協助當事人瞭解他們對於創傷事件的反應是正常的。n降低當事人的逃避行為。n重新賦予創傷事件的意義。n一般治療原則n復原的基本歷程n建立安全感 n重建創傷故事 n恢復當事人與社會的聯繫治療n治療理論與方法n藥物治療n經驗分享團體n行為治療n認知行為治療n家族治療n其他療法藥物治療n若出現過度興奮（如：坐
11、立難安、躁動），可暫時給予抗焦慮劑或其他精神藥物。n若持續失眠，可考慮給予安眠藥。n若出現極度憂鬱，可考慮給予抗憂鬱劑。經驗分享團體n經驗分享團體(debriefing group)通常在災難發生後 2472 小時內進行n需持續追蹤n主要功能n減輕創傷對受難者的深層情緒影響n提供情緒支持及正向回饋行為治療n原則：降低害怕等負面反應，增加更好的因應行為n方法：n系統減敏感法/放鬆訓練n逐步暴露n洪水法認知行為治療n原則：改變不適應的認知模式，增加適應行為。n方法：FEAR法nF：會害怕嗎？（找出害怕的情緒或身體症狀）nE：不好的事情會不會發生？（澄清想法）nA：什麼行為或態度是有幫助的？（學習好
12、的 因應技巧）nR：得到回饋與增強。其他治療方法n家族治療n遊戲治療n藝術治療校園內的輔導策略n仔細觀察學生的行為反應，有特殊異常行為表現應加以注意和瞭解。n盡量提供安全感，讓他（她）覺得老師是可以信賴的人。n盡量不要讓學生落單，提供實際的安全防護及心理支持。校園內的輔導策略n鼓勵他（她）跟其他孩子一起玩，藉由遊戲或活動得到情緒的抒解和恢復的力量。n假如學生願意的話，鼓勵他們以遊戲、畫圖、語言、文字等方式表達自己的經驗，或讓有同樣經驗的人組成小團體；如果不願意則不要勉強，以免讓他們更害怕。校園內的輔導策略n給他（她）跟其他學生同等機會去從事相關的活動和作業，維持學校生活的正常化。n結合家庭、學校、醫療及相關社會資源，提供必要的資訊和實質的協助。結 論
