1、 新生儿呼吸窘迫综合征诊断与治疗新生儿呼吸窘迫综合征诊断与治疗1 NRDS:NRDS:是由于肺泡表面活性物质是由于肺泡表面活性物质（pulmonary surfactant,PS)pulmonary surfactant,PS)缺乏或缺乏或不足不足所致肺泡塌陷，影响肺的通气和所致肺泡塌陷，影响肺的通气和换气功能，导致机体缺氧、二氧化碳换气功能，导致机体缺氧、二氧化碳潴留，肺血流减少，肺泡内渗出增多。潴留，肺血流减少，肺泡内渗出增多。病理病理以肺不张和肺泡壁上附有嗜伊红以肺不张和肺泡壁上附有嗜伊红透明膜透明膜为特征。为特征。临床特点临床特点为生后不久为生后不久即出现进行性呼吸困难、发绀和呼吸即出
2、现进行性呼吸困难、发绀和呼吸衰竭。衰竭。2Photomicrograph demonstrates the collapsed alveoli filled with hyaline membrance3NRDS演变发病率的变化发病率的变化RDSRDS起病时间起病时间临床表现的不同临床表现的不同X X线改变不同线改变不同各胎龄段各胎龄段NRDSNRDS合并症的差异合并症的差异NRDSNRDS的治疗及疗效的治疗及疗效预防的进展预防的进展4发病率的变化发病率的变化 新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿期新生儿呼吸窘迫综合征是新生儿期严重的呼吸系统疾病，多见于早产儿，严重的呼吸系统疾病，多见于早产儿，但近年
3、来发现，晚期早产儿和足月儿发但近年来发现，晚期早产儿和足月儿发生生NRDSNRDS有增多趋势，在有增多趋势，在NRDSNRDS患儿中占近患儿中占近1/3 1/3 1,21,2 Acta Obstet Gynecol Scand.2007;86(4):389-94.Rev Med Suisse.2008,4(146):504-508.567发病的相关因素发病的相关因素891011121314Tita et al.Timing of Elective Repeat Cesarean Delivery at Term and Tita et al.Timing of Elective Repeat
4、Cesarean Delivery at Term and Neonatal Outcomes.E Engl J Med.2009,360;2:111-120Neonatal Outcomes.E Engl J Med.2009,360;2:111-12015剖宫产与剖宫产与NRDSNRDS肺液清除延迟，过多残留的肺液将不利于肺液清除延迟，过多残留的肺液将不利于新生儿肺扩张，又可直接损伤肺新生儿肺扩张，又可直接损伤肺型上皮型上皮细胞、抑制其合成细胞、抑制其合成PSPS的能力；的能力；缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活缺乏宫缩使母亲和胎儿交感神经系统激活不充分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激不充
5、分，导致儿茶酚胺类激素及糖皮质激素分泌内源性减少素分泌内源性减少,肺成熟度减低肺成熟度减低44。Pediatrics,2008,122(1):102-108.16头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性头盆未经碰触，无头颅充血和受阻后一过性缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，易导缺氧所致的反射性呼吸中枢兴奋状态，易导致生后窒息致生后窒息55 ，影响，影响PSPS的合成。的合成。剖宫产还可使肺泡剖宫产还可使肺泡型上皮细胞释放型上皮细胞释放PSPS减少，减少，据报道约只有据报道约只有30%30%65%65%的近足月儿肺发育成的近足月儿肺发育成熟熟66，分泌合成，分泌合成PSPS的能力仍不足或接近成熟，
6、的能力仍不足或接近成熟，缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放缺乏宫缩的应激可能不利于板层小体释放PS,PS,进而导致进而导致NRDSNRDS的发生。的发生。实用儿科学实用儿科学.2002,.2002,人民卫生出版社人民卫生出版社,第七版：第七版：459.459.Am J Obstet Gy Am J Obstet Gynecol,2002,186(9):461-650.necol,2002,186(9):461-650.17因此，除非有明确证据表明胎儿肺已成因此，除非有明确证据表明胎儿肺已成熟，一般不提倡在孕龄熟，一般不提倡在孕龄3939周前进行选择周前进行选择性剖宫产，对有高危因素的性剖宫产
7、，对有高危因素的晚期早产儿，晚期早产儿，需行选择性剖宫产时，建议给予需行选择性剖宫产时，建议给予促肺成促肺成熟治疗熟治疗7.87.8。N Eng J Med.2009,360:111-120.Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD004454.18在其他影响在其他影响NRDSNRDS发生因素中，晚期早产组发生因素中，晚期早产组母亲年龄相对较大（多母亲年龄相对较大（多30岁，岁，0.05）。由于胎龄不同，其影响因素也不尽相同，由于胎龄不同，其影响因素也不尽相同，如吸入综合征、脐带异常在足月组及晚期如吸入综合征、脐带异常在足月组及晚期早产组中发生率较高，妊娠期高血
8、压、胎早产组中发生率较高，妊娠期高血压、胎膜早破则在早期早产组发生率膜早破则在早期早产组发生率较高。较高。19这主要是因为宫内窘迫、羊水粪染及脐带这主要是因为宫内窘迫、羊水粪染及脐带异常常发生在足月儿或晚期早产儿，也常异常常发生在足月儿或晚期早产儿，也常成为剖宫产的适应证；而妊娠期高血压、成为剖宫产的适应证；而妊娠期高血压、胎膜早破为发生早产的常见原因，故在早胎膜早破为发生早产的常见原因，故在早产产NRDSNRDS中发生率相对较高。晚期早产儿介中发生率相对较高。晚期早产儿介于早期早产及足月儿之间，两者的影响因于早期早产及足月儿之间，两者的影响因素均可对其产生影响。素均可对其产生影响。20RDS
9、RDS起病时间起病时间早产儿常在早产儿常在1212小时内发病，多为生后小时内发病，多为生后2 26 6小时内（小时内（1212发病一般不考虑本病）。发病一般不考虑本病）。足月儿足月儿RDSRDS起病时间变化比较大，在生后起病时间变化比较大，在生后-72-72小时（多在小时（多在24-48h24-48h），），1212小时后起小时后起病者，易误诊。病者，易误诊。本研究中足月组（本研究中足月组（8686例）中有例）中有6 6例（例（7%7%）为为1212小时发病，其中有小时发病，其中有2 2例为例为2424小时后小时后发病。发病。21早产儿肺发育不成熟，早产儿肺发育不成熟，PSPS的缺乏较明显，的
10、缺乏较明显，故其发病较早，而足月儿肺泡合成故其发病较早，而足月儿肺泡合成PSPS功功能相对成熟，多受剖宫产或其他因素的能相对成熟，多受剖宫产或其他因素的影响，使影响，使PSPS释放减少，加之过多的肺液释放减少，加之过多的肺液和渗出液使和渗出液使PSPS被稀释及渗出的纤维蛋白被稀释及渗出的纤维蛋白抑制抑制PSPS的活性，因此，其发病较晚。的活性，因此，其发病较晚。22X X线改变不同线改变不同不同胎龄不同胎龄NRDSNRDS其胸部其胸部X X线摄片表现不同，线摄片表现不同，除两肺透光度减低外，早期早产组多除两肺透光度减低外，早期早产组多表现为肺野小、上窄下宽型，重者支表现为肺野小、上窄下宽型，重
11、者支气管充气征更明显，足月组肺容积改气管充气征更明显，足月组肺容积改变不明显，重者多为变不明显，重者多为“白肺白肺”样改变。样改变。23气漏在足月儿及晚期早产儿中发生率较高，气漏在足月儿及晚期早产儿中发生率较高，其机制可能为：足月儿及晚期早产儿发生其机制可能为：足月儿及晚期早产儿发生NRDSNRDS时，时，PSPS可能分布不均匀，肺泡半径大可能分布不均匀，肺泡半径大小不等，半径小的肺泡最先塌陷，出现进小不等，半径小的肺泡最先塌陷，出现进行性的肺不张，肺顺应性降低，使肺泡通行性的肺不张，肺顺应性降低，使肺泡通气分布不均，加之自身呼吸代偿能力强，气分布不均，加之自身呼吸代偿能力强，使充气的肺泡易过
12、度扩张而破裂发生气漏，使充气的肺泡易过度扩张而破裂发生气漏，故在治疗时应注意维持低参数、肺保护策故在治疗时应注意维持低参数、肺保护策略，进而减少略，进而减少气漏气漏的发生。的发生。24三组三组PDAPDA的发生无差异，足月儿及晚期的发生无差异，足月儿及晚期早产儿主要与早产儿主要与PPHNPPHN相关，而早产儿相关，而早产儿PDAPDA的发生还与自身发育不完善有关。其临的发生还与自身发育不完善有关。其临床表现不同：由于出现双向或右向左的床表现不同：由于出现双向或右向左的分流、足月儿多表现为顽固性低氧血症分流、足月儿多表现为顽固性低氧血症或出现差异性青紫；早产儿因受血液动或出现差异性青紫；早产儿因
13、受血液动力学影响较大，易出现体肺循环障碍，力学影响较大，易出现体肺循环障碍，使其临床症状较明显，治疗难度较大。使其临床症状较明显，治疗难度较大。252627NRDSNRDS的治疗及疗效的治疗及疗效在治疗方面，三组间机械通气模式均以在治疗方面，三组间机械通气模式均以SIMVSIMV为主，而高频振荡通气及为主，而高频振荡通气及NONO吸入在足吸入在足月儿组及晚期早产儿组中应用较多。因足月儿组及晚期早产儿组中应用较多。因足月儿和晚期早产儿合并月儿和晚期早产儿合并PPHNPPHN的发生率较高，的发生率较高，应用高频通气及应用高频通气及NONO能更好的改善氧合，降能更好的改善氧合，降低肺高压效果更好。低
14、肺高压效果更好。28通过对机械通气持续时间的比较发现，各通过对机械通气持续时间的比较发现，各组机械通气持续时间均为组机械通气持续时间均为7-87-8天，而撤机后，天，而撤机后，三组间随胎龄的递减无创通气的时间递增，三组间随胎龄的递减无创通气的时间递增，这主要与小胎龄早产儿各器官、系统发育这主要与小胎龄早产儿各器官、系统发育不完善有关。因此，提示早产儿撤机后多不完善有关。因此，提示早产儿撤机后多需序贯呼吸支持治疗需序贯呼吸支持治疗 29本研究中足月组应用本研究中足月组应用PSPS的比例的比例（53.5%53.5%）较晚期早产组（）较晚期早产组（83.383.3）及）及早期早产组（早期早产组（81
15、.881.8）明显低，可能）明显低，可能与足月儿体重相对偏大、需要与足月儿体重相对偏大、需要PSPS量量较多，家长经济承受能力有关。较多，家长经济承受能力有关。30通过对通过对PSPS治疗后氧合指数（治疗后氧合指数（OIOI）变化的比）变化的比较，发现晚期早产组及足月组较，发现晚期早产组及足月组PSPS起效较慢、起效较慢、血气分析及其氧合指数短期内改善不明显。血气分析及其氧合指数短期内改善不明显。主要因为：早期早产主要因为：早期早产NRDSNRDS是由于原发是由于原发PSPS缺缺乏，故应用乏，故应用PSPS后效果明显；而足月儿及晚后效果明显；而足月儿及晚期早产儿期早产儿NRDSNRDS的病理改
16、变主要由于缺氧后的病理改变主要由于缺氧后肺泡肺泡-毛细血管透过性增强较明显，渗出性毛细血管透过性增强较明显，渗出性肺水肿较重，使肺水肿较重，使PSPS被稀释，渗出液中纤维被稀释，渗出液中纤维蛋白含量较高，又可抑制蛋白含量较高，又可抑制PSPS的活性。的活性。31虽然足月儿虽然足月儿RDSRDS对对PSPS起效较慢，我们观察起效较慢，我们观察发现发现PSPS的应用可缓解临床症状、降低呼吸的应用可缓解临床症状、降低呼吸机参数，减少高参数下的肺损伤，故机参数，减少高参数下的肺损伤，故PSPS仍仍是各胎龄是各胎龄NRDSNRDS治疗中的主要措施，对于晚治疗中的主要措施，对于晚期早产儿及足月儿应保证足够
17、的治疗剂量。期早产儿及足月儿应保证足够的治疗剂量。结合结合PSPS及机械通气应用情况，晚期早产儿及机械通气应用情况，晚期早产儿应用应用PSPS较足月儿多，但治疗时间及疗效上较足月儿多，但治疗时间及疗效上无明显差异，这提示晚期早产儿无明显差异，这提示晚期早产儿NRDSNRDS治疗治疗难度较大，更需要难度较大，更需要PSPS的治疗。的治疗。32不同胎龄儿不同胎龄儿RDSRDS的鉴别的鉴别 早期早产儿早期早产儿 晚期早产及足月儿晚期早产及足月儿外貌外貌 早产儿外貌早产儿外貌 渗出体质、虚胖渗出体质、虚胖PS PS 缺乏缺乏 释放减少或被抑制释放减少或被抑制肺水肿肺水肿 较轻较轻 较重较重发病时间发病
18、时间 2 26h6h，多，多12h 12h -72h-72h，多在，多在24-48h24-48h呼吸呼吸 浅快浅快暂停暂停 深快深快三凹征三凹征 明显明显 不明显不明显呼吸暂停呼吸暂停 多见多见 少见少见胸部胸部X X线线 胸廓改变胸廓改变 多见多见 少见少见 充气征充气征 多见多见 少见少见合并气胸合并气胸 少见少见 多见多见PSPS疗效疗效 起效快起效快 起效慢，大剂量更好起效慢，大剂量更好33预 防20102010欧洲欧洲NRDSNRDS预防指南预防指南证据的质量和可靠程度证据的质量和可靠程度A A级级 所有所有RCTsRCTs的系统评价的系统评价(或或MetaMeta分析分析)B B级级 单个样本量足够的单个样本量足够的RCTs RCTs C C级级 设有对照组但未用随机对照方法分组设有对照组但未用随机对照方法分组的研究的研究 D D级级 无对照的系列病例观察无对照的系列病例观察 E E级级 专家意见专家意见34产前预防产前预防35364、5、37
