1、儿童再生障碍性贫血内容简介病例介绍再障的概念、流行病学再障病因再障发病机制再障诊断再障治疗病例摘要 男，9岁，主因“发现皮肤出血点1月余”就诊。查体：皮肤散在出血点，肝脾及浅表淋巴结无肿大。化验检查：WBC 6.4109/L，N60%，Hb123g/L，PLT 5109/L，网织 1.0%。骨髓（胸骨）：增生活跃，粒红两系未见异常，巨核细胞大于300个，以成熟未释放为主。骨髓（髂骨）：增生活跃，粒红两系未见异常，巨核细胞14个。涂片尾部可见纤维团、脂肪滴。血小板抗体IgG明显升高。免疫学、病原学检查阴性。诊断：免疫性血小板减少症。治疗：给予丙球、甲强冲击治疗，血小板上升缓慢，最高升至18410
2、9/L。病例摘要 随诊：激素逐渐减量，血小板逐渐下降，并出现白细胞逐渐下降。2月后 WBC 0.8109/L，N 1/10，Hb103g/L，PLT13109/L，网织0%.骨髓（胸、髂骨）：增生减低，粒系增生低下，红系停滞，淋巴比例增高，占95%，未见巨核。可见纤维团、脂肪滴。骨髓活检：增生重度减低，巨核未见。诊断：极重型再生障碍性贫血。概述再生障碍性贫血(Aplastic Anemia，AA)是一组由化学物质、生物因素、放射线或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭综合征。以造血干细胞损伤、骨髓脂肪化、外周全血细胞减少为特征。临床上表现贫血、出血和感染。概述发病年龄高峰 10-25岁，60岁儿童A
3、A发病率 欧洲/美国：2-6/1，000，000/年 亚洲高于此比率性别比例 亚洲：男：女=1.92：1 欧美国家：男女发病无明显差别分类先天性 先天性骨髓衰竭综合征 Fanconi 贫血、先天性角化不良、Shwachman-Diamond综合征等 占儿童再障的30-40%后天获得性 占儿童再障的60-70%特发性、继发性病因原因不明-特发性再障物理因素 电离辐射：X线、放射性核素、原子弹 放射线诱发的骨髓衰竭是剂量依赖性的、非随机的，与组织特异敏感性有关药物因素 药物性再障类型 剂量相关性：细胞毒药物、苯妥英钠、氯霉素 机体敏感相关性：有机砷、保泰松、金制剂病因化学因素 如苯、烷化剂、杀虫剂
4、、有机砷、油漆等生物因素 病毒、细菌、原虫等感染，病毒多见 肝炎病毒、细小病毒B19、CMV、EBV、HIV、水痘-带状疱疹病毒等环境因素其他因素发病机制免疫介导的造血干祖细胞损伤 细胞免疫异常 某些淋巴因子活力异常造血干祖细胞自身缺陷 造血干/祖细胞存在量和质的异常 造血干细胞易损性增高 病毒直接感染造血干祖细胞造血微环境异常 骨髓基质细胞受累 感染等介导免疫反应造成骨髓微血管性坏死，造血组织萎缩临床表现贫血 不同程度贫血、乏力 贫血致脏器功能改变出血 皮肤黏膜、脏器出血表现感染 中性粒细胞缺乏，易感染，感染难以控制 感染加重骨髓抑制无肝、脾、淋巴结肿大实验室检查2009年英国血液学标准委员
5、会提出诊断AA应进行的检查全血细胞及网织红细胞计数；外周血涂片检查；抗碱血红蛋白(HbF)百分率；骨髓穿刺涂片、骨髓活检和骨髓造血细胞染色体检查；年龄小于50岁的患者应进行外周血细胞染色体断裂分析；流式细胞仪检测GPI锚联蛋白：GPI锚联蛋白或Ham试验异常者行尿含铁血黄素试验；实验室检查血清叶酸和维生素B12浓度测定；肝功能；病毒检测：包括HAV、HBV、HCV、EBV、HIV、CMV等；抗核抗体、抗双链DNA(dsDNA)；胸部x线检查；腹部超声和超声心动检查；若患者临床特征符合但对免疫抑制治疗无反应，需进行外周血端粒长度检测，或进行端粒相关基因突变分析以除外DC。实验室检查血常规：两系或
6、三系减少，呈正细胞正色素性贫血，网织红细胞减低.白细胞分类中性粒细胞减少，淋巴细胞相对增多。骨髓检查 骨髓常规：多数增生减低或重度减低，红/粒细胞系减少，淋巴细胞相对增高，网状细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞增高，巨核细胞减少.骨髓活检大多数患者表现为全切片增生减低，少数表现为局灶性增生减低。实验室检查骨髓穿刺及骨髓活检病理检查 是必需的。再障患者的骨髓较容易得到，如果很难抽则应该怀疑再障的诊断。儿童NSAA的临床生物学特征不同于成人，胸骨骨髓可以增生正常、巨核细胞数正常，以此作为诊断依据往往将儿童NSAA误诊为ITP。临床上怀疑AA的儿童应首选髂骨穿刺，或胸骨+髂骨多部位穿刺，以免延误诊断治疗。骨
7、髓活组织检查需良好的骨髓组织标本至少1-2cm。诊断标准2010年再生障碍性贫血诊断治疗专家共识血常规检查：全血细胞减少，校正后网织红细胞1%，淋巴细胞比例增高。至少符合以下3项中2项：血红蛋白100g/L中性粒细胞绝对值1.5109/L血小板50109/L骨髓穿刺：多部位骨髓增生减低或重度减低，小粒空虚，非造血细胞(淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞）比例增高，巨核细胞明显减少或缺如，红系、粒系细胞均明显减少。骨髓活检（髂骨）：全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和（或）非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。必须除外先天性和和其他获得性、继发性骨髓衰竭性疾病。诊断标准程度确定 重型
8、再障诊断标准（Camitta标准）：骨髓细胞增生程度正常的25%，如为正常的25-50%，则残存的造血细胞应30%；血常规应具备下述3项中2项：中性粒细胞绝对值0.5109/L、网织红细胞1%或绝对值20109/L、血小板20109/L；若中性粒细胞绝对值0.2109/L为极重型再障。非重型再障诊断标准：未达到重型再障诊断标准。诊断标准我国学者把再障分为急性型和慢性型急性再障（重型再障型）：临床表现 发病急，贫血进行性加剧，常伴严重感染、内脏出血。血象 除血红蛋白下降较快外，需具备下列诸项中两项：网织红细胞1%，绝对值15109/L;中性粒细胞0.5109/L;血小板20109/L.骨髓象 多
9、部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多，淋巴细胞相对增高，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。慢性再障：临床表现 发病较急性再障缓慢，贫血、感染、出血均较轻.血象 血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值均不同程度减少.骨髓象 三系或两系减少，至少一个部位增生不良，如增生活跃，则淋巴细胞相对增多，巨核细胞明显减少，骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多.病程中如病情恶化、临床、血象及骨髓象与急性再障相同，称重型再障II型.鉴别诊断先天性骨髓衰竭综合征 Fanconi贫血、先天性角化不良、Shwachman-Diamond综合征、无巨核细胞的血小板减少症巨幼细胞性贫血感染相关性全血细胞减少 免疫性疾病 自身免疫性疾病：SLE Evans综合征 自身免疫淋巴细胞增生综合征（ALPS）阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓增生异常综合征肿瘤性疾病治疗对症治疗纠正贫血 输注红细胞：Hb60g/L，且有明显贫血症状时可输注浓缩红细胞 长期多次输血可使患者对红细胞亚型发生过敏反应，并可发生血色病减少出血 出血是再障病人常见死亡原因 减少活动、创伤危险.当血小板10109/L(或发热时血小板1.5109/L，血小板100109/L。部分治疗反应（PR）：脱离血制品输注，血常规各项指标未达到重型AA标准。无反应（NR）：未脱离血制品输注，血常规各项指标仍达重型AA标准。
