1、儿童炎症性肠病（IBD）首都儿科研究所附属儿童医院张艳玲概况是一类原因不明的，以慢性非特异性炎症为特征的胃肠道炎性疾病包括：克罗恩病Crohns disease（CD）溃疡性结肠炎 ulcerative colitis（UC）未定型结肠炎 indeterminate colitis （IC）发病趋势中国溃疡性结肠炎患者数在1981-2000年间增加4倍，但溃疡性结肠炎与克罗恩病患者数之比从41下降为15Ng等调查表明，亚太地区IBD发病率为1.37/（10万年）中国的发病率为3.44/（10万年）概况 儿童IBD不仅可引起腹痛、腹泻、便血及肠道外症状，甚至可引起生长发育障碍及精神状态改变非特异
2、性胃肠道炎性疾病慢性过程反复发作病因未明IBD是病因及发病机制暂未明确的肠道慢性炎症病变IBD的病因：基因及环境因素相互作用的结果IBD病因及发病机制 初步表明为环境、感染等理化因素作用于具有遗传易感性的机体，影响机体肠道微生物菌态,使机体免疫紊乱,导致肠道非特异性炎症 环境因素:感染因素:遗传易感性:免疫机制:姚佳伟,李晓露,邵佩,等.中国实用儿科杂志,2019,36:517-522汪顺雨译，杜忠东校.英国医学杂志中文版2018，2l：IBD病因及发病机制 6岁，可称为极早发型炎症性肠病(VEO-IBD)VEO-IBD 多由单基因突变所致，与儿童及青少年IBD发病机制不同；两者临床表现与疾病
3、自然病程亦有不同 异基因造血干细胞移植:IL一10、IL一10RA及IL一10RB基因；CYBB、CYBA、NCF1、NCF2、NCF4；FOXP3；XIAP 不适异基因造血干细胞移植:EPCAM及TTC7A基因突变黄瑛,叶孜清.中国实用内科杂志.2018,196-199疑似IBD病例诊断 腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上,临床上应高度怀疑IBD 常合并:（1）发热；（2）生长迟缓、营养不良、青春发育延迟、继发性闭经、贫血等全身表现；（3）关节炎、虹膜睫状体炎、原发性硬化性胆管炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病等胃肠道外表现；（4）肛周疾病，如皮赘、肛裂
4、、肛瘘、肛周脓肿等中华儿科杂志,2019,57(7):501-507克罗恩病Crohns disease 全消化道 穿壁性炎症 体重降低 生长迟滞克罗恩病 CD为一种慢性肉芽肿性炎症，病变可累及胃肠道各部位，而以末段回肠及其邻近结肠为主，多呈节段性、非对称性分布；临床主要表现为腹痛、腹泻、瘘管、肛门病变和不同程度的全身症状克罗恩病(CD)-诊断标准1.临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴腹部肿块、肠瘘和肛门病变，以及发热、贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状 经典的“三联征”（腹痛、腹泻和体重下降）只在25%的CD患儿中出现 CD家族史有助于诊断中华儿科杂志,2019,57
5、(7):501-507克罗恩病(CD)-诊断标准2.内镜检查：内镜下可见节段性、非对称性粘膜炎症、裂隙样溃疡、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布横结肠降结肠乙状结肠11 x 26 mm 的装置工作8小时，每秒采集2张照片吞咽或内镜置入可观察小肠黏膜IBD隐性出血梗阻肠道病变克罗恩病(CD)-诊断标准 活检病理：全层肠壁淋巴细胞增生、非干酪样肉芽肿、局灶性隐窝结构异常、局灶性固有膜深部的淋巴细胞浆细胞增多、裂隙样溃疡、阿弗他溃疡、黏膜下神经纤维增生和神经节炎、杯状细胞通常正常CD病变早期：局部增强性炎症克罗恩病(CD)-诊断标准3.影像学检查：可见多发性、
6、节段性炎症伴僵硬、狭窄、裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超、CT、MRI检查可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等超声内镜检查有助于确定病变范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿WHO推荐的CD的6个诊断要点1、具有诊断要点者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要加上 3项中之任何两项亦可确诊WHO推荐的CD的6个诊断要点2、严重度：CD的严重度可参考PCDAI作出3、病变范围：L1：远端1/3回肠局限回盲部疾病、L2:结肠、L3：回结肠、L4：孤立的上部病变（L4a：上部近端至Treitz韧带，L4b：上部远端至Treitz韧带和近端至远端1/3回肠）4、全身表现及并发症
7、：肠外可有口、眼、关节、皮肤、泌尿及肝胆等系统受累；并发症可有肠梗阻、瘘管、炎性包块或脓肿、出血、肠穿孔等一般情况1个表现5好，活动不受限02个表现10稍差，偶尔活动受限5红细胞压积（%）非常差，活动受限10男、女（10岁）33；女（1019岁）34；男（1115岁）35；男（1519岁）370体重0体重增长0男、女（10岁）2832；女（1019岁）2933；男（1115岁）3034；男（519岁）32362.5体重较正常轻10%5体重较正常轻10%10男、女（10岁）28；女（1019岁）29；男（1115岁）30；男（1519岁）325身高1）（诊断时）或身高速率2血沉（mm/h）身高下
8、降1个百分位等级内或身高生长速率在-1个标准差之内0200身高下降12个百分位等级或身高生长速率在-1-2个标准差520502身高下降2个百分位等级以上或身高生长速率在-2个标准差以下10505项目评分项目评分腹痛压痛或者无压痛肿块5无0压痛、肌卫、明确的肿块10轻度，不影响日常生活5肛旁疾病中/影响日常生活10无或无症状皮赘0每日便次12无窦道、无压痛501次稀便，无血便0压痛、脓肿101、2次带少许血的糊状便或25次水样便5肠外疾病3）6次以上水样便或肉眼血便或夜间腹泻10无0儿童CD活动指数儿童CD活动指数 临床严重程度：根据儿童CD活动指数（PCDAI）表估计病情程度和活动程度及评价疗
9、效 分为:缓解期、轻度、中、重度 活动指数:010分:缓解期10.027.5:为轻度活动期，30.037.5:为中度活动期，40.0100.0：为重度活动期诊断 CD完整的诊断包括临床类型、疾病活动度、有无并发症（狭窄、肛瘘）举例:CD L3(回结肠型)、PCDAI 32分 、肛周脓肿溃疡性结肠炎ulcerative colitis 非特异性溃疡炎 直肠和结肠 可累及回肠末端 连续性分布溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准1.临床表现：持续性血便伴腹泻是UC的最常见临床症状。其他临床表现包括腹痛、里急后重和发热、贫血等不同程度的全身症状，可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现中华儿科杂志,2019,
10、57(7):501-507溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，逐渐向近端发展，呈连续弥漫性黏膜炎症，血管网纹消失、充血、黏膜易脆、伴颗粒状外观、多发性糜烂或溃疡、伴脓性分泌物附着，反复发作可见假息肉及桥形黏膜、肠腔狭窄、肠管变短等 全结肠炎伴回盲瓣累及，末端回肠可表现为非糜烂性红斑或水肿，称为“倒灌性回肠炎”中华儿科杂志,2019,57(7):501-507溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准3.组织病理学检查：特征性的组织学表现为隐窝结构改变和炎性浸润 隐窝结构改变包括隐窝的分支、扭曲、萎缩和黏膜表面的不规则 炎性浸润即局灶性或弥散的基底部浆细胞增溃疡性结肠炎(CD)-
11、诊断标准汪顺雨译，杜忠东校.英国医学杂志中文版2018，2l：溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准 临床类型：分为初发型和慢性复发型。初发型指无既往病史而首次发作；慢性复发型指在临床缓解期再次出现症状 病变范围：E1：溃疡性直肠炎、E2：左半结肠UC、E3：广泛性UC、E4:全结肠炎 疾病活动度：PUCAI症状1.腹痛无腹痛可以忍受腹痛不能忍受分值0510症状4.每24h便次0-23-56-8分值05101501005102.便血无仅少量的，85.夜间排 便无有6.活动耐量（状态）无活动限制活动受限严重活动限制PUCAI总分：0-85分溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准儿童UC活动指数（PUCAI）10
12、34为轻度活动期，3564定义为中度活动期，65定义为重度活动期PUCAI 10定义为缓解期，溃疡性结肠炎(CD)-诊断标准疾病评估：UC诊断成立后，需进行病情的全面评估，包括临床类型、病变范围、疾病活动度举例：UC初发型、E3（广泛性UC ）、PUCAI 40分DC与UC的区别治疗原则治疗目标：诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，促进生长发育，改善患儿生存质量，将药物不良反应维持在最低水平治疗方法：营养治疗 药物治疗 手术指征诱导缓解维持治疗原发疾病并发症Steroids Prednisone5-ASAEENImmunomodulatorsBiologicsIBD治疗营养治疗 肠内营养（EEN）是
13、指回避常规饮食，将肠内营养制剂作为唯一的饮食来源 EEN可作为轻中度儿童CD诱导缓解的一线治疗方案 配方:整蛋白、半要素或要素饮食 途经：经口、鼻胃管 EEN疗程建议612周，随后在24周内逐步引入低脂少渣食物中华儿科杂志,2019,57(7):501-507常规药物治疗 5-ASA 激素 免疫抑制剂 生物制剂 其它:沙利度胺等疾病轻-中度UC轻-中度UC 直肠炎轻度轻度结肠型CD治疗诱导及维持缓解诱导及维持缓解诱导缓解和维持缓解方法3050 mg/（kgd）PO25 mg/（kgd）,1 g/d 局部3050 mg/（kgd）PO常规药物治疗推荐5-ASA治疗选择常规药物治疗-糖皮质激素适应
14、证：（1）UC的诱导缓解，包括中重度活动期UC及轻度活动期UC对5ASA无效（2）中、重度活动性CD的诱导缓解用法：（1）重度活动性UC：静脉滴注甲泼尼龙1.01.5 mg/（kgd），40mg/d-60 mg/d（2）中、重度活动性CD1 mg/（kgd），40 mg/d（3）局限在回盲部的CD ，可考虑布地奈德治疗，剂量0.45 mg/（kgd），最大剂量9 mg/d中华儿科杂志,2019,57(7):501-507常规药物治疗-免疫抑制剂 适用于应用激素诱导缓解的重度UC的维持缓解 5ASA不耐受的UC UC频繁复发（1年内复发23次）激素依赖的UC患儿且5ASA已用到最大剂量 CD维持
15、缓解的首选治疗方案常规药物治疗-免疫抑制剂 常用药物及剂量 6-巯基嘌呤（6-MP）硫唑嘌呤 （AZA）甲氨蝶呤 （MTX）1.0-1.5mg/kg/d po1.5-2.5mg/kg/d po1025 mg/m2sc/im/po 每周一次最大剂量每次25 mg常规药物治疗其他 CD合并结核分枝杆菌感染及儿童难治性CD：沙利度胺剂量：1.52.5 mg/（kgd）重度活动期UC：环孢霉素46 mg/（kgd），他克莫司0.2 mg/（kgd）常规药物治疗生物制剂 适应证：（1）中重度活动期CD的诱导和维持缓解治疗（2）激素耐药的活动性CD的诱导缓解治疗（3）瘘管性CD（4）有严重肠外表现（如关节
16、炎、坏疽性脓皮病等）的CD（5）存在高危因素：深溃疡、诱导缓解治疗后仍持续为重度活动、病变广泛、生长迟缓、严重骨质疏松、起病时即存在炎性狭窄或穿孔、严重肛周病变（6）重度UC常规药物治疗生物制剂 诱导缓解：IFX 每次5 mg/kg，在第0、2、6 周静脉注射作为方案 维持缓解：每隔8周用药一次外科治疗 UC：肠狭窄、肠梗阻或下消化道大出血;暴发性急性病变、中毒性巨结肠经短期积极内科治疗无效 CD：穿孔、梗阻、腹腔脓肿、瘘管、大出血等并发症时，癌变；内科治疗无效、疗效不佳和（或）药物不良反应已严重影响生存质量权衡利弊、严格把握适应证IBD处理的原则性意见 掌握分级、分期、分段治疗的原则 分级治疗指确定疾病严重度，按轻、中、重不同程度采用不同药物及治疗方法 分期治疗指活动期以控制症状为主要目标，缓解期则应继续控制发作，预防复发 用药过程中定期评估病情及检测药物的浓度、副作用感谢聆听感谢聆听
