1、快速心律失常的急诊处理,四川大学华西医院 聂虎,Guideline 2000 for CPR and ECC ,AHA,2000,流行病学,约2%的急诊病人主诉有心动过速 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%） 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT,一般情况,大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过短期观察后出院。 因此，心律失常的急诊处理原则应该明确，同时应该发现潜在的危险情况。 尽管我们最关注是心律失常，但应该注意：医生处理的不是心律失常本身而是病人 心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动过速,目
2、标,建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、酶学、肾功能和血常规,心动过速的诊断处理流程,评估病情 稳定患者的处理 不稳定患者的处理,病情的评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心动过速引起？,不稳定必须是与心动过速有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不稳定的病人,有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm,准备立即
3、进行心脏复律（详后）,稳定的患者,没有严重的体征或症状 首先确定心动过速属于下列哪一种： 房颤、房扑 窄QRS心动过速 稳定的QRS心动过速，未知类型 稳定的单形性VT或多形性VT,1、房颤/房扑,评估侧重点,病人的临床状况是否稳定？ 心功能是否受损？ 是否存在WPW？ 持续时间小于48h或大于48h？,治疗以临床评估为基础，侧重于4方面 紧急治疗不稳定的病人 控制心率：用减慢AVN传导速度的药物 转复心律：有适应症并且非常紧急，可用药物或电复律 如有必要进行抗凝治疗,房颤/房扑治疗,主要问题与考虑的因素,病人的心脏情况如何？心脏功能正常or受损？ 病人有无预激综合征？ 房颤持续时间有多长？能
4、否准确推算发病时间？持续时间or48h？是否需要抗凝治疗？是否需要电复律？ 药物复律是否会增加发生栓塞的危险？ 心率是否太快？,房颤/房扑治疗,控制心率1,正常心功能：钙通道阻滞剂（类）、阻滞剂（类） 心功能受损（射血分数40%或存在充血性心衰）：地高辛（b）地尔硫卓（b）胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,控制心率2,WPW： 正常心功能：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b），腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害 心功能受损（EF40%或存在充血性心衰）：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,转复心律1,持续时间48h 正常
5、心功能：直流电复律or仅用下列之一 胺碘酮（a）、Ibutilide、（a）、氟卡尼（a）、普鲁卡因胺（a）、普罗帕酮（a） 心功能受损：直流电复律或胺碘酮（b）,房颤/房扑治疗,转复心律2,持续时间48h或不确定时间 正常心功能：不考虑直流电复律 注意：除非已经适当的抗凝，应用药物或电转复可发生血栓栓塞，而且应用抗心律失常药物需特别谨慎 可延迟转复：抗凝至适当程度3w后转复，继之抗凝至少4w 早期转复：即刻给予肝素，经食道超声排除房内血栓后24h内转复，然后抗凝至少4w,房颤/房扑治疗,转复心律3,持续时间48h或不确定时间 心功能受损：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,转复心律
6、4,WPW： 持续时间48h：直流电复律或首选下列之一种胺碘酮（b）氟卡尼（b）普鲁卡因胺（b）普罗帕酮（b）索他洛尔（b）， 腺苷、钙通道阻滞剂、阻滞剂、地高辛（类）可能有害 持续时间48h或不确定时间：如上进行抗凝治疗后直流电转复,房颤/房扑治疗,2、窄QRS心动过速,通过下列方法试图确立诊断：12导ECG、临床表现、刺激迷走神经手法、腺苷 通过上述方法获得以下诊断 交界性心动过速 异位或多源房性心动过速 阵发性室上性心动过速（PSVT）,交界性心动过速,心功能代偿 不用直流电复律 胺碘酮 阻滞剂 钙通道阻滞,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮,异位
7、或多源房性心动过速,心功能代偿 不用直流电复律 钙通道阻滞 阻滞剂 胺碘酮,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 胺碘酮 地尔硫卓,阵发性室上性心动过速,心功能代偿 钙通道阻滞剂 阻滞剂 地高辛 直流电复律 可考虑：普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔,窄QRS心动过速治疗,EF40%或存在充血 性心衰 不用直流电复律 地高辛 胺碘酮 地尔硫卓, 选择药物的先后顺序,3、稳定的宽QRS心动过速 未知类型,12导ECG 食管导联ECG 临床信息,室上速,DC 普鲁卡因胺 胺碘酮,稳定的室速,未知类型的宽QRS心动过速,DC 胺碘酮,EF40%或存在充血性心衰,心功能代偿,宽
8、QRS诊断方法,宽QRS心动过速,约50的宽QRS心动过速为室上性起源伴异常的房室传导，包括： 预先存在的束支阻滞 预激 抗心律失常药物引起的异常 宽QRS心动过速若血流动力学不稳定则应立即电除颤，准确的诊断可稍后进行；若稳定，则应先建立准确诊断以指导治疗,宽QRS心动过速（WCT）主要原因,SVT伴束支阻滞 1520%,VT 80%,SVT经旁道前传 15%,节律不齐的WQRST,尖端扭转性室速易于识别 除此以外，主要的鉴别内容是伴有不同房室传导的房颤或房扑，这两者都可能伴有束支阻滞或预激综合症,节律整齐的WQRST,诊断较困难，患者的年龄和血流动力学状态对诊断并不十分有用：室速可发生在任何年龄，而且有时室速伴心室功能不全时患者仍能很好耐受。 既往有心梗或器质性心脏病者则室速可能性大。 以往的心电图（发现束支阻滞）和治疗情况对诊断有用。 迷走刺激法也有一定帮助,节律整齐WQRST心电图诊断,P波：发现房室分离、心室融合波或心室夺获有助于建立室速诊断 临床体征：第一心音强弱不等、与动脉搏动不一致的颈静脉搏动提示房室分离 胸前导联QRS负向一致性、Q峰与S间期100ms强烈支持室速诊断,ECG长条记录有助于发现VA分离,VA呈2：1传导VT,
