1、第十一节 呕血,呕血(hematemesis)是上消化道疾病(指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病引起的咯血，不属呕血，应当注意仔细加以区别(参见本章第五节)。 病因 1食管疾病 食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管贲门粘膜撕裂(Mallory-weiss综合征)、食管裂孔疝等。大量呕血常由门脉高压所致的食管静脉曲张破裂所致，食管异物戳穿主动脉可造成大量呕血，并常危及生命。,2胃及十二指肠疾病 最常见为消化性溃疡(胃及十二指肠溃疡)，其次为慢性胃炎及
2、由服用非甾体类抗炎药(如阿司匹林、消炎痛等)和应激所引起的急性胃十二指肠粘膜病变。胃癌、胃粘膜脱垂症、血管异常如恒径动脉破裂(Dieulafoy综合征)等亦可引起呕血。 3肝、胆道疾病 肝硬化门静脉高压可引起食管和胃底静脉曲张破裂出血;肝恶性肿瘤(如肝癌)、肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血，胆囊、胆道结石，胆道寄生虫(常见为蛔虫)、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌均可引起出血。大量血液流入十二指肠，造成呕血或便血。 4胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿或囊肿、胰腺癌破裂出血,5血液疾病 血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、霍奇金病、遗传性毛细血管扩张症、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)
3、等。 6急性传染病 流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎等。 7其他 尿毒症、呼吸功能衰竭、肝功能衰竭等。 如上所述，呕血的原因甚多，但以消化性溃疡引起最为常见，其次为食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性胃粘膜病变，因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述三种疾病。当病因未明时，也应考虑一些少见疾病，如上消化道肿瘤、血管畸形、血友病、原发性血小板减少性紫癜等。 临床表现 呕血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐出血性胃内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停,留时间的久暂以及出血的部位而不同。出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块;或为暗红色;当出血量较少或在胃内停留时间长
4、，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化亚铁血红蛋白(hematin)，呕吐物可呈咖啡渣样棕褐色。呕血的同时因部分血液经肠道排出体外，可致使血或可形成黑便(melena)。 上消化道出血病人除有呕血及黑便外，其他表现视其出血量的多少而异，出血量为 10%一15%的血容量时，除头晕、畏寒外，多无血压、脉搏等变化;出血量达血容量的20%以上时，则有冷汗、四肢厥冷、心慌、脉搏增快等急性失血症状。若出血量在30%血容量以上，则有急性周围循环衰竭的表现，显示脉搏频数微弱、血压下降、呼吸急促及休克等。血液学改变最初可不明显，随后由于组织液的渗出及输液等情况，血液被稀释，血红蛋白及血细胞比容逐渐降低。,伴随症状了解
5、伴随的症状对估计失血量及确定病因很有帮助。下列是常见的伴随症状。 1上腹痛 中青年人，慢性反复发作的上腹痛，具有一定的周期性与节律性，多为消化性溃疡。中老年人，慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并有厌食及消瘦者，应警惕胃癌。 2肝脾肿大 牌肿大，皮肤有蜘蛛病、肝掌、腹壁静脉怒张或有腹水，化验有肝功能障碍，提示肝硬化门脉高压，出现肝区疼痛、肝肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验甲胎蛋白(AFP)阳性者多为肝癌。 3黄疽 黄疽、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由肝胆疾病所引起。黄疽、发热及全身皮肤粘膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。 4皮肤粘膜出血 常与血液疾病
6、及凝血功能障碍的疾病有关。,5其他 近期有服用非甾体类抗炎药物史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病者和严重外伤伴呕血者，应考虑急性胃粘膜病变。在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门粘膜撕裂伤。 6头晕、黑蒙、口渴、冷汗 提示血容量不足，早期伴随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生。腹鸣、黑便或便血伴随，提示活动性出血。 间诊要点 1确定是否呕血 应注意排除鼻咽部出血和咯血。 2呕血的诱因 有否饮食不节、大量饮酒、毒物或特殊药物摄人史。 3呕血的颜色 可以帮助推测出血的部位和速度，如食管病变出血多为鲜红或暗红色;胃内病变的出血则多呈咖啡渣样。 4呕血量 可供作为估计出血量的参考，但由于部分出血滞留在胃肠道，应根据全身反应准确估计出血,量。 5、患者的一般情况 如有否口渴、头晕、黑蒙、心悸、出汗等症状以及卧位变坐位、立位时有否心悸、心率变化，有否晕厥或昏倒等。 6过去有否上腹疼痛、反酸、嗳气、消化不良史，有否肝病和长期药物摄人史，并注意药名、剂量及反应等。,
