1、学习目标学习目标掌握急性喉炎的临床表现、诊断、辅助检查及治疗原则。掌握急性喉炎的临床表现、诊断、辅助检查及治疗原则。熟悉急性喉炎的发病机制，喉梗阻的分度。熟悉急性喉炎的发病机制，喉梗阻的分度。了解小儿候腔的解剖特点。了解小儿候腔的解剖特点。概述概述定义：喉部黏膜的急性弥漫炎症定义：喉部黏膜的急性弥漫炎症冬春季发病 常继发于上呼吸道感染常继发于上呼吸道感染好发生好发生6个月个月3岁婴幼儿岁婴幼儿易发生喉阻塞，引起呼吸困难易发生喉阻塞，引起呼吸困难病因病因副流感病毒、流副流感病毒、流感病毒、和腺病感病毒、和腺病毒毒金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎链链球菌、肺炎链球菌球菌麻疹、百日咳、和
2、麻疹、百日咳、和流感流感由于小儿喉部解剖特点，炎症时易充血而出现喉梗阻welcome to use these PowerPoint templates,New Content design,10 years experience解剖特点解剖特点1、小儿喉腔较小，喉粘膜松弛,易致声门阻塞2、喉软骨柔软，粘膜与粘膜下层附着疏松3、喉粘膜下淋巴组织及腺体组织丰富4、咳嗽反射较差，气管及喉分泌物不易排出5、抵抗力及免疫力低6、神经系统较不稳定，易受激惹发生喉痉挛7、喉痉挛加剧充血及喉阻塞，使喉腔更加狭小临床表现临床表现 起病急，白天症状轻，夜间加剧起病急，白天症状轻，夜间加剧 可有发热、犬吠样咳嗽、
3、声嘶可有发热、犬吠样咳嗽、声嘶 吸气性喉鸣、三凹征吸气性喉鸣、三凹征 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 严重时出现发绀、烦躁不安，面色苍白、心率加快。严重时出现发绀、烦躁不安，面色苍白、心率加快。咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带不同程度上的充咽部充血，间接喉镜检查可见喉部、声带不同程度上的充血、水肿。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。血、水肿。喉梗阻者若不及时抢救，可窒息死亡。检查检查 间接喉镜检查间接喉镜检查可见喉粘膜弥漫性充血，尤其是可见喉粘膜弥漫性充血，尤其是声带充血声带充血，声带由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下充血，声带由白色变为粉红色或红色。有时可见声带粘膜下充血，声带因肿
4、胀而变厚，但两侧声带运动正常。声带因肿胀而变厚，但两侧声带运动正常。喉梗阻分度喉梗阻分度度喉梗阻度喉梗阻患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉患儿安静时如常人，仅在活动后才出现吸气性喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊呼吸音清晰，心鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊呼吸音清晰，心率正常，三凹征可不明显。率正常，三凹征可不明显。度喉梗阻度喉梗阻安静时即出现喉鸣及吸气性呼吸困难，胸部听诊可闻及喉传导音或管状呼吸音，支气管远端呼吸音降低，听不清罗音，心音无改变，心率较快，可达120140次/分；喉梗阻分度喉梗阻分度度喉梗阻度喉梗阻度喉梗阻度喉梗阻经过对呼吸困难的挣扎后，患儿极度衰弱，由烦躁不安转为半昏迷或昏
5、迷，由于无力呼吸，表现呼吸浅快，暂时安静，三凹征反而不明显，面色苍白或青灰，听诊呼吸音几乎消失，仅有气管传导音，心音微弱，心律不齐或快或慢。血气分析有低氧血症及二氧化碳潴留。贻误诊断可致死亡。除度喉梗阻症状外，患儿因缺氧还出现阵发性烦躁不安，口周和手指发绀或苍白、双眼圆睁、惊恐万分、头面出汗。听诊两肺呼吸音明显降低或听不见，心音较钝，心率达140-160次/分，三凹征明显，血气分析有低氧血症、二氧化碳潴留。鉴别诊断鉴别诊断气管支气管异物：气管支气管异物：（1）多有异物吸入史（）多有异物吸入史（2）有剧烈呛咳、呼吸）有剧烈呛咳、呼吸困难等症状。（困难等症状。（3）肺部听诊、）肺部听诊、X线检查及
6、支气管线检查及支气管镜检查。镜检查。喉白喉：喉白喉：（1）有急性喉炎临床表现（2）咽部或喉部检查见灰白色伪膜（3）伪膜涂片和培养找白喉杆菌。喉痉挛喉痉挛 （1）无声嘶和“空、空”样咳嗽（2）喉痉挛发作时间短，一旦喉痉挛解除，病儿即恢复正常鉴别诊断鉴别诊断病症病症常见年常见年龄龄呼吸呼吸困难困难嘶哑嘶哑哮喉性哮喉性咳嗽咳嗽发热发热其他诊断要点其他诊断要点主要治疗主要治疗先天性先天性喉鸣喉鸣新生儿新生儿+无无无无无无喉喘鸣，间歇后喉喘鸣，间歇后持续，纤维喉镜持续，纤维喉镜或直接喉镜检查或直接喉镜检查补充维生素补充维生素D急性感急性感染性喉染性喉炎炎婴幼儿婴幼儿+（可（可呈阵发呈阵发性性+/+其他上
7、呼吸道感其他上呼吸道感染染急性喉、急性喉、气管、气管、支气管支气管炎炎婴幼儿婴幼儿+败血症；直接喉败血症；直接喉镜支气管镜镜支气管镜潮湿空气，抗潮湿空气，抗菌药，肾上腺菌药，肾上腺皮质激素，必皮质激素，必要时气管切开要时气管切开痉挛性痉挛性喉炎喉炎3-6岁夜间骤夜间骤发后加发后加重重+重复发作重复发作气管异气管异物物婴幼儿婴幼儿+无无无无+病史，体征，病史，体征，X线线直接喉镜及支直接喉镜及支气管镜取异物气管镜取异物鉴别诊断鉴别诊断病症病症常见年常见年龄龄呼吸困呼吸困难难嘶哑嘶哑哮喉哮喉性咳性咳嗽嗽发热发热其他诊断要其他诊断要点点主要治疗主要治疗喉乳头状喉乳头状瘤瘤任何年龄任何年龄+无无喉镜检
8、查喉镜检查气管切开、气管切开、切除光疗切除光疗喉后脓肿喉后脓肿3岁前岁前（主要是（主要是1岁内婴岁内婴儿儿无无无无+咽喉壁红肿及咽喉壁红肿及同侧淋巴结炎同侧淋巴结炎切开排脓、切开排脓、抗生素、必抗生素、必要时气管切要时气管切开开婴幼儿手婴幼儿手足足婴幼儿婴幼儿+无无无无缺钙病史，血缺钙病史，血钙低钙低钙及维生素钙及维生素D有效有效喉白喉喉白喉任何年龄任何年龄渐进渐进渐进渐进（或（或失声失声+失声，咽喉白失声，咽喉白膜及细菌检查膜及细菌检查抗毒素，抗抗毒素，抗生素，气管生素，气管切开切开急性会厌急性会厌炎炎3-6岁岁+-无无+咽喉痛，流涎，咽喉痛，流涎，咽喉唾液潴留咽喉唾液潴留治治 疗原则疗原则
9、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅控制感染控制感染糖皮质激素糖皮质激素对症治疗对症治疗、气管切开、气管切开治疗1一般治疗一般治疗 防止缺氧加重，缺氧者给予吸氧。防止缺氧加重，缺氧者给予吸氧。2控制感染控制感染 病毒感染者可给予利巴韦林等抗病毒。如考虑为病毒感染者可给予利巴韦林等抗病毒。如考虑为细菌感染，及时给予抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酯细菌感染，及时给予抗菌药物，一般给予青霉素、大环内酯类或头孢菌素类等。类或头孢菌素类等。3糖皮质激素糖皮质激素 有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉有抗炎和抑制变态反应等作用，能及时减轻喉头水肿、缓解喉梗阻。病情轻者可口服泼尼松，头水肿、缓解喉梗阻。病情轻
10、者可口服泼尼松，度以上喉度以上喉梗阻患儿应给予静脉滴注地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙。梗阻患儿应给予静脉滴注地塞米松、氢化可的松或甲泼尼龙。吸入性糖皮质激素，如布地奈德悬液雾化吸入可促进黏膜水吸入性糖皮质激素，如布地奈德悬液雾化吸入可促进黏膜水肿消退。肿消退。4对症治疗对症治疗 烦躁不安烦躁不安 者要及时镇静；痰多者可选祛痰剂；不者要及时镇静；痰多者可选祛痰剂；不宜使用氯丙嗪和吗啡。宜使用氯丙嗪和吗啡。5气管切开气管切开 经上述处理仍有严重缺氧征象或有经上述处理仍有严重缺氧征象或有度以上度以上喉梗阻者，应及时行气管切开术。喉梗阻者，应及时行气管切开术。维持正常体温，促进舒适231补充足够的补充
11、足够的 水分和营养，喂饭喝水时避免患儿呛水分和营养，喂饭喝水时避免患儿呛咳咳密切观察体温变化，体密切观察体温变化，体温超过温超过38.5时给予物时给予物理降温理降温保持患儿安静，尽可能将所需要的检查及治疗集保持患儿安静，尽可能将所需要的检查及治疗集中进行，以不打扰患儿的休息。一般情况下不用中进行，以不打扰患儿的休息。一般情况下不用镇静药，若患儿过于烦躁不安，遵医嘱给予镇静镇静药，若患儿过于烦躁不安，遵医嘱给予镇静药，以达到镇静和减轻喉头水肿的药，以达到镇静和减轻喉头水肿的 作用。避免使作用。避免使用氯丙嗪，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难用氯丙嗪，以免使喉头肌松弛，加重呼吸困难。严密观察病情严密
12、观察病情 小儿喉腔狭小、声门下区黏膜下组织松弛、黏膜淋巴管丰富、喉软小儿喉腔狭小、声门下区黏膜下组织松弛、黏膜淋巴管丰富、喉软骨弱、咳嗽功能差骨弱、咳嗽功能差,不易排出分泌物不易排出分泌物,发炎后易导致喉痉挛和喉阻塞发炎后易导致喉痉挛和喉阻塞,若若不及时发现与诊治可危及生命不及时发现与诊治可危及生命;首先应进行初步了解首先应进行初步了解评估评估,同时同时记录记录生生命体征。命体征。备好备好氧气、吸痰器、气管插管物品、气管切开包及多参数心氧气、吸痰器、气管插管物品、气管切开包及多参数心电监护仪、雾化吸入器等电监护仪、雾化吸入器等;由于小儿的气管软而细由于小儿的气管软而细,易受挤压而加重呼易受挤压
13、而加重呼吸困难。吸困难。观察观察患儿有无鼻翼扇动患儿有无鼻翼扇动,呼吸困难呼吸困难,发绀及吸气性喉鸣。密切发绀及吸气性喉鸣。密切观察患儿的面色、唇色、肤色、意识状态、呼吸频率与节律。当患儿观察患儿的面色、唇色、肤色、意识状态、呼吸频率与节律。当患儿出现缺氧加重、鼻翼煽动、口鼻周围发绀或苍白、指趾端发绀、血氧出现缺氧加重、鼻翼煽动、口鼻周围发绀或苍白、指趾端发绀、血氧饱和度下降、出汗、心动过速、饱和度下降、出汗、心动过速、烦躁不安、甚至抽搐时烦躁不安、甚至抽搐时,迅速实施迅速实施气管切开气管切开及其他解及其他解 除喉梗阻的紧急措施。除喉梗阻的紧急措施。健康教育健康教育 1、平时加强户外活动，多见
14、阳光，增强体质，提高、平时加强户外活动，多见阳光，增强体质，提高抗病能力。抗病能力。2、注意气候变化，及时增减衣服，避免风寒受热。、注意气候变化，及时增减衣服，避免风寒受热。4、生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，、生活要有规律，饮食有节，起居有常，夜卧早起，避免着凉。在睡眠时，避免吹对流风。避免着凉。在睡眠时，避免吹对流风。6、适当多吃梨、生、适当多吃梨、生萝卜萝卜、话梅话梅等等水果水果、干果干果，以增强咽喉的，以增强咽喉的保保养养作用。作用。3、在、在感冒感冒流行期间，尽量减少外出，以防传染。流行期间，尽量减少外出，以防传染。5、保持口腔卫生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱、保持口腔卫
15、生，养成晨起、饭后和睡前刷牙漱口的习惯。口的习惯。健康教育健康教育 7 7、禁用吗啡及阿托品类药物，以免抑制呼吸和使呼吸道粘膜干燥。、禁用吗啡及阿托品类药物，以免抑制呼吸和使呼吸道粘膜干燥。8 8、对于儿童患者，家长应注意小儿的防寒保暖，让小儿多到户外活、对于儿童患者，家长应注意小儿的防寒保暖，让小儿多到户外活动，以增强体制，提高抗病能力。体质弱的儿童，可服些营养滋补品，动，以增强体制，提高抗病能力。体质弱的儿童，可服些营养滋补品，以补正气，增强抵抗力。还要教育孩子养成早睡早起的良好卫生习惯，以补正气，增强抵抗力。还要教育孩子养成早睡早起的良好卫生习惯，避免与流感患者接触。住处要经常开通窗门，
16、保持室内空气新鲜。发避免与流感患者接触。住处要经常开通窗门，保持室内空气新鲜。发现孩子有现孩子有流感流感等上呼吸道炎症要及时诊治，对出现有急性喉炎症状的等上呼吸道炎症要及时诊治，对出现有急性喉炎症状的患儿，更应及时就诊治疗，随时观察病情变化，患儿，更应及时就诊治疗，随时观察病情变化，以防不测。肺部解剖肺部解剖毛细支气管炎毛细支气管炎概念毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于毛细支气管炎即急性感染性细支气管炎，主要发生于2岁以下的岁以下的婴幼儿，峰值发病年龄为婴幼儿，峰值发病年龄为26月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、月龄；以流涕、咳嗽、阵发性喘息、气促、胸壁吸气性凹陷气促、胸壁吸气性凹陷
17、(三凹征三凹征)、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣、听诊呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿哕音为主要临床表现；感染累及直径音及细湿哕音为主要临床表现；感染累及直径75300m的细支的细支气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致气管，急性炎症、黏膜水肿、上皮细胞坏死、黏液分泌增多，致细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的细支气管狭窄与阻塞是该病的病理基础。毛细支气管炎最常见的病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒病因是病毒感染，尤其是呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus，RSV)感染。感染。39高热不常见)，12 d后病情迅速进展，出现阵发
18、性咳嗽，34 d出现喘息、呼吸困难，严重时出现发绀，57 d时达到疾病高峰。其他常见症 状还有：呕吐、烦躁、易激惹、喂养量下降，3个月的小婴儿可出现呼吸暂停。毛细支气管炎毛细支气管炎 二、体征二、体征体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及体温升高、呼吸频率增快、呼气相延长、可闻及哮鸣音及细湿哕音，严重时可出现发绀、心动哮鸣音及细湿哕音，严重时可出现发绀、心动过速、脱水、胸壁吸气性凹陷过速、脱水、胸壁吸气性凹陷(三凹征三凹征)及鼻翼扇动等表及鼻翼扇动等表现。现。毛细支气管炎毛细支气管炎 病情严重程度分级见表 项目项目 轻度轻度 中度中度 重度重度喂养史喂养史正常正常下降至正常一半下降至正常一
19、半下降至正常一半下降至正常一半以上或拒食以上或拒食呼吸频率呼吸频率正常或稍增快正常或稍增快60次次/min70次次/min胸壁吸气性三凹胸壁吸气性三凹征征轻度（无轻度（无)中度（肋间隙凹中度（肋间隙凹陷较明显）陷较明显）重度（肋间隙凹重度（肋间隙凹陷极明显陷极明显鼻翼煽动或呻吟鼻翼煽动或呻吟无无无无有有血氧饱和度血氧饱和度90%88%-92%88%精神状况精神状况正常正常轻微或间断烦躁、轻微或间断烦躁、易激惹易激惹极度烦躁不安、极度烦躁不安、嗜睡、昏迷嗜睡、昏迷毛细支气管炎毛细支气管炎 【发生严重毛细支气管炎的危险因素】发生严重毛细支气管炎(病情严重度分级为中-重度毛细支气管炎)的危险因素包括
20、：早产(孕周385，或有感染中毒，或有感染中毒 症状时需做血培养；症状时需做血培养；3重症、尤其是具有机械通气指征时重症、尤其是具有机械通气指征时 需及时进行动脉血气分析。需及时进行动脉血气分析。治疗治疗 毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持毛细支气管炎的基本处理原则包括监测病情变化、供氧以及保持水电解质内环境稳定。水电解质内环境稳定。1细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情细致观察并随时评估病情变化情况：临床医生需要反复查看患儿病情，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪进行，评估变化。对处于疾病急性期的住院患儿，运用脉搏血氧监测仪
21、进行经皮血氧饱和度监测。经皮血氧饱和度监测。2保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡眠保证呼吸道通畅，保证足够的供氧：海平面、呼吸空气条件下，睡眠时血氧饱和度持续低于时血氧饱和度持续低于88，或清醒时血氧饱和度持续低于，或清醒时血氧饱和度持续低于90者有或者有或清醒时血氧饱和度持续低于清醒时血氧饱和度持续低于90者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气者有吸氧指征。给氧前宜先吸痰清理气道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要道、摆正体位，以保证气道通畅。对有慢性心肺基础疾病的患儿需要 更积极用氧。更积极用氧。3保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓
22、励其继续母保证足够碳水化合物供应：患儿若能正常进食母乳，应鼓励其继续母乳喂养，若患儿呼吸频率大于乳喂养，若患儿呼吸频率大于60次次min，且呼吸道分，且呼吸道分 泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管泌物多、容易发生吐奶呛奶导致误吸时可考虑鼻胃管 营养摄入，必要时予以静脉营养。营养摄入，必要时予以静脉营养。治疗治疗 4药物治疗：药物治疗：(I)支气管舒张剂：支气管舒张剂：B2受体激动受体激动 剂：可以试验性雾化吸入剂：可以试验性雾化吸入B2受体激动剂或联合受体激动剂或联合应用应用M受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏性鼻炎等疾病家受体阻滞剂，尤其是当有过敏性疾病，如哮喘、过敏
23、性鼻炎等疾病家族史时。族史时。(2)糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮糖皮质激素：不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗；可选用雾化吸人糖皮质激素治疗。质激素治疗。(3)3高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受高渗盐水雾化吸入：近年来关于高渗盐水雾化吸入治疗毛细支气管炎受到广泛关注，最新的研究并未完全明确到广泛关注，最新的研究并未完全明确3高渗盐水雾化吸人治疗毛细支气高渗盐水雾化吸人治疗毛细支气管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用管炎的有效性。住院患儿在严密监测下试用3高渗盐水雾化吸人时，使用高渗盐水雾化吸人时，使用前可雾化吸入支气管舒张剂；使
24、用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸前可雾化吸入支气管舒张剂；使用中若患儿咳喘加重需立即停用，并注意吸痰、保持气道通畅。痰、保持气道通畅。(4)抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。抗菌药物：除非有合并细菌感染的证据，否则不作为常规使用。(5)利巴韦林：不推荐常规使用。利巴韦林：不推荐常规使用。(6)胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。胸部物理疗法：胸部物理疗法不能缩短住院时间，不推荐应用。预防预防 1加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡加强家长对疾病认识方面的宣教，积极提倡母乳喂养母乳喂养。2RSV F蛋白单克隆抗体帕利珠单克隆抗体蛋白单克隆抗体帕利
25、珠单克隆抗体 (palivizumab)：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫：帕利珠单克隆抗体作为被动免疫方式已取代方式已取代RSV免疫球蛋白，具有减少免疫球蛋白，具有减少RSV感染感染导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推导致的住院率和明显减少重症发生率的作用。推荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预荐可以将其应用于有发生重症风险的高危儿的预防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性防，如早产儿、合并有慢性肺部疾病或者先天性心脏病患儿。从心脏病患儿。从RSV感染高发季节感染高发季节1 1月开始，每月开始，每公斤体重公斤体重15mg肌注，连续肌注，连续5个月，能降低个月，能降低RSV感感染住院率染住院率3978。预后预后 绝大多数毛细支气管炎患绝大多数毛细支气管炎患儿能儿能够完全康复，不遗够完全康复，不遗留后遗症。住院患儿中留后遗症。住院患儿中37需要机械通气。需要机械通气。毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于毛细支气管炎引起的死亡大多数发生于小于6月月龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有龄的患儿以及合并有心肺疾病的患儿。约有3450毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应毛细支气管炎患儿日后会继发气道高反应性疾病。性疾病。毛细支气管炎参照中华儿科杂志2015年03月第53卷第3期毛细支管炎诊断、治疗与预防专家共识 谢谢！
