1、小兒膀胱輸尿管逆流小兒膀胱輸尿管逆流Vesico-Ureteral Reflux 嘉義長庚蕭珮琳嘉義長庚蕭珮琳前言前言 膀胱輸尿管逆流及其造成的逆流性腎病膀胱輸尿管逆流及其造成的逆流性腎病變，是小兒科中最常見的泌尿道異常和變，是小兒科中最常見的泌尿道異常和腎臟損傷疾病，通常是小兒泌尿道的感腎臟損傷疾病，通常是小兒泌尿道的感染所引起。染所引起。何謂膀胱輸尿管何謂膀胱輸尿管逆逆流流正常的腎臟過濾血正常的腎臟過濾血液形成尿液，尿液液形成尿液，尿液由腎臟由腎臟輸尿管輸尿管膀胱膀胱尿液蓄積到尿液蓄積到膀胱之中膀胱之中排尿，排尿，是單向性的。是單向性的。何謂膀胱輸尿管何謂膀胱輸尿管逆逆流流逆流時，尿液會由
2、膀逆流時，尿液會由膀胱逆流到輸尿管而上胱逆流到輸尿管而上到腎臟。到腎臟。無菌的逆流尿液，也無菌的逆流尿液，也可能經由免疫機制的可能經由免疫機制的活化，而導致腎臟傷活化，而導致腎臟傷害。害。分類分類Primary(原發性原發性)膀胱輸尿管的交接處有先天性缺陷膀胱輸尿管的交接處有先天性缺陷,導致導致其在膀胱黏膜下的輸尿管長度其在膀胱黏膜下的輸尿管長度(submucosal ureteral segment)較短有關較短有關 隨著年紀增長而自癒隨著年紀增長而自癒Secondary(繼發性繼發性)後尿道辦膜、神經性膀胱功能失常等疾病，導後尿道辦膜、神經性膀胱功能失常等疾病，導致膀胱機能異常，感染是其重
3、要因素致膀胱機能異常，感染是其重要因素 合併有尿床合併有尿床,高血壓高血壓,蛋白尿蛋白尿,腎衰竭腎衰竭.致病機轉致病機轉膀胱黏膜下的輸尿管長度膀胱黏膜下的輸尿管長度(submucosal ureteral segment)較短有關。較短有關。泌尿道的感染或手術，造成膀胱黏膜鮮維化，泌尿道的感染或手術，造成膀胱黏膜鮮維化，因此膀胱黏膜下輸尿管的頂部變硬，不會隨著因此膀胱黏膜下輸尿管的頂部變硬，不會隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。膀胱的脹大而被壓扁閉合。有些疾病會造成膀胱黏膜下輸尿管底部變化，有些疾病會造成膀胱黏膜下輸尿管底部變化，如尿道旁憩室、輸尿管囊腫如尿道旁憩室、輸尿管囊腫(ureterocel
4、e)，也無法隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。也無法隨著膀胱的脹大而被壓扁閉合。臨床表現臨床表現泌尿道的感染，是膀胱輸尿管逆流最常見的。泌尿道的感染，是膀胱輸尿管逆流最常見的。因不同年齡，而有不同表現，甚至症狀不明顯。因不同年齡，而有不同表現，甚至症狀不明顯。新生兒新生兒 發燒發燒，厭食，生長遲緩，黃疸，敗，厭食，生長遲緩，黃疸，敗血症。血症。嬰兒嬰兒 不明熱不明熱，生長遲緩，奇味尿和不安。，生長遲緩，奇味尿和不安。學齡前幼兒學齡前幼兒 腹痛，嘔吐，奇味尿，腹痛，嘔吐，奇味尿，發燒發燒，夜尿，頻尿，排尿不順，急尿。夜尿，頻尿，排尿不順，急尿。學齡兒童學齡兒童 典型泌尿道感染症狀，如夜尿，典型泌尿道感
5、染症狀，如夜尿，頻尿，排尿不順，急尿，頻尿，排尿不順，急尿，發燒發燒，肋脅下疼痛或，肋脅下疼痛或血尿。血尿。發生率發生率 泌尿道感染泌尿道感染一般的小孩一般的小孩40%其中大多數是膀胱泌其中大多數是膀胱泌尿道尿道逆逆流，佔到約流，佔到約30%40%膀胱輸尿管的逆流膀胱輸尿管的逆流 一歲以下嬰兒的泌一歲以下嬰兒的泌尿道感染，其中有尿道感染，其中有70%合併有膀胱泌合併有膀胱泌尿道尿道逆逆流。流。一歲到兩歲降到一歲到兩歲降到40%兩歲到八歲還有兩歲到八歲還有25%診斷診斷排尿膀胱尿道攝影檢查排尿膀胱尿道攝影檢查-VCUG (Voiding Cystourethrography)靜脈注射腎臟攝影檢查
6、靜脈注射腎臟攝影檢查-IVP排尿膀胱尿道核子醫學造影排尿膀胱尿道核子醫學造影 DMSA腎皮質掃描，腎皮質掃描，DTPA腎功能掃描腎功能掃描腎臟超音波腎臟超音波各種的檢查各有所長相輔相成。各種的檢查各有所長相輔相成。Voiding Cystourethrography是是診斷膀胱輸尿管逆流最主要的檢查診斷膀胱輸尿管逆流最主要的檢查，可將逆流清楚的顯影出來而加以分級。可將逆流清楚的顯影出來而加以分級。主要可檢查出膀胱輸尿管逆流或腎臟內主要可檢查出膀胱輸尿管逆流或腎臟內逆流的情形，其他如膀胱的容量、功能逆流的情形，其他如膀胱的容量、功能及餘尿量、尿道的異常，尤其是管徑的及餘尿量、尿道的異常，尤其是管
7、徑的差異及有無瓣膜等均可測知。差異及有無瓣膜等均可測知。適應症適應症泌尿道感染的病童泌尿道感染的病童產前、產後超音波診產前、產後超音波診斷有腎臟水腫的新生斷有腎臟水腫的新生兒兒神經性膀胱炎神經性膀胱炎排尿功能障礙排尿功能障礙多囊腎多囊腎無肛症無肛症與膀胱輸尿管與膀胱輸尿管逆逆流有流有關的泌尿道異常關的泌尿道異常膀胱輸尿管膀胱輸尿管逆逆流病童流病童的兄弟姐妹的兄弟姐妹 禁忌症禁忌症顯影劑過敏顯影劑過敏尿道狹窄尿道狹窄檢查方法檢查方法利用無菌塑膠導管，經尿道置於膀胱中，利用無菌塑膠導管，經尿道置於膀胱中，將食鹽水和顯影劑將食鹽水和顯影劑(3:1)充滿膀胱，請病充滿膀胱，請病人漲尿之後再將其排空。過
8、程中以透視人漲尿之後再將其排空。過程中以透視X光檢查有無光檢查有無逆逆流。流。不需止痛藥和鎮定劑。不需止痛藥和鎮定劑。缺點是須接受較多的輻射量。缺點是須接受較多的輻射量。逆流發生的時間逆流發生的時間灌注顯影劑時就已經發生者灌注顯影劑時就已經發生者 低壓性膀胱輸尿管逆流低壓性膀胱輸尿管逆流排尿期發生排尿期發生 高壓性膀胱輸尿管逆流高壓性膀胱輸尿管逆流迴流等級迴流等級分為分為 I.II.III.IV.V依照對泌尿道影響的程度來分級，對於依照對泌尿道影響的程度來分級，對於病人的預後，和該採取何種的治療方式，病人的預後，和該採取何種的治療方式，有相當的意義。有相當的意義。第一級和第二級迴流為輕度的第一
9、級和第二級迴流為輕度的逆逆流，流，第三級迴流為中度的第三級迴流為中度的逆逆流，流，第四級和第五級迴流為重度的第四級和第五級迴流為重度的逆逆流。流。IIIIIIIVV迴流等級迴流等級-I尿液只尿液只逆逆流到輸尿管，流到輸尿管，輸尿管未擴大。輸尿管未擴大。近近100%會自然痊癒會自然痊癒Kidneyureterbladder迴流等級迴流等級-II 尿液尿液逆逆流到輸尿管、流到輸尿管、腎盂及腎盞，仍無管腎盂及腎盞，仍無管道擴大的現像。腎盞道擴大的現像。腎盞穹窿的形狀仍維持正穹窿的形狀仍維持正常。常。75%自然痊癒。自然痊癒。迴流等級迴流等級-III逆逆流的尿液導致輸尿流的尿液導致輸尿管、腎盂及腎盞的
10、輕管、腎盂及腎盞的輕微擴大，腎盞穹窿角微擴大，腎盞穹窿角度輕微變鈍或是不變。度輕微變鈍或是不變。50%自然痊癒。自然痊癒。迴流等級迴流等級-IV輸尿管中度擴大及扭輸尿管中度擴大及扭曲，腎盂及腎盞中度曲，腎盂及腎盞中度的擴大，腎盞穹窿的的擴大，腎盞穹窿的銳角完全變鈍，但大銳角完全變鈍，但大部份的腎乳壓跡還存部份的腎乳壓跡還存在。在。25%自然痊癒。自然痊癒。迴流等級迴流等級-V輸尿管明顯擴大及扭輸尿管明顯擴大及扭曲，腎盂及腎盞也明曲，腎盂及腎盞也明顯擴大，大部份腎乳顯擴大，大部份腎乳頭壓跡都已經完全的頭壓跡都已經完全的消失了。消失了。第第5級則很難見到自級則很難見到自然痊癒。然痊癒。治療治療輕度
11、輕度和和中度中度膀胱輸尿管膀胱輸尿管逆逆流流以內科藥物治療為主，主要給予低劑量以內科藥物治療為主，主要給予低劑量的預防性抗生素，預防泌尿道感染。因的預防性抗生素，預防泌尿道感染。因為泌尿道感染會加重腎結疤的產生，也為泌尿道感染會加重腎結疤的產生，也會破壞泌尿道的黏膜，而延緩會破壞泌尿道的黏膜，而延緩逆逆流因個流因個體成熟而自然消失的過程。體成熟而自然消失的過程。非藥物的處理非藥物的處理鼓勵病童不要憋尿，勤加解尿，避免便鼓勵病童不要憋尿，勤加解尿，避免便祕，可減少解尿後餘尿的情形。養成良祕，可減少解尿後餘尿的情形。養成良好會陰部的清潔，有尿布疹要馬上治療好會陰部的清潔，有尿布疹要馬上治療好，可減
12、少泌尿道感染的機會。避免吃好，可減少泌尿道感染的機會。避免吃會刺激膀胱的食物，如茶、咖啡、可樂、會刺激膀胱的食物，如茶、咖啡、可樂、汽水、巧克力和柑橘類的食物。汽水、巧克力和柑橘類的食物。外科治療外科治療重度重度膀胱輸尿管膀胱輸尿管逆逆流。流。漸近性的腎傷害。漸近性的腎傷害。長期使用預防性抗生素，仍反覆泌尿道長期使用預防性抗生素，仍反覆泌尿道感染者。感染者。病人配合度差或無法忍受長期吃藥者。病人配合度差或無法忍受長期吃藥者。合併其它泌尿道異常者。合併其它泌尿道異常者。連續內科治療四年，連續內科治療四年，逆逆流仍無消失者。流仍無消失者。外科治療外科治療內視鏡黏膜下注射內視鏡黏膜下注射 將某種物質
13、將某種物質注射到膀胱黏膜下，以增加輸尿管的阻注射到膀胱黏膜下，以增加輸尿管的阻力，以達到消除尿逆流的現象。力，以達到消除尿逆流的現象。歐洲歐洲 一種合成物質一種合成物質Teflon 成功率超過成功率超過90%美國人美國人 膠原膠原(Collagen)成功率成功率50-70%外科治療外科治療傳統手術方式傳統手術方式：輸尿管重植術：輸尿管重植術 成功率成功率95%-99%膀胱外輸尿管植入膀胱新造口術(extravesical ureteroneocystostomy)膀胱內修補逆流手術(intravesical repair)合併膀胱內及膀胱外修補逆流手術 X-ray image1y/F baby
14、 Rt II VURLt III VUR2002/05/20X-ray image1.5y/F babyF/U normal2002/12/30X-ray image3y/F 低壓性膀胱輸尿管逆低壓性膀胱輸尿管逆流流Lt IV-V VURX-ray image3y/F Lt IV-V VUR低壓性膀胱輸尿管逆低壓性膀胱輸尿管逆流流X-ray image5month/M baby Rt III-IV VUR2002/05/07X-ray image1y/M baby Rt III-IV VURF/U III VUR2002/12/20X-ray image1.5y/M Rt III-IV VURF/U II-III VURLt I VUR2003/06/26結論結論膀胱尿液逆流對小孩腎臟的破壞力非常膀胱尿液逆流對小孩腎臟的破壞力非常大，尤其是大，尤其是4歲前的小朋友，腎臟正在成歲前的小朋友，腎臟正在成長，絕對要避免任何一次尿路感染。父長，絕對要避免任何一次尿路感染。父母增加對兒童膀胱輸尿管逆流生理及病母增加對兒童膀胱輸尿管逆流生理及病理認識。早期診斷，早期治療，才能降理認識。早期診斷，早期治療，才能降低併發症的發生機會。低併發症的發生機會。降龍十八掌之亢龍有悔謝謝再會
