1、指導教授:張君如老師 學生:王維志10666614社區健康促進：以老人正確用藥知能培力方案為例 相關文獻探討106.12.27南投竹山老人正確用藥1台灣社區工作與社區研究學刊 第六卷第一期2016 年4 月 頁1-34社區健康促進：社區健康促進：以老人正確用藥知能培力方案為例以老人正確用藥知能培力方案為例 研究論文謝聖哲謝聖哲嘉南藥嘉南藥大學大學社會工作系副教授社會工作系副教授陳憲煜陳憲煜奇美醫療財團法人柳營奇美奇美醫療財團法人柳營奇美醫院藥劑部主任醫院藥劑部主任毛惠瑩毛惠瑩成功大學成功大學教育研究所教育研究所碩士生碩士生蔡文曼蔡文曼靜宜大學靜宜大學社會工作與兒童青少年福利學系社會工作與兒童青
2、少年福利學系碩士生碩士生21234藉由引介藥師到宅用藥指導藥師到宅用藥指導的處遇策略，確實明顯的改善與提升社區長者的正確用藥與健康知能。(社區健康促進社區健康促進)本研究方案以台南市歸仁社區歸仁社區6565歲以上歲以上（含）的長者為研究對象，使用美國健康國民2020指南的MAP-ITMAP-IT為實施架構，包括動員動員（Mobilize）、評估評估（Assess）、計畫計畫（Plan）、實實施施（Implement）和追蹤追蹤（Track）等五個步驟。社會工作者社會工作者的可能角色與定位將能作為潤滑劑潤滑劑，扮演資源資源連結者連結者、需求評估者需求評估者、方案規劃者方案規劃者、中介協調者中介協
3、調者和權益倡權益倡導者導者等的角色，與社區共構健康促進的目標與成效。中文摘要我國6060歲以上老人醫療費用占健保支出近四成歲以上老人醫療費用占健保支出近四成，且有逐年攀升趨勢。藥費支出占整體醫療費用的比重偏高，部分原因自民眾的正確用藥知能足與錯誤正確用藥知能足與錯誤，導致珍貴的健保資源浪費。也是關鍵字3研究背景1234清楚用藥方法、時間看清楚藥品標示做身體的主人清楚表達自己的身體況與醫師、藥師作朋友5政院衛生署於 2009 年開始推動正確用藥五大核心能4研究目的二、規劃並執行處遇策略：引介藥師入宅 關懷諮詢以提升正確用藥知能。四、初步探索社會工作者在社區健康促進 的角色與定位。三、評估處遇成效
4、：追蹤用藥知能改善以 評估方案成效。一、評估社區健康需求：調查社區長者的 用藥知能及鎮靜安眠藥使用況。5文獻探討社區健康培力社區健康促進模式社區健康促進6社區健康促進促進強化社區行動建立健康的公共政策營造支持性環境發展個人技能12435調整健康服務WHO 渥太華健康促進憲章（1986）揭示：健康促進是一個過程，經由這個健康促進是一個過程，經由這個過程使人們能夠控制其健康決定因子，並因而改善他們的健康過程使人們能夠控制其健康決定因子，並因而改善他們的健康。主張健康促進的目的是在於達到人人健康與促進群體健康，據以提出五大行動綱領：7社區健康促進促進提供簡易可自行實踐健康行為的方法訂定社區健康生活規
5、範營造健康環境強化社區行動(同前)12435調整健康服務方向(同前)2005年在泰國曼谷召開第六屆全球健康促進大會並通過曼谷健康促進憲章曼谷健康促進憲章，強調健康促進的落實在於政策與夥伴關係的建立，共同開創一個永續性的目標。憲章中強調的永續發展觀念，更符合社區健康營造的精神，茲簡要說明如下（國民健康局，2006）：6永續發展8社區健康培力培力依據WHO曼谷健康促進憲章（2005）所揭示的，現在影響健康的一些關鍵因素包括國家內部影響健康的一些關鍵因素包括國家內部和國家之間斷增多的平等現象和國家之間斷增多的平等現象、消費和通訊新模式、商業化、全球環境變遷以及都市化等。Pender（1996）近的健
6、康促進模式提出宜增強個人所處的環境因素促進其健康行為。有效地有效地運用及擴張人際網絡之社區資源可以強化個人的運用及擴張人際網絡之社區資源可以強化個人的支持力及個人能力支持力及個人能力，並進一步的影響其家庭、組織及社區，彼此的關係是互為影響且互動循環的。9社區健康培力培力依據因此運用充能策略增強個人的健康促進行為可視為個人轉化（transformation）的一個循環性過程，其最終目標在使得個人真正地達到生、心、社會及心均衡、安適的態。在有關協同合作的社區培力著述中，利用社會生態模式（social-ecological model）將其描述成一種健康促進過程的六個步驟，每個階段都需要同專業的判斷
7、與創造性解決如何讓計畫付諸行動，並且調整以適合社區的個別需要。10社區健康促進模式促進模式整合社區資源分析與訂定社區健康問題健康議題操作手法引發社區動力12435永續經營國民健康局於2006 年出版社區健康營造工作手冊中，則是將社區健康營造的策略大致區分以下幾項（國民健康局，2006）：11社區老人健康促進工作模式指引（中臺科技大學，2009）以活動範例與參考問卷和表格，基於簡單、易用、有用、好用和可評的原則簡單、易用、有用、好用和可評的原則，應用健康口號以行銷健康促進活動，為了協助如鄰里長、社區發展協會人員、志工志工等具專等具專業背景社區老人健康促進工作者業背景社區老人健康促進工作者，以SM
8、ART 模式設計出LOHAS123，訂定評指標，協助實務工作評。希望透過簡單的步驟，逐步達到促進社區老人健康的目的。社區健康促進模式促進模式12社區健康促進模式促進模式Beattie（1991）所提出健康促進模型包含兩個向度。縱向的健康干預模式由權威取向到協商取向橫向的健康干預焦點則是由集體層面到個人層面。據此所構成的四個面向分別為：（2）個人諮詢（4）社區組織發展（3）健康政策與支持性的健康環境（1）健康說服Beattie 的健康促進模式提供一個新思維：健康促進由個人健康走向社區生活環境的健康，也由威權的健康教育、指導，走向參與者自我學習、組織培力學習機制。13社區健康促進模式促進模式決定議
9、題的優先次序進入社區設定議題發展行動策略12435執行Yoo et al.（2004）利用Goodman（2000）的社會生態評估模型提出關於健康促進的協同合作社區培力六步驟：6轉化 及研究與評鑑14社區健康促進模式促進模式參與（Adoption）=採納度涵蓋率（Reach）=延伸度成效（Effectiveness）=有效度執行（Implementation）=執行度12435維持（Maintenance）=維持度同樣是致力於公眾健康行為改善，RE-AIM RE-AIM 模式常用以評價健康處遇計畫成效。五向度分別是：15社區健康促進模式促進模式規劃（Plan）計畫動員（Mobilize）社區夥
10、伴評估（Access）社區需求執行（Implement）計畫12435追蹤（Track）計畫的進程與成效美國健康國民2020提供一個易於社區實踐的指引，該指南更具體地提供一個名為MAP-ITMAP-IT 的實施架構以協助社區工作者動員社區夥伴、並執行以達成目標。16整體說，RE-AIM 模式與本研究方案採用之MAP-IT 模式均可呈現處遇計畫或政策執行過程及成果的步驟或流程。然而，前者十分強調處遇對象人口所在的地環境建置（builtenvironments），因將影響處遇目標族群的涵蓋率涵蓋率、參與率參與率以及可能導致的正負效果正負效果等目的。社區健康促進模式促進模式17研究設計及方案架構三、
11、研究方法二、方案架構一、研究對象本研究方案與2013 年剛成立的台南市歸仁區歸仁里歸仁社區關懷據點合作，結合社區）之志願服務人力，針對社區內65 歲以上（含）長者進行正確用藥知能的健康培力方案。本研究方案運用Beattie（1991）所提出健康促進模型形成社區老人健康培力的處遇策略架構，如圖1 所示。採用單案研究設計，運用時間序列設計的邏輯，評估方案處遇策略對老人健康行為和用藥知能的影響，並以特定指標進行重複測，方案處遇之前（前測）作為控制階段的基線期，與方案處遇結果（後測）進行比較以觀察改變趨勢。18研究設計及方案架構19案以台南市歸仁社區65 歲以上（含）的長者為研究對象，使用健康國民20
12、20的MAP-IT 為實施架構，進行前測的健康需求評定、擬定與執行處遇策略，並予以後測的成效評估，方案流程如圖2 所示。二、評估（二、評估（AccessAccess）社區需求社區需求四、追蹤（四、追蹤（TrackTrack）方案及轉渡方案及轉渡 （TransitionTransition）三、規劃（三、規劃（PlanPlan）及執行）及執行 （ImplementImplement）處遇策略）處遇策略一、動員（MobilizeMobilize）社區夥伴社區夥伴研究方案進程20研究方案進程21研究方案進程處遇策處遇策略略目的目的目標目標成果成果評估方評估方式式評估工具評估工具入宅訪視透過社區據點志
13、工引介社工系實習團隊與社區長者互動以利建立關係，利用前後測問卷瞭解長者實際用藥況及用藥知能藉由入宅訪視瞭解及勸服家中藥物濫用之問題產生及良用藥況。106 位長者有意願接受後續訪視關懷，每週訪視2 次，每月訪視8次，每位長者平均訪視48次，共達5,088人次以前測問卷先行評估，集體衛教後在以後測問卷作差異比較，並於入宅訪視時撰寫訪視紀錄表正確用藥五大核心能力前測問卷及防制藥物濫用調查前測問卷社區照顧關懷據點到宅關懷訪視紀錄表。處遇策略之規劃與執行成果表一-122研究方案進程處遇策略處遇策略目的目的目標目標成果成果評估方式評估方式 評估工具評估工具健康用藥講座使社區長者及居民透過健康用藥講座，對於
14、用藥安全之舊觀念能重新建構正確觀念及基本認知提升社區長者及居民正確用藥觀念及知能，以達到用藥安全宣導之效果。實際達成邀請106 位長者前參與健康用藥講座實際達成107位長者及社區居民參與講座以社區長者及居民的簽到表作為統計參與人數集體衛教及據點健康促進活動簽到表處遇策略之規劃與執行成果表一-223研究方案進程處遇策略處遇策略目的目的目標目標成果成果評估方式評估方式 評估工具評估工具藥師入宅透過藥師入宅瞭解社區長者的實際用藥況，且建議長者的用藥方式以及做衛教宣導打破長者的用藥迷思利用前後測的問卷，比較長者的用藥觀念及知能是否有提升。91 位提升正確用藥教育與自我照顧能力；94 位提升用藥知能利用
15、後測問卷瞭解社區長者對於藥師入宅進行衛教是否有持成效正確用藥五大核心能力前測問卷及防制藥物濫用調查前測問卷處遇策略之規劃與執行成果表一-324研究方案依據歸仁里65歲以上（含）設籍名冊共訪視399位長者，再針對有用藥知能需求的其中106位進行做每週乙次的到宅關懷訪視，同時瞭解其平時用藥認知、態度與行瞭解其平時用藥認知、態度與行為進行前測調查為進行前測調查，其後安排集體衛教之健康用藥講座和藥師到宅個別用藥指導的處遇策略，最後再追蹤後測調查後發現，處遇前後最後再追蹤後測調查後發現，處遇前後對於提升社區長者用藥知能確有顯著成效對於提升社區長者用藥知能確有顯著成效。前後測成對差異t檢定結果如表2所示，
16、各構面題項計分方式為得分越高表示受訪者的用藥知識或效能越好處遇策略成效評估25處遇策略成效評估26首先首先其次其次最後最後綜合觀察綜合觀察鎮靜安眠藥知識構面鎮靜安眠藥知識構面題組(前測平均數為15.47，後測平均數為16.48)及在鎮靜安眠藥效能構面在鎮靜安眠藥效能構面(前測平均數為9.56，後測平均數為14.74)均達顯著差異均達顯著差異，長者自行購買藥品機率變低，自行就醫意願度明顯提高，且習得用口述的方式確認藥袋相關事項。處遇策略成效評估27首先首先其次其次最後最後綜合觀察綜合觀察處遇策略成效評估就醫應主動告知醫師事項就醫應主動告知醫師事項題組(前測平均數為7.15，後測平均數為7.61)
17、及就醫應核對藥袋上事項就醫應核對藥袋上事項題組(前測平均數為8.52，後測平均數為9.49)均達顯著差異均達顯著差異，顯示以健康講座及藥師入宅指導方式，對於長者在核對及詢問藥袋上的藥袋上藥品療效內容、藥品名稱和外觀、藥品數、副作用或警語及藥品保存期限與保存方法有所提升。28首先首先其次其次最後最後綜合觀察綜合觀察處遇策略成效評估藥品取得源藥品取得源題組(前測平均數為17.08，後測平均數為17.76)達顯著差異達顯著差異，可探究出長者已具備瞭解藥品取得源正確與否的知能較高；另用藥知能用藥知能題組(前測平均數為11.54（總分12 分），後測平均數為11.52)，可知長者已然多數具備瞭解用藥知識
18、的知能，方致使處遇後之無明顯提升。29首先首先其次其次最後最後綜合觀察綜合觀察處遇策略成效評估106 名樣本對象的鎮靜安眠藥知識鎮靜安眠藥知識及效能構效能構面面在進行處遇後均有顯著改善均有顯著改善，顯示在具備顯示在具備社會工作專業知能者連結健康資源社會工作專業知能者連結健康資源、評估社區健康需求的評估等皆有良好效果皆有良好效果。並且，經過健康用藥講座及藥師入宅後，知識及效經過健康用藥講座及藥師入宅後，知識及效能構面皆有良好的效果能構面皆有良好的效果，給予長者用藥教育能有效增進長者用藥知能。30二、結語：社區健康促進與 社會工作三、限制與建議一、討論：社會工作者於社區健康促進的 角色與定位討論與
19、結語31一、討論：社會工作者於社區健康促進的 角色與定位討論與結語初步探究出社會工作於社區健康促進中的可能角色與定位如下：初步探究出社會工作於社區健康促進中的可能角色與定位如下：方案規劃及執行者資源連結者需求評估者中介協調者12435權益倡導者32二、結語：社區健康促進與 社會工作討論與結語個案管的定義係指一種規劃、尋求、倡導和監測個案管的定義係指一種規劃、尋求、倡導和監測針對案主所提供的各類社會服務或健康照護的程序針對案主所提供的各類社會服務或健康照護的程序。因此，。若能進一步利用客觀的調查結果，分析老人之健康行為和用藥知能，即可建構出各別化關懷訪視重點予以追蹤並提供用藥諮詢等，將此社會工作
20、念論述與主張融將此社會工作念論述與主張融入疾病預防與健康促進方案，達致公共衛生社會工入疾病預防與健康促進方案，達致公共衛生社會工作之主要目標作之主要目標。33三、限制與建議討論與結語除了立意取樣社區所將影響概化受限之外，無法強制社區老人全數參與下亦將產生代表性疑慮。樣本選取在研究開始初期，即與社區領導人對於研究過程中的相關作為達成完整共識，並獲得參與研究的老人的告知同意研究倫理若能運用融合研究法，配合日常入宅關懷訪視作多次性的質性深入訪談，相互補足將可兼具質性與化研究優勢，深入瞭解其健康知能。研究方法34我的評論優點與缺點優點1.此研究涵蓋社會工作、教育工作及用藥知能等層面。2.此研究有先進行前測，由兩位編碼員相互同意度達標準，才進行正試內容分析。3.此研究的分析類目多，內容豐富多樣。缺點1.立意抽樣選取人數僅106 位，問卷份數稍嫌足。2.第11頁第2行說明社區培力六步驟，卻標注(7)點。3.此文未探討運用資訊科技結合安全用藥之可行性。遠距健康照護服務35報告完畢感謝聆聽36
