1、 复苏后综合征复苏后综合征复苏后综合征复苏后综合征(PRS)一、概念一、概念 是指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。是复苏患者ROSC后主要的死亡原因。复苏后综合征复苏后综合征(PRS)二、发病机制二、发病机制 1 1、缺血、缺血/再灌注损伤：再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤血管内皮严重损伤微血栓形成 MODS 2 2、炎症反应：、炎症反应：CPR成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。3 3、细胞凋亡：、细胞凋亡：
2、CPR成功后机体过度的炎性应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、活性氧等调节物细胞凋亡全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常MODS。复苏后综合征复苏后综合征(PRS)三、复苏后综合征的诊断标准三、复苏后综合征的诊断标准o 机体在心搏骤停、复苏成功24小时后同时或连续出现2个或2个以上的脏器功能不全可诊断为PRS或PRMODS。o Fry标准，Knaus标准，Marshall标准Knaus的的MODS诊断标准诊断标准器官系统器官系统 标准（存在下列每一类一项以上）标准（存在下列每一类一项以上）心血管心血管 HR54bpm,MAP6.53kPa,VTorVF,HR54bpm,MAP6.53kPa,V
3、TorVF,PH7.24,PaCO26.53 PH7.24,PaCO26.53呼吸呼吸 R49bpmR49bpm或或5bpm5bpm；PaCO26.67kPaPaCO26.67kPa；AaDO246.5kPaAaDO246.5kPa；呼吸机支持；呼吸机支持3 3天天肾肾 尿量尿量479ml/24h479ml/24h或或159ml/8h159ml/8h；BUN71.39mmol/LBUN71.39mmol/L；Cr309umol/LCr309umol/L血液血液 WBC1WBC110109 9/L/L；PT20PT2010109 9/L/L，血细胞比容，血细胞比容0.20.2神经神经 Glasg
4、owGlasgow昏迷记分昏迷记分6 6肝肝 PTPT对照对照4秒；胆红素秒；胆红素102umol/L102umol/L四、复苏后综合征的治疗四、复苏后综合征的治疗 强调机体各重要脏器的整体性、综合性治疗，维持内环境稳定（一）积极寻找心搏骤停原因，加强对原发病的治疗 心血管系统疾病 非心血管系统疾病 麻醉意外 迷走反射（二）加强对重要器官系统的监测和处理（二）加强对重要器官系统的监测和处理1 1、循环系统、循环系统 血管、皮肤色泽与温度、血压、心率和尿量血管、皮肤色泽与温度、血压、心率和尿量 ECGECG：与原来的ECG对比 心电监测心电监测 胸部胸部X X线线 血清电解质血清电解质：包括钙离
5、子和镁离子及血清心 肌酶水平循环系统o 有创血压测定：有创血压测定：更准确o 肺动脉漂浮导管：肺动脉漂浮导管：有急议o 评估全身循环血容量和心室功能评估全身循环血容量和心室功能。极力避免低血压的发生。o 重新检查现在和以往的治疗药物。重新检查现在和以往的治疗药物。循环系统o 血流动力学不稳定：多发生在复苏后血流动力学不稳定：多发生在复苏后4 47 7内内-维持血压稳定o 心功能不全：大多于心功能不全：大多于7272内能够完全恢复。内能够完全恢复。-维持心功能：改善前后负荷 增加心肌收缩力-多巴酚丁胺510ug/kgmin IABP、人工心脏泵循环系统o 心律失常：在复苏早期，心律失常常导致心脏
6、性猝死 -抗心律失常 电除颤 利多卡因 胺碘酮2.呼吸系统监测监测o 床旁观察：意识、皮肤粘膜和甲床、呼吸运动、呼吸音o 肺容量测定o 脉搏血氧饱和度（SpO2）o 呼吸末CO2o 气道压力呼吸系统o 气道管理和保持气道畅通气道管理和保持气道畅通 自主循环恢复后，患者可有不同程度的呼吸系统功能障碍。一些患者可能仍然需要机械通气和吸氧治疗。完成一次详细的临床检查并再次阅读胸部胸部X片片都很有必要。此时，需要特别注意复苏后潜在的并发症，例如气胸和气管插管异位。气道湿化、清除痰液（吸痰、雾化、纤支镜等）呼吸系统 纠正低氧血症和纠正低氧血症和CO2CO2潴留：潴留：A A、机械通气辅助的程度可根据患者
7、动脉血气结果、呼吸频率和呼吸的费力程度来调节。当自主呼吸变得更加有效时，机械通气辅助程度应逐渐减少，直至完全变成自主呼吸(减少间断控制通气的频率)。如果患者需要高浓度氧方可以稳定时，要注意。呼吸系统 B、呼气末正压通气呼气末正压通气(PEEP)对肺功能不全合并左心衰的患者可能很有帮助，但需要注意此时血流动力学是否稳定。通常用5 510mmHg10mmHg。临床上可以依据一系列动脉血气结果和/或无创监测来调节吸氧浓度、PEEP值和每分通气量。C、注意避免使用常规的高通气治疗方法3.肾脏系统o 留置导尿管以计算每小时尿量尿量和精确计算出量出量(出量包括胃液引流量、腹泻量、呕吐量和尿量)。o 对于少
8、尿患者，肺动脉嵌压和心排血量的测量以及尿沉渣、电解质、滤过钠分数测量可能对于鉴别肾脏衰竭很有帮助。肾脏系统o 速尿可以维持尿量以免发生肾脏衰竭。o 小剂量多巴胺 13g/(kgmin)并不增加内脏血流或给予肾脏特别的保护，对于急性肾功能衰竭少尿期己不再推荐使用。肾脏系统o 慎用肾毒性药物和经肾脏排泄的药物，及时监测肾脏功能，并调节用药剂量。o 连续血液净化治疗（CBP）：进行性加重的肾功能衰竭以逐渐增高的血清尿素氮和肌酐为标志，并经常伴有高血钾，这些患者需要经常进行血液净化治疗。4.中枢神经系统o 监测：监测：o Glasgow昏迷量表评价意识状况o 脑电图o 脑干听觉诱发电位o 脑血流图o
9、脑氧代谢率o 脑CT、MRI 中枢神经系统o使患者能恢复正常的脑功能和其他功能是心肺脑复苏的基本目标。o血液循环停止10秒钟可因大脑严重缺氧，而出现神志不清，2 4min后大脑储备的葡萄糖和糖原将被耗尽，4 5min后ATP耗竭，10 15min脑组织乳酸含量持续升高。o随着低氧血症或高碳酸血症的发展或在二者的共同作用下，大脑血流的自动调节功能将消失，此时，脑血流多少由脑灌注压决定。中枢神经系统o 脑灌注压等于平均动脉压与颅内压之差(CPP=MAP-ICP)。o 随着自主循环的恢复，由于微血管功能不良，在开始充血期结束后将出现脑血流的减少(无复流现象)。此时脑血流减少甚至在脑灌注压正常也可以发
10、生。o 任何导致颅内压升高或体循环平均动脉压减少的因素均可以减少脑灌注压，从而进一步减少脑血流。中枢神经系统o 镇静：镇静：对于无意识的患者应维持正常或轻度增高的平均动脉压，减轻颅内压增高，以保证最好的脑灌注压。因为高温和躁动可以增加需氧量，所以必须维持正常体温并控制躁动；可选用的药物有鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐鲁米那、苯妥英钠、安定或巴比妥酸盐，此类药物还可对抗缺血缺氧后兴奋性氨基酸激活对脑的损伤。o 头部应抬高头部应抬高30度度，并保持居中位置以利于静脉回流。o 吸痰前要给予吸痰前要给予100%氧气预氧合：氧气预氧合：由于气管内吸痰可以增加颅内压，因此实施时需要仔细观察，同时为防止
11、低氧血症发生。中枢神经系统o亚低温：亚低温：32323535，35天后逐渐复温。方法：电降温毯+冬眠肌松合剂o高压氧治疗高压氧治疗o高张盐水高张盐水o乌斯他汀乌斯他汀o总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减总之，注意复苏后大脑氧合和灌注的细节问题，可以极大地减少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统少继发性神经损伤的发生，并尽最大限度地增加整个神经系统康复的机率。康复的机率。5.消化系统监测胃肠道功能和肝功能：监测胃肠道功能和肝功能：o 胃肠功能监测仪o 胃肠测压仪o 食管24小时PH监测仪o 胃电图o 肝脏酶类、胆红素、白蛋白、凝血因子、血氨等o 胃肠粘膜PH值
12、监测消化系统o 尽早地应用胃肠道营养尽早地应用胃肠道营养：对肠鸣音消失和行机械通气并伴有意识障碍患者，应该留置胃管，并尽早地应用胃肠道营养，补充肠道营养激素、生长因子、谷氨酰胺。o 保护胃粘膜：保护胃粘膜：多巴胺H2受体阻滞剂或硫糖铝可减少发生应激性溃疡和胃肠道出血的危险。注意减少胃肠细菌移位。消化系统o 改善胃肠血液灌流：改善胃肠血液灌流：血管活性药物o 恢复肠道微生态平衡：恢复肠道微生态平衡：微生态制剂o 改善中毒性肠麻痹：改善中毒性肠麻痹：大黄6、血液系统o 监测Pt、Fib、PT、APTT、AT-、3P试验等o 预防DIC的发生o 及早治疗DIC：o 肝素、低分子肝素、o 6-氨基己酸o 中药o 输新鲜冷冻血浆、新鲜全血、血小板悬液7、其它o 营养及维持水、电解质平衡o 中药 大黄 黄芪 姜黄素o 激素展望未来o PRS越来越多o 注重对多个脏器缺氧和低氧损伤的详细评估和监测o 注重整体性、综合性治疗o 研究基因治疗和干细胞治疗
