1、多关节肿痛伴皮疹病史摘要病史摘要患者患者 男性男性 48岁岁 画家画家主诉主诉 反复多关节肿痛20余年，再发1年，加重伴皮疹2月现病史现病史20余年前出现多关节肿痛（肩、肘、膝），无明显发热皮疹，疼痛发作时自服止痛药及雷公藤后可缓解1年前关节肿痛加重（双肩、左肘、双腕、双膝、双踝），伴有腰部皮疹，无明显瘙痒感，无发热外院诊断为类风湿关节炎（RA）可能，予以泼尼松、LEF及MTX治疗效果不佳。病史摘要病史摘要 2014年4-7月使用益赛普 50mg Qw，关节肿痛好转后停用益赛普，未再服口服药物。2014年9月出现多关节肿痛伴皮疹加重，累及头面部，躯干及四肢，服用泼尼松、LEF及MTX治疗，无效
2、，后使用益赛普50mg Qw*7次，关节肿痛无明显好转，皮疹加重既往史、个人史：既往史、个人史：无特殊就诊时间：就诊时间：2014-11-11体格检查体格检查 T 39 P 86次/分 R 20次/分 BP 100/80mmHg 心肺腹（-）右前额大片红色斑丘疹伴有脱屑，躯干、臀部、四肢可见多发突起的类圆形皮疹结痂角化，表面附有鳞屑。右肘、左腕、左手PIP2、左膝、双踝、右足MTP1红肿，压痛阳性，右肩关节压痛阳性，左肘关节伸直受限。实验室检查实验室检查血常规WBC 4.31*109/L，HGB 96.0g/L，PLT 288.0*109/L生化ALB 27.1g/L，余（-）血清炎症指标 E
3、SR 122.0MM/h，CRP 123.00mg/L风湿病相关指标RF 9.94IU/ml，HLA-B27 阳性，抗CCP抗体 99.600RU/ml，IgM 0.58g/L，C4 0.52g/L，ANA 13项（-）其他ASO 470.00IU/ml，C12（-），CK（-），LDH（-），乙肝+丙肝+USR+HIV（-）B超：超：胆囊息肉样改变、前列腺囊肿影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查诊断依据诊断依据 病程20余年，反复多关节红肿痛伴活动受限，头部及躯干部可见多发皮疹，伴有脱屑结痂（蛎壳型皮疹）RF阴性银屑病关节炎银屑病关节炎PsA 是一种与银屑病相关的炎性
4、关节病 临床表现：银屑病皮疹；关节和周围软组织疼痛、肿胀、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎；虹膜炎、指甲顶针样改变、附着点炎等 病程迁延、易复发 晚期可关节强直损毁，导致残疾银屑病关节炎银屑病关节炎(Psoriatic arthritis，PsA)发病年龄：30-50岁；男女相差不大；75%先有银屑病，后有关节炎；10%先有关节炎，后有银屑病；15%同时发生（1年内）PsA临床特征临床特征 1.不对称性少关节型 2.远端指间关节型 3.残毁性关节炎型 4.对称性多关节型 5.脊柱型临床分型临床分型缺陷：远端指间关节和残毁性关节炎可并存，未包括外周附着点炎、SAPHO 综合征
5、患者、类风湿因子阳性 PsA 患者及无银屑病皮损的 PsA 患者等。分类标准分类标准Moll Wright炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）炎性关节炎（外周关节、中轴、骶髂）and 银屑病银屑病and RF（-）ESSG滑膜炎或炎性腰背痛滑膜炎或炎性腰背痛 and 银屑病银屑病 or 银屑病病史银屑病病史Vasey Espinoz银屑病银屑病 or 银屑病指甲银屑病指甲 and 外周型外周型or中轴型关节炎中轴型关节炎CASPAR炎性关节病（关节、脊柱、附着点）炎性关节病（关节、脊柱、附着点）AND 以下以下3分分1.新近银屑病新近银屑病 （2分）分）2.银屑病史（现在无）银屑病史（现在无）（
6、1分）分）3.银屑病家族史银屑病家族史 （1分）分）4.银屑病指甲损伤银屑病指甲损伤 （1分）分）5.RF阴性阴性 （1分）分）6.近期指趾炎近期指趾炎 （1分）分）7.指趾炎病史指趾炎病史 （1分）分）8.放射学证据有近关节端的新骨形成放射学证据有近关节端的新骨形成 （1分）分）特异性98.7%，敏感性91.4%鉴别诊断鉴别诊断 1.RA：患者抗CCP抗体阳性，有近端指间关节肿痛，但无明显对称性双手小关节肿痛，晨僵。RA累及胸腰椎较少见 2.痛风：患者右足MIP1红肿疼痛，尿酸不高，无明显交替性发作缓解，痛风脊柱受累少见。氯诺昔康、泼尼松（10mg Qd）、LEF、SASP、MTX 头孢呋辛
7、抗感染治疗1周，体温未见下降 2014年11月17日予以类克 0.2静脉输注治疗治疗 患者出现发热、皮疹、关节肿痛加重，Tmax 39.2，排除皮肤感染后予以类克治疗，使用后体温恢复正常，但皮疹未见明显好转，将MTX加量，并加用沙利度胺。后分别于12月1日、1月1日、3月4日、5月6日、7月19日、9月13日、11月4日使用类克0.2，共使用8次。照片摄于2014年12月2日11.1712.11.13.45.67.199.1311.4WBC4.314.845.146.697.4810.088.916.5HGB96109130150129144141130PLT28822812813516524
8、7128160ESR122504262514CRP12320.23.365.144.66128.912817.9AST40205417818.91116ALT341936221419.31720IgA1.681.551.171.251.3921.6IgG10.6110.847.677.357.229.097.61IgM0.580.680.680.900.660.80.66化验结果化验结果治疗治疗14年11月12日 泼尼松 氯诺昔康 LEF SASP MTX15年7月19日 MTX 加量至15mg Qw 沙利度胺15年11月4日 LEF加量至30mg Qd SASP加量至1.0 Tid目前患者情况目前患者情况 无发热 右前额、躯干、臀部、四肢可见多发暗红色皮疹伴结痂脱屑，少量脓疱（距末次使用类克2月）右踝关节及右足背轻度压痛病例特点病例特点 关节疼痛先于皮疹出现 首次使用益赛普有效，再发加重后益赛普治疗无效；使用类克前5次，皮疹关节肿痛均较前明显好转，但在药 物使用间隔延长过程中出现皮疹再次加重。体会与思考体会与思考注意详细的病史采集与全面的体格检查（病程中有腰部皮疹、X线显示骶髂关节、腰椎均有PsA的典型表现，既往就诊时被忽略）注意与类风湿关节炎等鉴别难治性PsA的治疗TNFi诱发银屑病？TNFi停药致疾病反跳？TNFi中和抗体致临床疗效降低？
