1、 纵隔肿瘤纵隔肿瘤纵膈肿瘤(2)1概概 述述 纵隔的解剖与分区纵隔的解剖与分区 纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗纵膈肿瘤(2)2纵隔的解剖纵隔的解剖纵隔的定义纵隔的定义 两侧纵隔胸膜间全部器两侧纵隔胸膜间全部器官、结构与结缔组织的总称。官、结构与结缔组织的总称。其前界为胸骨，后界为脊柱其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧为纵隔胸膜，上胸段，两侧为纵隔胸膜，上界为胸廓入口，下界为膈肌界为胸廓入口，下界为膈肌纵膈肿瘤(2)3 纵隔的解剖纵隔的解剖 纵隔内的器官和组织纵隔内的器官和组织纵隔内有心脏、大血管、纵隔内有心脏、大血管、食管、气管、神经、胸腺、食管、气
2、管、神经、胸腺、胸导管、丰富的淋巴组胸导管、丰富的淋巴组织织 和结缔脂肪组织和结缔脂肪组织纵膈肿瘤(2)4纵隔的分区纵隔的分区 解剖学四分法解剖学四分法 在胸骨角水平将在胸骨角水平将 纵隔分为上纵隔纵隔分为上纵隔 和下纵隔，下纵和下纵隔，下纵 隔又分为前纵隔、隔又分为前纵隔、中纵隔和后纵隔中纵隔和后纵隔纵膈肿瘤(2)5纵隔的分区纵隔的分区前纵隔前纵隔上纵隔至膈肌及胸骨至心包上纵隔至膈肌及胸骨至心包后纵隔后纵隔心包后方的所有组织心包后方的所有组织中纵隔中纵隔前纵隔至后纵隔内所有结构前纵隔至后纵隔内所有结构纵膈肿瘤(2)6纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位 纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂
3、，所以纵隔内就可以纵隔内组织器官较多，其胎生结构来源复杂，所以纵隔内就可以发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位发生各种各样的肿瘤，并且这些肿瘤都有其好发部位 由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤由于纵隔划分是人为的，其间没有真正的解剖界线，因此当肿瘤长大时，它可占据一个以上的区域长大时，它可占据一个以上的区域纵膈肿瘤(2)7常见的纵隔肿瘤：常见的纵隔肿瘤：神经源性肿瘤神经源性肿瘤 畸胎瘤与皮样囊肿畸胎瘤与皮样囊肿 胸腺瘤胸腺瘤 纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿纵隔囊肿：支气管囊肿、食管囊肿、心包囊肿 胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋胸内异位
4、组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺瘤、淋巴源性肿瘤巴源性肿瘤 其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等其他肿瘤：血管源性、脂肪组织性、结缔组织性等纵膈肿瘤(2)8纵隔肿瘤的好发部位纵隔肿瘤的好发部位上纵隔上纵隔 前纵隔前纵隔 中纵隔中纵隔 后纵隔后纵隔 胸腺瘤胸腺瘤 胸腺瘤胸腺瘤纤维肉瘤纤维肉瘤 神经源性肿瘤神经源性肿瘤 淋巴瘤淋巴瘤 畸胎瘤畸胎瘤支气管囊肿支气管囊肿 肠源性肿瘤肠源性肿瘤 胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 淋巴管瘤淋巴管瘤 淋巴瘤淋巴瘤 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 甲状旁腺腺瘤甲状旁腺腺瘤 血管瘤血管瘤 间皮瘤间皮瘤 胸导管囊肿胸导管囊肿 脂肪瘤脂肪瘤 纤维瘤纤维瘤 纤维肉瘤纤维肉瘤
5、纵膈肿瘤(2)9纵膈肿瘤(2)10临床表现临床表现 纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全纵隔肿瘤的表现多样，从无症状到与侵袭和压迫有关的症状及全身性症状身性症状 症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关症状与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关 良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微良性肿瘤生长缓慢，症状出现晚，轻微 恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状恶性肿瘤侵蚀程度高，进展迅速，较早出现症状纵膈肿瘤(2)11临床表现临床表现 常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫呼常见的症状有胸痛、胸闷，刺激或压迫呼吸系统、神经系统、大血管、食管的症状吸系统、神
6、经系统、大血管、食管的症状 与肿瘤性质有关的特异性症状与肿瘤性质有关的特异性症状纵膈肿瘤(2)12临床表现临床表现 刺激或压迫呼吸系统：刺激或压迫呼吸系统：可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至可引起剧烈的刺激性咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血发绀。破入呼吸系统可出现发热、脓痰甚至咯血 压迫大血管：压迫大血管：压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征；压迫无压迫上腔静脉可出现上腔静脉压迫综合征；压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高纵膈肿瘤(2)13临床表现临床表现 压迫神经系统：压迫神经系统：压迫交感神经干时，出现压迫交感神经干时，出现H
7、ornerHorner 综合症；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂综合症；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性丛神经出现上臂麻木、肩胛区痛疼及向上肢放射性痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起痛疼。哑铃状的神经源性肿瘤有时可压迫脊髓引起截瘫截瘫 压迫食管：压迫食管：可引起吞咽困难可引起吞咽困难纵膈肿瘤(2)14临床表现临床表现特异性症状：特异性症状：对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；对明确诊断有决定性意义，如胸腺瘤出现重症肌无力；畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现畸胎瘤咳出皮脂样物或毛发；神经源性肿瘤出现HornerHorner
8、综合症、脊髓压迫症状等综合症、脊髓压迫症状等纵膈肿瘤(2)15纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断纵隔肿瘤的病人，症状的有无对判断其病变的良、恶性有一定意义其病变的良、恶性有一定意义常规查体发现的纵隔肿瘤，常规查体发现的纵隔肿瘤，95%95%是良是良性性有症状者，良、恶性各占一半有症状者，良、恶性各占一半儿童较成人易出现症状和体征儿童较成人易出现症状和体征临床表现临床表现纵膈肿瘤(2)16神经源性肿瘤神经源性肿瘤 最常见的纵隔肿瘤最常见的纵隔肿瘤 多起源于交感神经，少数起源于外周神经多起源于交感神经，少数起源于外周神经 多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见多位于后纵隔脊柱旁肋脊区，单侧多见 多无症状
9、，压迫神经干或恶变时可发生疼痛多无症状，压迫神经干或恶变时可发生疼痛纵膈肿瘤(2)17纵膈肿瘤(2)18纵膈肿瘤(2)19畸胎瘤畸胎瘤 畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织畸胎瘤：含外、中、内三种胚层组织 皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织皮样囊肿：含外胚层和内胚层组织 表皮囊肿：含外胚层组织表皮囊肿：含外胚层组织 95%95%以上位于前纵隔，以上位于前纵隔，多发生在心底部多发生在心底部 仅仅5%5%发生在后纵隔发生在后纵隔 10%10%畸胎瘤为恶性畸胎瘤为恶性纵膈肿瘤(2)20畸胎瘤畸胎瘤-前中纵隔多种组织成分前中纵隔多种组织成分纵膈肿瘤(2)21纵膈肿瘤(2)22胸腺瘤胸腺瘤 位于前上纵隔，大血管
10、前间隙内，一般为一侧位于前上纵隔，大血管前间隙内，一般为一侧性的性的 病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类病理：上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型三类多为良性，包膜完整，有潜在恶性风险。多为良性，包膜完整，有潜在恶性风险。15%15%合并重症肌无力合并重症肌无力 多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达多数病人在胸腺手术切除后，症状缓解率可达60608080纵膈肿瘤(2)23纵膈肿瘤(2)24胸腺瘤胸腺瘤前上纵隔前上纵隔较低密度含脂肪较低密度含脂肪纵膈肿瘤(2)25诊断诊断胸部胸部X X线检查：线检查：诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法诊断纵隔肿瘤的重要手段。亦是主要的诊断方法 胸部胸
11、部X X线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及线片可显示纵隔肿瘤的部位、形态、大小、密度及有无钙化有无钙化 X X线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下线透视下还可观察块影有无搏动，是否随吞咽动作上下移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等移动，能否随体位或呼吸运动而改变形态等 根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断根据上述特点，多数纵隔肿瘤均可获得初步诊断纵膈肿瘤(2)26神经源性肿瘤神经源性肿瘤-后纵隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨压迫后纵隔脊柱旁沟、可有脊椎和肋骨压迫纵膈肿瘤(2)27畸胎瘤畸胎瘤-前中纵隔多种组织成分前中纵隔多种组织成分纵膈肿瘤(2)28淋巴瘤淋巴瘤中纵隔中
12、纵隔双侧双侧多发多发淋巴结淋巴结增大增大纵膈肿瘤(2)29胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 -前上纵膈与颈部相连前上纵膈与颈部相连 -吞咽时移动吞咽时移动纵膈肿瘤(2)30CTCT扫描扫描 ：CTCT扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部扫描几乎成为常规，它能提供许多胸部X X线片所不线片所不能提供的信息。能提供的信息。在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，在脂肪性、血管性、囊性及软组织肿块的鉴别上，CTCT扫描有其优越性。扫描有其优越性。CTCT扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关扫描能显示出肿瘤所侵及的邻近结构和组织的关系。系。纵膈肿瘤(2)31纵膈肿瘤(2)32纵膈肿瘤(2)33纵膈肿瘤
13、(2)34胸腺瘤胸腺瘤前上纵隔前上纵隔较低密度含脂肪较低密度含脂肪纵膈肿瘤(2)35淋巴瘤淋巴瘤纵膈肿瘤(2)36胸内甲状腺肿胸内甲状腺肿 -前上纵膈与颈部相连前上纵膈与颈部相连 -吞咽时移动吞咽时移动纵膈肿瘤(2)37磁共振检查磁共振检查(MRI)(MRI)：在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，在判断神经源性肿瘤有无椎管内或硬脊膜内扩展方面，MRIMRI优于优于CTCT。MRIMRI在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；在肿瘤与大血管疾病鉴别时不需要造影剂；MRIMRI除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。除横断面外，还能提供矢状面及冠状面的图像。纵膈肿瘤(2)38神经源性肿
14、瘤神经源性肿瘤纵膈肿瘤(2)39胸腺瘤胸腺瘤纵膈肿瘤(2)40超声检查超声检查：超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断超声检查在实质性、血管性或囊性肿瘤的鉴别诊断上有很大价值。上有很大价值。由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。由于纵隔肿块部位的特殊性，临床未能广泛应用。在多数情况下，已被在多数情况下，已被CTCT、MRIMRI或核素扫描所取代。或核素扫描所取代。纵膈肿瘤(2)41活组织检查活组织检查 ：经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用经上述方法无法满足临床诊断的患者，可考虑应用纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活纤维支气管镜、食管镜、纵隔镜或胸腔镜等进行活组织
15、检查，以明确诊断，确定治疗方案组织检查，以明确诊断，确定治疗方案 同位素扫描同位素扫描 ：可协助胸骨后甲状腺肿的诊断可协助胸骨后甲状腺肿的诊断纵膈肿瘤(2)42诊断纵隔肿瘤的要点诊断纵隔肿瘤的要点 肿瘤的部位肿瘤的部位 肿瘤的形态肿瘤的形态 肿瘤的密度或信号肿瘤的密度或信号 肿瘤的活动肿瘤的活动 肿瘤周围结构的变化肿瘤周围结构的变化纵膈肿瘤(2)43治疗治疗 外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证外科治疗：绝大多数原发纵隔肿瘤，无禁忌证 放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切放疗：恶性淋巴源性肿瘤，恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移除或有远隔转移 化疗：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移化疗
16、：恶性肿瘤晚期无法切除或有远隔转移纵膈肿瘤(2)44治疗治疗 纵隔肿瘤手术可以明确诊断，纵隔肿瘤手术可以明确诊断，防止良性肿瘤恶变，解除防止良性肿瘤恶变，解除 器官受压和器官受压和“减轻瘤负荷减轻瘤负荷”，为放、化疗创造条件为放、化疗创造条件 因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数因此，除恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗外，绝大多数原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科原发性纵隔肿瘤只要无其它手术禁忌证，均应首选外科治疗治疗纵膈肿瘤(2)45案例案例1 1 患者，男性，患者，男性，1111岁岁 因因“右胸痛右胸痛2 2周周”入院入院 患者患者2 2周前于无明显诱因下出现右胸痛，
17、无眼睑周前于无明显诱因下出现右胸痛，无眼睑下垂，无右上肢疼痛，无胸闷气促，无咳嗽下垂，无右上肢疼痛，无胸闷气促，无咳嗽 既往无特殊病史既往无特殊病史纵膈肿瘤(2)46查胸片示右上纵隔肿瘤查胸片示右上纵隔肿瘤纵膈肿瘤(2)47查查CT及及MRI均示右上纵隔肿瘤，考虑神经源性肿瘤可能大均示右上纵隔肿瘤，考虑神经源性肿瘤可能大 纵膈肿瘤(2)48完善检查后于全麻下行完善检查后于全麻下行 胸腔镜下右上纵隔肿瘤切除术，胸腔镜下右上纵隔肿瘤切除术，于胸腔镜下顺利切除右上纵隔肿块于胸腔镜下顺利切除右上纵隔肿块。纵膈肿瘤(2)49术后第四天复查胸片示右侧少许胸腔积液。术后第四天复查胸片示右侧少许胸腔积液。术后
18、第四天出院。术后第四天出院。1周门诊拆线。周门诊拆线。术后病理示右上纵隔节神经细胞瘤。术后病理示右上纵隔节神经细胞瘤。纵膈肿瘤(2)50案例案例2 2 刘某某，男，刘某某，男，4242岁。岁。20052005年因诊断为年因诊断为“左肺上叶左肺上叶中心型肺癌中心型肺癌”，遂行手术治疗，术后病理为：左，遂行手术治疗，术后病理为：左肺上叶中心型中分化鳞癌，伴肺门淋巴结转移。肺上叶中心型中分化鳞癌，伴肺门淋巴结转移。术后行术后行5 5周期化疗。周期化疗。20072007年年6 6月出现声音嘶哑，在当地医院按月出现声音嘶哑，在当地医院按“咽炎咽炎”治疗，症状加重，几乎不能发音；治疗，症状加重，几乎不能发
19、音；1010月出现咳嗽，月出现咳嗽，活动后气短，在当地医院行喉镜检查示：左侧声活动后气短，在当地医院行喉镜检查示：左侧声带麻痹。胸部增强带麻痹。胸部增强CTCT示：纵隔淋巴结肿大，诊断示：纵隔淋巴结肿大，诊断为：左肺癌术后淋巴结转移。考虑纵隔肿瘤压迫为：左肺癌术后淋巴结转移。考虑纵隔肿瘤压迫左侧喉返神经导致声带麻痹，建议行放射治疗。左侧喉返神经导致声带麻痹，建议行放射治疗。纵膈肿瘤(2)51放射治疗放射治疗2周后，患者可以发出微周后，患者可以发出微 弱的声音，弱的声音，治疗结束，患者声音逐渐好转，治疗结束，患者声音逐渐好转，咳嗽、胸闷等症状基本消失。咳嗽、胸闷等症状基本消失。治疗后治疗后3月复查，胸部月复查，胸部CT示肿块示肿块 明显缩小，声音嘶哑症状明显改善明显缩小，声音嘶哑症状明显改善（略带嘶哑）。（略带嘶哑）。治疗后治疗后6月声音大致恢复正常。月声音大致恢复正常。治疗后治疗后1年，胸部年，胸部CT复查未见异常。复查未见异常。纵膈肿瘤(2)52纵膈肿瘤(2)53
