1、重症患者血糖的监测重症患者血糖的监测急救中心急救中心ICU ICU 目录目录危重患者血糖监测及控制的重要性危重患者血糖监测及控制的重要性2如何处理检测过程中的特殊情况如何处理检测过程中的特殊情况4血糖仪检测的方法及注意事项血糖仪检测的方法及注意事项3概概 述述1一一.概概 述述血糖的定义血糖的定义 血液中的糖份称为：血液中的糖份称为：血 糖血糖参考值血糖参考值正常人血糖的参考值是：正常人血糖的参考值是：空腹血糖空腹血糖 ：3.9 3.9 6.2 mmol/l 6.2 mmol/l 餐后一小时：餐后一小时：7.8 7.8 9.0 mmol/l 9.0 mmol/l餐后两小时：餐后两小时：3.9
2、3.9 7.8 mmol/l 7.8 mmol/l血糖的来源和去路血糖的来源和去路血血 糖糖3.89 3.89 6.116.11食物糖食物糖 消化吸收消化吸收肝糖原肝糖原 分解分解非糖物质非糖物质 糖异生糖异生CO2+H2O氧化分解氧化分解肝、肌糖原肝、肌糖原 糖原合成糖原合成其他糖其他糖磷酸戊糖途径等磷酸戊糖途径等脂肪，氨基脂肪，氨基酸等酸等脂类、氨基酸代谢脂类、氨基酸代谢各时段血糖监测的意义各时段血糖监测的意义1 1、空腹血糖（、空腹血糖（6:306:30）：）：主要反映在基础状态主要反映在基础状态下下(最后一次进食后最后一次进食后8 81010小时小时)、没有饮食负荷、没有饮食负荷时的血
3、糖水平，是糖尿时的血糖水平，是糖尿病诊断的重要依据。病诊断的重要依据。2 2、餐后、餐后2 2小时的血糖（小时的血糖（9:309:30）：）：反映胰岛反映胰岛B B细胞储备功能的重要指标。细胞储备功能的重要指标。测餐后测餐后2 2小时的血糖能发现可能存在的餐小时的血糖能发现可能存在的餐后高血糖。很多后高血糖。很多2 2型糖尿病患者空腹血糖型糖尿病患者空腹血糖不高，而餐后血糖高。说明基础分泌尚不高，而餐后血糖高。说明基础分泌尚可，餐后的大剂量释放欠佳。同时餐后可，餐后的大剂量释放欠佳。同时餐后2 2小时的血糖能较好的反映进食与使用降小时的血糖能较好的反映进食与使用降糖药是否合适，这是空腹血糖不能
4、反映糖药是否合适，这是空腹血糖不能反映的。的。各时段血糖监测的意义各时段血糖监测的意义 3 3、睡前血糖（、睡前血糖（21:3021:30）：）：反映胰岛反映胰岛B B细胞对进食晚餐后高血糖细胞对进食晚餐后高血糖的控制能力。是指导夜间用药或注射胰的控制能力。是指导夜间用药或注射胰岛素剂量的依据。为了解睡前血糖的控岛素剂量的依据。为了解睡前血糖的控制情况和夜间是否需要加餐或使用胰岛制情况和夜间是否需要加餐或使用胰岛素，应监测睡前血糖。素，应监测睡前血糖。各时段血糖监测的意义各时段血糖监测的意义血糖水平的调节血糖水平的调节 升糖激素升糖激素：胰高血糖素，肾胰高血糖素，肾上腺皮质激素，上腺皮质激素，
5、肾上腺髓质激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状生长激素，甲状腺素，性激素，腺素，性激素，。降糖激素：降糖激素：胰岛素胰岛素(体内唯体内唯一降低血糖的激一降低血糖的激素素)。二二.危重患者血糖监测危重患者血糖监测 及控制的重要性及控制的重要性(随机血糖值范围随机血糖值范围)不同随机血糖值的不同随机血糖值的急危重症患者所占比例急危重症患者所占比例N=123赵玲赵玲,陶志敏陶志敏.中国实用医学中国实用医学,2008;3(33):71-72危重患者中血糖异常的发生率高危重患者中血糖异常的发生率高危重患者血糖监测及控制的重要性危重患者血糖监测及控制的重要性危重患者高血糖常见于三类人群危重患者高血糖常见于
6、三类人群应激性高血糖患者应激性高血糖患者（常见于危重患者早期：（常见于危重患者早期：外伤、创伤、烧伤、整形外科外伤、创伤、烧伤、整形外科、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸、结肠直肠、生殖、泌尿、肿瘤和外周血管手术、心胸手术等；休克状态，尤其败血症引起的休克等；急性心手术等；休克状态，尤其败血症引起的休克等；急性心肌梗死、急性中风或颅脑损伤等；）肌梗死、急性中风或颅脑损伤等；）合并合并DMDM的危重患者的危重患者胃肠外营养患者胃肠外营养患者（因手术需胃肠外营养患者）（因手术需胃肠外营养患者）应激性应激性高血糖高血糖患者体质患者体质 胰腺储备胰腺储备 胰岛素抵抗胰岛素抵抗治疗因素治疗
7、因素 外源性糖皮质激素外源性糖皮质激素 升压药升压药 全胃肠外营养全胃肠外营养 肠道营养肠道营养疾病因素疾病因素 儿茶酚胺类儿茶酚胺类 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺轴激活作用轴激活作用 炎性细胞因子炎性细胞因子 脂毒性脂毒性多重因素导致患者出现应激性高血多重因素导致患者出现应激性高血糖糖Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807合并高血糖时住院患者死亡率显著增加合并高血糖时住院患者死亡率显著增加死亡率（死亡率（%）全部患者全部患者死亡率（死亡率（%）非非ICU患者患者死亡率（死亡率（%）ICU患者患者 高血糖高血糖 血糖正常血糖正常*P P0.010
8、.01内外科住院患者内外科住院患者n=1886Umpierrez GE,et al.J Clin Endocrinol Metab 2002;87:978982高血糖增加重症患者的院内死亡率高血糖增加重症患者的院内死亡率Falciglia M,et al.Crit Care Med 2009;37(12):30013009死亡率（死亡率（%）平均血糖（平均血糖（mg/dl）内外科内外科ICUICU患者患者n=259040n=259040与血糖与血糖70-110mg/dl70-110mg/dl比，血糖升高显著增比，血糖升高显著增加死亡率加死亡率p0.0001p0.0001应激性高血糖可引起多种并
9、发症应激性高血糖可引起多种并发症视网膜病视网膜病变变脑血管意脑血管意外外应应激激性性高高血血糖糖急急性性并并发发症症慢慢性性并并发发症症神经神经病变病变肾病肾病多神经病多神经病变变延长机械通气延长机械通气输血需求输血需求败血症和伤口感染败血症和伤口感染缺血缺血/梗塞梗塞急性肾衰竭急性肾衰竭血液动力学损害血液动力学损害心律失心律失常常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807最佳目标血糖水平最佳目标血糖水平v是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？v什么样的血糖水平可使什么样的血糖水平可使ICUICU患者获益最大？患者获
10、益最大？血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗n前瞻性随机对照试验前瞻性随机对照试验n外科外科ICUICU机械通气成人患机械通气成人患者者15481548例例n随机分为：随机分为：强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组传统治疗组传统治疗组u强化胰岛素治疗组强化胰岛素治疗组维持血糖维持血糖8080110 mg/dL 110 mg/dL(4.4(4.4 6.1 mmol/L)6.1 mmol/L)u传统治疗组传统治疗组血糖高于血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)215mg/dL(12 mmol/L)输注胰岛素输注胰岛素维持在维持在180 180 200mg/dL(10 200mg/dL
11、(10 11mmol/L)11mmol/L)Intensive insulin therapy in the critically ill patients(危重患者的强化胰岛素治疗危重患者的强化胰岛素治疗)Van den Berghe G,et al.N Engl J Med 2001;345:13591367.血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗平均跟踪23天结局强化胰岛素 传统治疗ICUICU死亡死亡 5%8%住院死亡住院死亡 7%11%ICUICU留住留住5 5天以上天以上11%16%机械通气机械通气1414天以上天以上 8%12%需血滤需血滤/透析肾衰透析肾衰 5%8%血行
12、感染血行感染 4%8%危重病多发性神经病危重病多发性神经病29%52%血糖控制血糖控制-强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.入住后天数 入院后天数 住院生存率 ICU生存率血糖控制血糖控制 -强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗n随后分析表明，尽管将血糖控制在随后分析表明，尽管将血糖控制在8080110 110 mg/dL(4.4mg/dL(4.46.1 mmol/L)6.1 mmol/L)
13、最佳；最佳；n但是与高血糖比较，目标为血糖但是与高血糖比较，目标为血糖150 150 mg/dL(8.3 mmol/L)mg/dL(8.3 mmol/L)也能改善预后。也能改善预后。In conclusion,the use of exogenous insulin to maintain blood In conclusion,the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced glucose at a level no hi
14、gher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit,regardless of whether they had a surgical intensive care unit,regardless of whether they had a history of diab
15、eteshistory of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在110 mg/dL110 mg/dL以下能降低外科以下能降低外科ICUICU患者死亡率。患者死亡率。Van den Berghe G,et al:Intensive insulin therapy in the critically ill patients.N Engl J Med 2001;345:13591367.血糖监测是血糖控制的血糖监测是血糖控制的重要环节，是优化血糖重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键。管理和改善预后的关键。床旁血糖监测是床
16、旁血糖监测是稳定血糖控制的重要环稳定血糖控制的重要环节！节！美国糖尿病协会/美国临床内分泌医师学会美国糖尿病协会接受接受持续持续的肠内或胃肠外营养、的肠内或胃肠外营养、血糖监测每血糖监测每4-6h4-6h一次；一次；接受接受循环循环肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，肠道营养或胃肠外营养，血糖监测应更频繁，以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风以评价在饲养期间的高血糖和中断饲养后的低血糖风险；险；接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监接受胰岛素静脉输注的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在测，应在30min-2h30min-2h即监测一次。即监测一次。血糖监测的时间应该与碳水
17、化合物出现的时间一致血糖监测的时间应该与碳水化合物出现的时间一致不接受营养支持治疗的患者，不接受营养支持治疗的患者，血糖监测每血糖监测每4-6h4-6h一次一次接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖接受胰岛素静脉注射的患者必须接受更频繁的血糖监测，应在监测，应在30min-2h30min-2h即监测一次。即监测一次。危重患者血糖监测频率危重患者血糖监测频率1.Moghissi ES,et al.Diabetes care,2009;32(6):1119-11312.American Diabetes Association.Diabetes care,2011;34(1):S11-S61
18、两种监测血糖的方法两种监测血糖的方法1.1.静脉血糖测定：静脉血糖测定：优点：优点：准确。准确。缺点：缺点：需要特殊设备及静脉穿刺采集标本。需要特殊设备及静脉穿刺采集标本。2 2.末梢毛细血管快速血糖测定（血糖仪）末梢毛细血管快速血糖测定（血糖仪）优点：优点：简便、快捷、适于进行自我血糖监测；简便、快捷、适于进行自我血糖监测；缺点：缺点：容易受人为因素影响。容易受人为因素影响。使用时注意定期核实血糖仪的准确性。使用时注意定期核实血糖仪的准确性。两种监测血糖的方法两种监测血糖的方法三三.血糖仪检测的方法及注意事项血糖仪检测的方法及注意事项常见血糖仪常见血糖仪用酒精消毒手指尖侧面检测血糖的一般步骤
19、检测血糖的一般步骤最常用的采血部位手指手指穿刺手指穿刺 形成血滴形成血滴u穿刺后等待几秒钟，穿刺后等待几秒钟，然后由掌心往采血部然后由掌心往采血部位方向抚摸挤压手及位方向抚摸挤压手及手指，促进血滴的形手指，促进血滴的形成成 ；u不要紧压穿刺部位的不要紧压穿刺部位的四周！四周！滴血：滴血：u检查血样是否完检查血样是否完全覆盖试纸的测全覆盖试纸的测试孔，若采血量试孔，若采血量不够则影响测试不够则影响测试结果，应重新更结果，应重新更换试纸，重新测换试纸，重新测试。试。u等待测试结果并等待测试结果并记录。记录。确认试纸已经充满!为确保血糖仪处于正常状态：为确保血糖仪处于正常状态：u 定期对血糖仪进行校
20、验；定期对血糖仪进行校验；u 定期清洗仪器。定期清洗仪器。原因一：原因一：仪器问题仪器问题?影响血糖监测的因素？影响血糖监测的因素？u 试纸代码与血糖仪代码是否一致；试纸代码与血糖仪代码是否一致；u 试纸保存不当；试纸保存不当；u 试纸过期；试纸过期；u 试纸已变色；试纸已变色；u 试纸要现取现用。试纸要现取现用。原因二：原因二：试纸问题试纸问题?影响血糖监测的因素影响血糖监测的因素？仪器操作方法：仪器操作方法：严格按说明书严格按说明书原因三：原因三：操作方法是操作方法是否正确？否正确？影响血糖监测的因素？影响血糖监测的因素？操作方法操作方法 -皮肤消毒液的选择皮肤消毒液的选择酒精能扩张毛细酒
21、精能扩张毛细血管，使血流加速，血管，使血流加速，从而使局部从而使局部血糖降血糖降低低。需待手指皮肤。需待手指皮肤干燥后干燥后再采血，否再采血，否则水分稀释血液，则水分稀释血液，且酒精也会对试纸且酒精也会对试纸上的氧化酶产生影上的氧化酶产生影响。响。.酒精酒精血糖仪多是通过血糖仪多是通过比色感应来测定血比色感应来测定血糖值。糖值。碘酒碘酒消毒干扰比消毒干扰比色感应而影响结果色感应而影响结果的准确性的准确性碘酒碘酒.3洗必泰洗必泰75%酒精酒精0.1%洗必泰皮肤消毒洗必泰皮肤消毒效果相当，而效果相当，而其其对皮肤刺激小，对皮肤刺激小，对结果影响较小，对结果影响较小，作为皮肤消毒剂作为皮肤消毒剂更安
22、全可靠更安全可靠操作方法操作方法-采血部位对血糖值的影响采血部位对血糖值的影响文献研究显示：文献研究显示：不同手指指端血糖值存在差异：近69%的被测试 者无名指血糖值高于食指血糖值，近25%的被测试者食指血糖值超过无名指；采血一般选择左手无名指尖两侧指甲角皮肤薄处为佳。操作方法操作方法-采血的方法采血的方法采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛采血时进针深度以针尖刺到皮肤乳头层毛细血管为宜，一般进针深细血管为宜，一般进针深2 23mm3mm，自然自然流流出血液使血珠呈豆粒大小即可。出血液使血珠呈豆粒大小即可。采血采血不足不足可导致血糖值可导致血糖值偏低偏低，采血采血过多过多也也会造成血糖值有会造
23、成血糖值有偏差。偏差。保管：保管：快速血糖仪和试纸应置于快速血糖仪和试纸应置于干燥处保存，定期校正，防止潮湿，干燥处保存，定期校正，防止潮湿，以免影响血糖值的准确性。以免影响血糖值的准确性。红细胞压积浓度红细胞压积浓度（红细胞增多症、贫血）（红细胞增多症、贫血）；水肿；水肿；脱水；脱水；使用大量维生素使用大量维生素C C等。等。原因四：原因四：病人自身病人自身因素？因素？影响血糖监测的因素？影响血糖监测的因素？通常血细胞压积每改变通常血细胞压积每改变10%10%，对不同血糖仪测，对不同血糖仪测定值可产生定值可产生4%-30%4%-30%的的影响影响。静脉血静脉血 空腹时空腹时,通常通常 要比毛
24、细血管血低要比毛细血管血低0.1-0.3 mol/L0.1-0.3 mol/L。动脉血动脉血 空腹时空腹时,通常要比毛细通常要比毛细血管血高血管血高0.3 mmol/L0.3 mmol/L；空腹时空腹时,通常要比静脉通常要比静脉血管血高血管血高0.3-0.4 0.3-0.4 mmol/Lmmol/L；餐后餐后,通常要比静脉血通常要比静脉血高高1.1-3.9 mmol/L1.1-3.9 mmol/L。毛细血管血毛细血管血 空腹时空腹时,通常通常要比静脉血高要比静脉血高0.1-0.3 0.1-0.3 mmol/Lmmol/L；餐后餐后,通常要比通常要比静脉血高静脉血高1.1-1.1-3.9 mmo
25、l/L3.9 mmol/L。病人处于空腹状态时抽取血样病人处于空腹状态时抽取血样 来自病人的同一种血样来自病人的同一种血样静脉血糖和手指血糖是否等同？静脉血糖和手指血糖是否等同？血糖仪和静脉抽血的差异血糖仪和静脉抽血的差异医学证明末梢血糖与静脉血糖测试医学证明末梢血糖与静脉血糖测试值之间存着最大范围为值之间存着最大范围为15%15%误差。误差。血糖仪和静脉抽血的差异血糖仪和静脉抽血的差异1.1.因为静脉血糖采血于静脉，手指血糖是从指尖毛细因为静脉血糖采血于静脉，手指血糖是从指尖毛细血管中采的血。血是从毛细血管流到静脉的，在到血管中采的血。血是从毛细血管流到静脉的，在到静脉之前，身体利用了一部分
26、葡萄糖，结果就使静静脉之前，身体利用了一部分葡萄糖，结果就使静脉血糖比手指血糖低了；脉血糖比手指血糖低了；2.2.静脉血用的是血浆或血清，不包括血细胞，而手指血静脉血用的是血浆或血清，不包括血细胞，而手指血用的是全血，包括血细胞和血浆，血细胞中糖分比用的是全血，包括血细胞和血浆，血细胞中糖分比血浆或血清低，血浆或血清低，这又使手指血糖低于静脉血糖。这又使手指血糖低于静脉血糖。所以说，静脉血糖和手指血糖差异较小！所以说，静脉血糖和手指血糖差异较小！小 结 危重患者血糖异常发生率高，血糖异常常见于合并危重患者血糖异常发生率高，血糖异常常见于合并糖尿病、应激性高血糖及肠外营养人群；糖尿病、应激性高血糖及肠外营养人群；危重患者血糖异常可引发多种合并症，并增加死亡危重患者血糖异常可引发多种合并症，并增加死亡风险，适当控制血糖可减少危重患者并发症，降低风险，适当控制血糖可减少危重患者并发症，降低死亡率；死亡率；血糖监测是严格血糖控制的重要环节，是优化血糖血糖监测是严格血糖控制的重要环节，是优化血糖管理和改善预后的关键管理和改善预后的关键,应用血糖仪检测血糖时要避应用血糖仪检测血糖时要避免各种影响因素。免各种影响因素。
