1、核核 医医 学学（放射性核素治疗）首都医科大学潞河教学医院影像教研室首都医科大学潞河教学医院影像教研室 姚姚 剑剑概念及原理概念及原理是利用放射性核素在衰变过程中发射的核射线作用于机体靶器官或组织，通过射线的辐射生物效应达到治愈疾病目的。主要有靶向治疗、介入治疗和敷贴治疗几种方式。概念及原理概念及原理内照射辐射生物效应是涉及物理、化学和生物学综合反应的复杂过程。比如：导致DNA链断裂或合成障碍；使水分子电离形成自由基，具有细胞毒性；引起病灶局部的神经体液失调、生物膜和血管壁通透性改变、某些物质被氧化形成过氧化物，具有细胞毒性等等。选择或评价放射治疗用核素的指标选择或评价放射治疗用核素的指标1.
2、传能线性密度2.相对生物效应3.半衰期4.作用容积5.肿瘤大小、发展与治疗用放射性核素的选择传传能线性密度能线性密度（LETLET,linear,linear energy transferenergy transfer）直接电离粒子在单位长度径迹上消耗的平均能量，常用单位KeV/m，取决于粒子所载能量和在组织内射程。高LET（、俄歇电子）杀伤能力强；低LET()杀伤能力弱。比如：射线，仅需12个粒子穿过细胞核，即可导致细胞死亡，射线则需要20003000个粒子才行。相对生物效应相对生物效应（RBE,relativeRBE,relative biological effectiveness b
3、iological effectiveness）用低LET 的X 或射线外照射为参照，测定放射性核素的生物效应，使不同的核素或射线之间有可比性。取决于LET、肿瘤细胞生长状态、病灶的大小等因素。半衰期半衰期核素的有效半衰期必须足够长，使病灶能尽可能多的摄取、浓聚放射性药物，充分利用衰变。作用作用容积容积核素衰变可指向任意角度，因此射线粒子携带的能量释放在以射线粒子最大射程为半径，以衰变原子核为中心的球形空间内。作用容积越小，射线效率越高。肿瘤肿瘤大小、大小、发展对核素选择的影响发展对核素选择的影响目前临床主要应用衰变核素，经过研究发现，不同的核素的衰变（能量、射程不同）产生的疗效与肿瘤的大小有
4、关。肿瘤处于不同的发展时期，对射线的反应有时效果不佳，此时需选择能发射高LET 的射线或俄歇电子的核素。常用放射性药物常用放射性药物l衰变核素衰变核素；可分为短程（200m），中程（200m1），长程（1），如131I（碘）、32P（磷）、89Sr（锶）、90Y（钇）l衰变核素衰变核素；射程5090m，10个细胞直径的距离；释放的能量巨大，是粒子的400倍，如：211At(砹)和212Bi(铋)l能产生能产生内转换电子内转换电子或或俄歇电子俄歇电子的核素的核素；射程多为10nm，只有当衰变位置靠近DNA时才起治疗作用。如125I可释放俄歇电子打断附近的DNA链，123I可同时发射俄歇电子及一个
5、内转换电子，在1个细胞直径范围内产生与131I相似的剂量。131I治疗Graves病（弥漫性毒性甲状腺肿）1942年Hertz和Roberts首先用131I治疗甲亢 1996年前全世界超过200万例 中国超过20万例原理原理 甲状腺组织具有高度选择性摄取和浓聚碘的能力，亢进的甲状腺组织摄取和浓聚碘的能力更强。由于甲亢组织的高度选择性摄碘能力，131I口服入血后，几乎全部被增生腺体摄取；衰变放射的射线射程短，平均0.8mm，几乎全部被甲状腺组织吸收，一般不影响周围组织；有效半减期为3.54.5天，利于达到治疗目的。131I 治疗治疗Graves甲亢甲亢适应证适应证：GravesGraves甲亢甲
6、亢患者。患者。禁忌证禁忌证：妊娠期妊娠期和哺乳期妇女和哺乳期妇女；近期近期心肌梗死发作患者。心肌梗死发作患者。治疗方法治疗方法 治疗前准备治疗前准备 治疗剂量的计算和确定治疗剂量的计算和确定 确定治疗剂量应注意的因素确定治疗剂量应注意的因素 给药方法给药方法 重复治疗及治疗剂量的确定重复治疗及治疗剂量的确定 治疗后注意事项治疗后注意事项治疗前准备治疗前准备l停服影响摄碘的食物药物2周以上；l测定甲状腺摄碘率；l确定甲状腺重量；l血尿常规检查；l甲功检查；l向患者介绍情况及签署知情同意书。治疗剂量的计算和确定治疗剂量的计算和确定 固定剂量法：一次给药1015mCi，简单、有效，但甲减发生率高。半
7、固定剂量法：根据临床情况将治疗剂量分三级。低剂量34mCi；中剂量56mCi；高剂量78mCi；每次治疗间隔6个月，可有效避免甲减发生。治疗剂量的计算和确定治疗剂量的计算和确定 计算剂量法：计划每克甲状腺计划每克甲状腺131131I I活度根据甲状腺大小和病情确定活度根据甲状腺大小和病情确定:7 70 0120Ci(2.59120Ci(2.594.44MBq)4.44MBq)之间之间确定确定治疗剂量应注意的因素治疗剂量应注意的因素 甲状腺大小和重量；甲状腺最高摄碘率和有效半减期；个体敏感性；甲亢程度；甲状腺肿病理类型；给给药方法药方法 一次口服法，空腹口服，服药后2小时禁食重复重复治疗及治疗剂
8、量的确定治疗及治疗剂量的确定 如果一次治疗疗效不明显，6个月后可给予重复治疗，剂量计算方法与第一次相同。治疗治疗后注意事项后注意事项 短期内禁用含碘食物或药物；注意休息，避免剧烈运动；短期内避免接触孕妇及婴幼儿；对于极个别出现甲亢危象的患者，及时处理。l好转：症状减轻，体征部分消失，甲状腺激素水平降低但未降至正常l无效：症状体征均无改善或反而加重，甲状腺激素水平无明显降低l痊愈：甲亢症状体征完全消失，甲状腺激素水平恢复正常l复发：达痊愈标准后，再次出现甲亢的症状和体征，甲状腺激素水平再次升高l甲低：出现甲低的症状和体征，甲状腺激素水平降低，TSH升高疗效评价的标准疗效评价的标准疗效评价疗效评价
9、l 显效时间开始显效时间：23周明显显效时间：23月部分病人治疗作用持续半年l 一次治愈率为50%80%，总的有效率在90%以上，复发率为1%4%。甲亢常见合并症经甲亢常见合并症经131I 治疗治疗后变化后变化甲亢性肌病轻中度恢复正常或症状减轻，重症无变化甲亢性心脏病缓解或恢复正常Graves眼病多数症状消失或减轻，极少数加重甲亢合并肝功能损害改善或恢复正常甲亢合并糖尿病改善甲亢性精神病好转或痊愈甲亢合并白细胞减少甲亢合并白细胞减少多数恢复正常患者胡某，女性，25岁，病史6年 症状：典型高代谢综合征 体征：甲状腺明显肿大（重量估计约280克），轻度眼突，心率118 次/分，手震颤（+），体重
10、46 kg 实验室检查：T3、T4增高，TSH降低；既往治疗：抗甲状腺药物，含碘中药。病例病例分析一分析一131I治疗前经131I治疗后症状：高代谢症状消失体征：甲状腺缩小至正常，眼突改善，心率72次/分，手震颤（-），体重 53 kg实验室检查：T3、T4、TSH均恢复正常病例病例分析一分析一131I治疗后患者胡某，女，51岁，病程5年。内科药物治疗效不佳，甲状腺渐进性长大，约320g。T3 T4 TSH 经131I治疗131I-Treatment of Gravesdisease病例病例分析二分析二随访随访l一般情况下，治疗后第3、6、12个月复查，如果伴有突眼症状者，可每月一查。内容包括
11、症状、体征、甲功全项及血常规等；l如达到临床治愈标准，则每年一查。不同治疗方法的比较不同治疗方法的比较 抗甲状腺药物治疗：保留甲状腺功能，疗效长，治愈率低，复发率高；甲状腺次全切手术：有危险性，禁忌证及并发症多，切多易甲减，切少易复发；131I治疗：简便、安全、经济、疗效好、并发症少，但甲减的发生率较高。131I治疗功能自主性甲状腺结节原理原理功能自主性结节有较高摄碘能力，治疗机制与甲亢相似。适应证适应证甲状腺显像为热结节，且周围组织摄碘能力被抑制。禁忌证禁忌证l妊娠和哺乳患者；l无法使用甲状腺激素作为辅助用药的患者；l怀疑甲状腺有恶性病变的患者；l结节摄碘率过低（冷结节）。治疗方法治疗方法l
12、一次口服给药；l治疗剂量为：结节直径3cm者，给予555740MBq（1520mCi；大于3cm者给予7401110MBq（2030mCi）。疗效评价疗效评价23个月后结节缩小，甲亢症状改善；34个月，行甲状腺显像观察疗效。有效率近100%，成功率达到90%以上。131I治疗分化型甲状腺癌 131I-therapy of differentiated thyroid carcinoma数据统计数据统计 上海地区统计甲癌发病率2.39/10万 男:女=1:23 甲状腺癌占年美国确诊肿瘤病人的1.4%,占肿瘤病人死亡的0.2%3045岁为发病高峰甲癌甲癌病理病理分类分类l起源于甲状腺滤泡细胞：甲状
13、腺乳头状腺癌甲状腺滤泡癌甲状腺未分化癌l起源于滤泡旁细胞甲状腺髓样癌 （DTC）DTC 治疗治疗:手术治疗手术治疗lDTC具有多灶性l38%87%对侧有镜下病灶l局部或全叶切除复发率20%40%l应行甲状腺全切或次全切l清扫气管周围和颈部淋巴结l必要时清扫上纵隔淋巴结131I 治疗治疗DTC 的的原理原理 分化型甲状腺癌（滤泡状或乳头状腺癌）及其转移灶具有一定的摄碘能力，可利用131I发射的射线对癌组织进行集中照射，从而破坏癌组织，达到治疗目的。131I 治疗治疗DTC 的的原理原理 分化型甲状腺癌（滤泡状或乳头状腺癌）及其转移灶具有一定的摄碘能力，可利用131I发射的射线对癌组织进行集中照射
14、，从而破坏癌组织，达到治疗目的。适应证适应证l DTC术后：用以去除残留甲状腺组织期和期的DTC患者；所有年龄45岁的期DTC患者；大多数年龄45岁的期DTC患者；选择性期DTC患者；激进型病理类型的患者。l 残留甲状腺组织已清除，复发灶和转移灶无法清除且碘浓聚的DTC患者；l 残留甲状腺组织已清除，Tg水平10g/L的DTC患者，高度提示体内弥散微小病灶。禁忌证禁忌证 妊娠和哺乳期妇女 术后伤口未愈合 WBC3.0109/L 肝、肾功严重障碍治疗前患者的准备治疗前患者的准备 停服甲状腺素36周 忌碘4周 手术创口愈合 常规体检和相关实验检查给给药方法一药方法一 去除去除DTCDTC术后甲状腺
15、残余组织术后甲状腺残余组织：常规给予3.7GBq（100mCi），如发现功能性转移病灶或病理类型为激进型，则加至5.557.40GBq（150200mCi）。注意注意：残留组织较多时，应给泼尼松10mg tid，减轻辐射局部反应，多饮水，勤排小便，减少对膀胱的照射；最好含化Vc，促进唾液分泌，减轻唾液腺损伤。治疗后，女性一年内、男性半年内避孕。给给药方法二药方法二 治疗治疗DTC DTC 转移转移灶灶：甲状腺床复发或颈部淋巴结转移者，给予3.75.55GBq（100150mCi）；肺转移5.557.4GBq（150200mCi）；骨转移7.49.25GBq（200250mCi）。注意事项同上；
16、弥漫肺转移者可适当减量，48小时体内滞留量不超过2.96GBq（80mCi），服药后24小时，给予甲状腺激素，替代作用及抑制体内TSH水平，57天后全身显像，有助于发现更多转移灶。放射放射防护防护病房内设专用坐式马桶，患者衣物被褥做放置衰变处理，单独洗涤；体内滞留碘剂量1.11GBq（30mCi）可出院，一般3天后。疗效评价疗效评价 治愈：病灶消失，无TGAb的影响、TSH抑制和刺激时均未检测到Tg者。好转：病灶部分消失；无效或加重：无变化或出现新病灶。副作用副作用 最常见的是骨髓抑制；早期出现放射性胃肠道反应及病区疼痛等；弥漫性肺转移患者易发生纤维化；需终身服用甲状腺激素替代治疗。病例分析病
17、例分析男性患者，男性患者，3434岁，以左岁，以左颈部包块就诊，术后证颈部包块就诊，术后证实为甲状腺乳头状腺癌，实为甲状腺乳头状腺癌，行甲状腺次全切除术后。行甲状腺次全切除术后。右叶甲状腺有部分残留右叶甲状腺有部分残留 术后术后3 3月，服用月，服用131I 80mCi后全身显像后全身显像 第第2 2疗程，服疗程，服用用131I 150mCi后，后，全身潴留显像，全身潴留显像，残余甲状腺组织残余甲状腺组织已经清除已经清除 第第2 2疗程，服疗程，服用用131I 150mCi后，后，全身潴留显像，全身潴留显像，残余甲状腺组织残余甲状腺组织已经清除已经清除女性患者，女性患者，6060岁，岁，242
18、4年前因右锁骨上凹淋年前因右锁骨上凹淋巴结肿大，诊断甲状巴结肿大，诊断甲状腺乳头状癌行甲状腺腺乳头状癌行甲状腺右叶和峡部切除右叶和峡部切除服用服用131I 60mCi后行全身显像，后行全身显像，发现甲状腺床发现甲状腺床区、上纵隔、区、上纵隔、双肺有摄取，双肺有摄取，提示转移提示转移 第第2 2疗程服用疗程服用131I 150mCi，全，全身显像上纵隔，身显像上纵隔，双肺转移双肺转移 第第3 3疗程后，疗程后，肺部转移减少肺部转移减少第第4 4疗程后，疗程后，肺部转移明显肺部转移明显减少，好转减少，好转放射性核素治疗恶性骨转移瘤背景知识背景知识 恶性骨转移瘤是由原发恶性肿瘤转移至骨骼所致，部位以
19、扁骨为多。主要来源于肺癌、乳腺癌、前列腺癌等。到晚期常引起，骨痛、病理性骨折、行走困难、神经压迫症状。抑制骨转移瘤的生长，减轻疼痛，提高患者生存质量至关重要。原理原理利用放射性核素对骨的高亲和力，经脉注射后能浓聚在骨转移瘤位置，发射射线，达到抑制和破坏肿瘤的作用，同时缓解疼痛。常用药物及特点常用药物及特点153Sm-EDTMP（钐标乙二胺四甲基磷酸盐）半衰期46.27h，同时发射和射线；186Re或188Re-HEDP（铼标羟乙基二磷酸盐）半衰期3.8天，同时发射和射线；89SrCl2（锶标盐）半衰期是50.5天，只发生射线，用于治疗。适应证适应证经过检查证实为多发性骨转移瘤，且全身骨显像可见
20、多发性放射性异常浓聚区的患者。禁忌证禁忌证l骨显像病灶为溶骨性冷区者；l骨髓功能严重障碍者；l合并肝、肾功能受损者；l妊娠及哺乳期妇女。治疗治疗前准备前准备要有完整的病史、体检资料，骨显像及相关检查结果，停止放化疗24周后开始给给药方法药方法153Sm-EDTMP的治疗：一般剂量0.51.0mCi/kg体重，通常静注4060 mCi，34周一次，可重复给药，治疗期间采用提高患者免疫力的措施。89SrCl2的治疗：剂量为0.050.08mCi/kg体重，通常静注34 mCi，46个月一次，为一个疗程。186Re-HEDP的治疗：一般静脉注射2535 mCi。治疗效果治疗效果 通常情况下，注射药物
21、后可以是病灶缩小及疼痛缓解，但有部分患者在治疗后1周左右反而疼痛加剧，此种显像称“疼痛闪耀显像”186Re对缓解前列腺癌及乳腺癌骨转移瘤骨痛的有效率为80%90%；89Sr缓解疼痛的有效率达80%，且治疗前列腺癌多发性骨转移瘤疗效好，副作用小。与相关治疗方法比较与相关治疗方法比较 外照射治疗，对单发的大病灶效果较好毒副反应比内照射重。化学治疗，属于全身用药，全身副作用大，效果差，无特异性。放射性核素治疗，是靶向治疗，特异性强，毒副反应较轻。32P 治疗真性红细胞增多症和原发性血小板增多症原理原理32P属人造放射性核素，可发射最大射程仅8mm的射线，进入机体内主要聚集于骨、骨髓、肝脾和淋巴结内，
22、参与DNA合成，可通过射线直接阻止骨髓造血细胞分裂，且在细胞内的浓聚程度与细胞分裂速度成正比。原理原理 真性红细胞增多症（真性红细胞增多症（PV,polycythaemia veraPV,polycythaemia vera）和原发性血小板增多症（和原发性血小板增多症（ET,essential ET,essential thrombocythemiathrombocythemia）均属血细胞增生性疾病，因此能大量摄取32P，使过度增生细胞的DNA和RNA被破坏，阻断或抑制骨髓内细胞的异常增殖，达到治疗目的。临床使用效果颇佳。适应证适应证 PV：红细胞计数6.01012/L，血小板计数10010
23、9/L，血红蛋白170g/L。ET：血小板计数800109/L。禁忌证禁忌证 白细胞计数3.0109/L，血小板计数100109/L；脑出血急性期；严重肝、肾功能不全疾病；活动性肺结核；妊娠及哺乳期妇女。治疗方法治疗方法 PV的治疗：治疗前两周到治疗后一个月低磷饮食，服药前6h及服药后3h禁食，通常口服给药，剂量为100Ci/kg体重。平均用量46mCi。ET的治疗：治疗前两周到治疗后一个月低磷饮食，第一次静脉给药34mCi，3个月后根据情况考虑是否开展下一疗程。治疗效果治疗效果 PV：脾肿大在13个月内缩小，白细胞和血小板在治疗后12个月先下降，23个月时红细胞恢复正常。此法方便，疗效好，毒副作用小，缓解率可达到75%85%。ET：治疗后4周开始下降，一个半月降至正常，一次治疗即可获得暂时完全的缓解。
