1、痛风及脂代谢异常痛风及脂代谢异常南方医科大学南方医院内分泌代谢科南方医科大学南方医院内分泌代谢科 刘仕群刘仕群（Gout and Dyslipidemia）l是由是由尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍和和/或或嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱所导所导致的一组疾病；致的一组疾病；什么是痛风？什么是痛风？l 临床特征包括临床特征包括高尿酸血症高尿酸血症及及尿酸盐沉积尿酸盐沉积导导 致的关节、肾脏等的改变。致的关节、肾脏等的改变。肾脏对尿酸的排泄肾脏对尿酸的排泄5-磷酸核糖磷酸核糖+ATPPRPP次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷酸次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷黄嘌呤黄嘌呤尿酸尿酸腺嘌呤核苷酸腺嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸鸟嘌呤核苷酸P
2、RPP合成酶合成酶黄嘌呤氧化黄嘌呤氧化酶酶嘌呤代谢嘌呤代谢尿酸合成尿酸合成鸟嘌呤鸟嘌呤腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷次黄嘌呤次黄嘌呤 HGPRTHGPRT尿酸排泄正常尿酸排泄正常嘌呤代谢正常嘌呤代谢正常尿酸生成正常尿酸生成正常血尿酸血尿酸水平正常水平正常尿酸排泄障碍尿酸排泄障碍嘌呤代谢紊乱嘌呤代谢紊乱尿酸生成增加尿酸生成增加高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风l 临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导临床特征包括高尿酸血症及尿酸盐沉积导 致的关节、肾脏等的改变。致的关节、肾脏等的改变。l是由尿酸排泄障碍和是由尿酸排泄障碍和/或嘌呤代谢紊乱所导或嘌呤代谢紊乱所导致的一组疾病；致的一组疾病；定义定义Hyperuric
3、emia 高高尿酸血症尿酸血症l遗传遗传l环境环境病病 因因l遗传遗传1%2%酶基因缺陷，酶基因缺陷，99多基因遗传缺陷多基因遗传缺陷“富贵病富贵病”“光顾智者光顾智者”l环境环境l轻度肥胖轻度肥胖l中老年中老年l男性男性好发人群好发人群l绝经后女性绝经后女性？临床分期临床分期l急性期急性期l间歇期间歇期l慢性期慢性期临床分期临床分期l急性期急性期l间歇期间歇期l慢性期慢性期急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎（Acute Gouty Arthritis）l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。浓浓 度度溶解度溶解度l饮酒饮酒l高嘌
4、呤饮食高嘌呤饮食l劳累劳累l受凉受凉l药物药物诱诱 因因急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。l第一跖趾关节第一跖趾关节好发部位好发部位l单关节发作单关节发作急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。l红肿热痛红肿热痛功能障碍功能障碍l自限性自限性数小时数周数小时数周l发作间歇完全正常发作间歇完全正常急性期临床表现急性期临床表现急性痛风性关节炎急性痛风性关节炎l尿酸盐结晶沉积尿酸盐结晶沉积 在关节及周
5、围组织在关节及周围组织 引起的急性炎症反应。引起的急性炎症反应。发作期发作期间歇期间歇期发作期发作期间歇期间歇期慢性期慢性期l多关节受累多关节受累l痛风石痛风石（tophi）慢性期临床表现慢性期临床表现l肾脏病变肾脏病变l 骨穿凿样缺损骨穿凿样缺损l人群：人群：l诱因：诱因：l起病：起病：l部位：部位：l表现：表现：l病程：病程：轻度肥胖中年男性轻度肥胖中年男性饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物饮酒、海鲜、劳累、受凉、药物夜间急性起病夜间急性起病第一跖趾关节第一跖趾关节局部红肿热痛，功能障碍局部红肿热痛，功能障碍自发缓解、发作间歇自发缓解、发作间歇重重点点临临床床特特点点诊诊 断断诊诊 断断l血尿酸
6、水平血尿酸水平l关节滑囊液检查关节滑囊液检查 白细胞内发现细针状结晶白细胞内发现细针状结晶化化验验检检查查（确诊价值）（确诊价值）l一般治疗一般治疗l药物治疗药物治疗治治 疗疗l休息休息 局部制动局部制动l低嘌呤饮食低嘌呤饮食一般治疗一般治疗l多饮水多饮水 20002500ml以上以上l碱化尿液碱化尿液 NaHCO3 3g/日日l休息休息 局部制动局部制动l低嘌呤饮食低嘌呤饮食l去除诱因去除诱因 戒酒、药物戒酒、药物一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗 急性期用药急性期用药l特效药：秋水仙碱特效药：秋水仙碱诊断性治疗诊断性治疗l非甾体抗炎药非甾体抗炎药l糖皮质激素糖皮质激素间歇期间歇期/慢性期用药
7、慢性期用药促进促进UA排泄排泄抑制抑制UA生成生成作用机制作用机制抑制肾小管重吸收抑制肾小管重吸收UA抑制黄嘌呤氧化酶抑制黄嘌呤氧化酶适适 应应 症症尿尿UA排出不增加排出不增加无肾结石且肾功能正常无肾结石且肾功能正常尿尿UA排出增加排出增加or不宜用不宜用促促UA排泄药物排泄药物or二者合用二者合用常常 用用 药药苯溴马龙（力加利仙）苯溴马龙（力加利仙）别嘌醇别嘌醇药物治疗药物治疗小小 结结l轻度肥胖中年男性轻度肥胖中年男性l饮酒海鲜劳累受凉饮酒海鲜劳累受凉l跖趾关节红肿热痛跖趾关节红肿热痛l秋水仙碱特效治疗秋水仙碱特效治疗脂代谢异常脂代谢异常（Dyslipidemia）血脂代谢基础血脂代谢
8、基础 血脂异常与动脉粥样硬化血脂异常与动脉粥样硬化 血脂异常的分型血脂异常的分型 调脂目标调脂目标 调脂治疗调脂治疗三酯OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3CH3CH3CH3CH3CH3CH3Apoprotein（APO）l种类：种类：20余种余种l功能：功能：1.运输运输TG和和CHOL；2.作为配体与脂蛋白受体结合；作为配体与脂蛋白受体结合；3.作为脂代谢酶的激活或抑制物。作为脂代谢酶的激活或抑制物。ApoC 颗粒渐小颗粒渐小密度渐大密度渐大TG含量渐少含量渐少CHOL含量渐增含量渐增乳糜微粒Murphy HC et al.Biochemistry 2000;39:9763-97
9、0.Rye KA et al.Atherosclerosis 1999;145:227-238.OCHCH2OCR1OCR2OCH2OCOR3HOCHCH2OHCH2OH分类分类生理作用生理作用临床意义临床意义CM小肠小肠食物食物TG肝脏肝脏与动脉粥样硬化（与动脉粥样硬化（AS）有关有关VLDL脂肪脂肪肌肉肌肉内源内源TG冠心病的条件性冠心病的条件性RFLDL外周外周CHOL首要的致首要的致AS因子因子HDL外周外周抗抗AS，冠心病保护因子，冠心病保护因子CMApoCLPLFFAFFA正常正常LPL缺失缺失ApoC 缺失缺失CMCMLPLApoC ApoC 调脂治疗的首要目标：降低调脂治疗的首
10、要目标：降低LDL-C水平水平根据患者发生冠心病危险确定根据患者发生冠心病危险确定LDL目标值目标值根据冠心病危险分层确定根据冠心病危险分层确定LDL-C目标目标危险分层危险分层分层基础分层基础伴随疾病伴随疾病LDL-C目标目标mg/dl极高危极高危确定的确定的心血管病心血管病DM、吸烟、吸烟、TG 200、急性冠脉综合征急性冠脉综合征 100可选可选20%中度高危中度高危2个以上个以上危险因素危险因素10年冠心病风险年冠心病风险10%20%130可选可选100中危中危2个以上个以上RF10年冠心病风险年冠心病风险10%130低危低危01个个RF 1.15mmol/L最后应将最后应将TG控制在
11、控制在1.5mmol/L 治疗治疗:生活方式改变生活方式改变 药物治疗药物治疗 病情监测病情监测l饮食治疗饮食治疗l体育锻炼体育锻炼l控制体重控制体重,保持合适的保持合适的BMIl戒烟戒烟l饮酒应适量，禁饮烈性酒饮酒应适量，禁饮烈性酒 治疗治疗:生活方式改变生活方式改变 药物治疗药物治疗l树脂（胆酸螯合物）树脂（胆酸螯合物）l烟酸烟酸l贝特类（纤维酸衍生物）贝特类（纤维酸衍生物）l他汀类（他汀类（HMG-CoA还原酶抑制剂）还原酶抑制剂）l鱼油制剂鱼油制剂l其它调脂药物其它调脂药物树脂类（胆酸鳌合物）树脂类（胆酸鳌合物）LDLLDLLDLLDL乙酰辅酶乙酰辅酶A胆固醇胆固醇胆酸胆酸 胆固醇胆固
12、醇胆酸胆酸正常正常树脂类树脂类血浆血浆肝细胞肝细胞肠肠乙酰辅酶乙酰辅酶ALDLLDL增加增加 LDL受体数量受体数量阻断肠肝胆酸循环阻断肠肝胆酸循环LDLCOOHN烟酸及其衍生物的作用机制烟酸及其衍生物的作用机制脂肪组织中脂肪组织中cAMP介导介导的激素敏感的激素敏感TG水解酶水解酶（）（）FFA VLDL合成合成 烟尿酸烟尿酸甘氨酸甘氨酸CoA消耗消耗CHOL合成合成LPL活性活性（+）TG TG分解分解 副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害副作用：高尿酸，糖耐量减低，诱发或加重消化道溃疡，肝功能损害LPL活性活性ApoC-合成合成贝特类的作用机制贝特类的作用机制激活
13、激活PPARTG无药物无药物HMG CoA 还原酶抑制剂还原酶抑制剂n 胃肠道反应：便秘、腹痛、腹胀、恶心等胃肠道反应：便秘、腹痛、腹胀、恶心等n 肝脏转氨酶水平升高肝脏转氨酶水平升高n 肌病肌病 联合用药：华法令、钙拮抗剂、地高辛，联合用药：华法令、钙拮抗剂、地高辛，茶碱、环孢素茶碱、环孢素 贝特类时易发生肌病，甚至横纹肌溶解症。贝特类时易发生肌病，甚至横纹肌溶解症。他汀类调脂以外的抗他汀类调脂以外的抗AS作用作用改善内皮功能改善内皮功能减轻炎症减轻炎症 稳定斑块，稳定斑块，抑制抑制SMC增殖和移行增殖和移行 抑制脂蛋白氧化抑制脂蛋白氧化 减低血小板粘性减低血小板粘性改善血液流变学改善血液流
14、变学调脂药物小结调脂药物小结l以降低以降低LDL-c为首要调脂目标为首要调脂目标l以以LDL-c升高为主首选他汀类升高为主首选他汀类l以以TG升高为主首选贝特类升高为主首选贝特类l谨慎联用他汀类与贝特类，谨惕横纹肌溶谨慎联用他汀类与贝特类，谨惕横纹肌溶解的严重不良反应解的严重不良反应QUIZl富含富含TG和和CHOL的脂蛋白分别为？的脂蛋白分别为？l哪种哪种CHOL最易致动脉粥样硬化？最易致动脉粥样硬化？l哪种脂蛋白水平升高对抗哪种脂蛋白水平升高对抗AS产生益处？产生益处？l贝特类调脂药主要降低哪种脂质？贝特类调脂药主要降低哪种脂质？l他汀类调脂药的主要作用机制是？他汀类调脂药的主要作用机制是？
