1、他们的要求他们的要求1.全合一的配比2.手术前后能量消耗3.老年患者的要求4.基础能量代谢5.微量元素的加入肿瘤营养学(nutritional oncology)的兴起 肿瘤营养学是应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。其研究及发展方向，主要是利用营养学的理论和方法进行肿瘤的预防及治疗，这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法。黎介寿 中国临床营养杂志，2004；12：221222Monica Maria Marin Caro,et al.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients
2、.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.肿瘤患者能量消耗异常代谢异常抗肿瘤治疗引起的不良反应营养摄入下降肿瘤患者营养不良的原因和表现营养不良体重减轻厌食恶液质贫血Monica Maria Marin Caro,et al.Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients.Clinical Nutrition(2007)26,289-301.肿瘤患者营养不良感染率术后并发症对放化疗的耐受性/反应治疗费用健康状态社会负担生存质量 死亡率 肿瘤患者营养不良的危害DangerD
3、anger！中国住院肿瘤患者营养不良发生率高Pan H,Cai S,Ji J,et al.The impact of nutritional status,nutritional risk,and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients:a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals.Nutr Cancer.2013;65(1):62-70.肿瘤患者营养不良总发生率为19.7%；接受抗肿
4、瘤治疗后增加到26.8%；以胃癌和结肠癌增高最显著，分别为1.5和1.6倍营养风险/不良导致不良事件发生率更高Pan H,Cai S,Ji J,et al.The impact of nutritional status,nutritional risk,and nutritional treatment on clinical outcome of 2248 hospitalized cancer patients:a multi-center,prospective cohort study in Chinese teaching hospitals.Nutr Cancer.2013;65
5、(1):62-70.有营养风险比无营养风险的患者，其抗肿瘤治疗相关不良事件发生率明显增加无营养风险（无营养风险（n=684n=684）有营养风险有营养风险（n=139n=139）25%15%10%5%0抗肿瘤治疗相关不良事件发生率（%）不良事件发生率增加52.3%20%肠肠外营养外营养 中心静脉中心静脉 周围静脉周围静脉肠内营养肠内营养 口服口服 管饲管饲 鼻胃管鼻胃管 鼻肠管鼻肠管 空肠造口空肠造口 胃造口胃造口水糖类氨基酸（蛋白质）脂肪电解质微营养素 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种微量元素 磷制剂 静脉营养静脉营养营养支持的对象营养支持的对象 对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或
6、发生脏对不能经口摄入食物又存在不同程度的营养不良或发生脏器衰竭，以及已住进重症监护区（器衰竭，以及已住进重症监护区（ICU 病房）和代谢病房病房）和代谢病房的病人，可列为营养支持的对象。（具有营养风险的患者）的病人，可列为营养支持的对象。（具有营养风险的患者）营养补给时，应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况，根营养补给时，应结合病人病情、胃肠功能及耐受情况，根据生化指标，确定能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物供给据生化指标，确定能量及蛋白质、脂肪、碳水化合物供给量，特别是要补充或限制某种营养素，包括维生素、无机量，特别是要补充或限制某种营养素，包括维生素、无机盐及微量元素、氨基酸等。盐及微量元素、氨
7、基酸等。营养风险与营养不良的区别营养风险与营养不良的区别 营养风险营养风险营养不良营养不良 营养风险筛查是营养支持的第一步营养风险筛查是营养支持的第一步 NRS2002：NRS 2002是欧洲肠外肠内营养学会是欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)2002年推荐的，适用于住院患者营养风险筛年推荐的，适用于住院患者营养风险筛查。目前在我国推广查。目前在我国推广NRS2002进行营养风险筛查。进行营养风险筛查。NRS2002内容包括内容包括3个方面：营养状况受损评分个方面：营养状况受损评分（03分）；疾病的严重程度评分（分）；疾病的严重程度评分（03分）；年分）；年龄评分；在以上评分基础上年龄龄评分；
8、在以上评分基础上年龄70岁者加岁者加1分；总分为分；总分为07分。分。NRS2002营养筛查表NRS2002参数正常范围营养不良轻度中度重度体重（理想正常值的%）908090607960体质指数18.5231718.41616.990809060809080906079958594708430302524.92020转铁蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.521.62.01.21.51500120015008001200800氮平衡（g/d）1-5-10-10-15-15 营养不良评价内脏蛋白测定 蛋白种类半衰期 意义 白蛋白20天代表体内较恒定的蛋白质转铁蛋白8天迅速和敏感反映营
9、养状态前白蛋白2天短期营养支持的指标全天能耗计算全天能耗计算基础能量的消耗基础能量的消耗(BEE)男性男性 BEE66.4713.75W5H-6.76A 女性女性 BEE655.109.56W1.85H-4.6A其中其中 W体重体重(kg)，H身长身长(cm)，A年龄年龄(a)全天能量消耗全天能量消耗BEE活动系数活动系数应激系数应激系数体温系数体温系数活动系数活动系数 卧床为卧床为1.2，轻度活动为，轻度活动为1.3。应激系数应激系数 见见表表3-12体温系数体温系数 381.1、391.2、401.3 表表3-12 不同手术或创伤时应激系数不同手术或创伤时应激系数 手术手术 应激系数应激系
10、数 手术手术 应激系数应激系数 外科小手术外科小手术 1.01.1 复合性损伤复合性损伤 1.6外科大手术外科大手术 1.11.2 癌症癌症 1.101.45感染感染(轻度轻度)1.01.2 烧伤烧伤(40%)1.852.00骨折骨折 1.201.35 脑外伤脑外伤(用激素治疗用激素治疗)1.6挤压伤挤压伤 1.151.35 能量消耗举例说明女性，45岁，身高160，体重100KG，外科大手术，卧床，低烧38 计算数值为 全天能量消耗量=（655.10+9.56*100+1.85*160-4.6*45）*1.2（卧床）*1.2（大手术）*1.1（38）=2693kcalTPN 配制三大营养物质
11、三大营养物质 能量密度：4Kcal/g 全合一的唯一糖源 PHPH值：值：3.5-5.5 3.5-5.5 左右左右葡萄糖葡萄糖 能量密度：4Kcal/g 氮源，两性物质，具有缓冲作用 PHPH值：值：5.65.6（乐凡命）（乐凡命）氨基酸氨基酸 能量密度：能量密度：10Kcal/g10Kcal/g 能量来源，降低体系的渗透压能量来源，降低体系的渗透压 平均直径：平均直径：0.25-0.50.25-0.5m，6m时有潜在增加肺动脉栓塞的可能时有潜在增加肺动脉栓塞的可能 pHpH值：值：8 8（pH5pH1周，应用e.水：尿800ml，不显失水600ml，粪100ml 1000Kcal=1000-
12、1500ml补水量总结肠外营养每日推荐量能量 2530Kcal/(kg.d)每1Kcal/(kg.d)给水量11.5ml葡萄糖 24g/(kg.d)脂肪 11.5g/(kg.d)氮量 0.10.25g/(kg.d)氨基酸0.61.5g/(kg.d)电解质（肠外营养成人平均日需量）钠 80100mmol 钾 60150mmol 氯 80100mmol 钙 510mmol镁 812mmol 磷 1030mmol脂溶性维生素：A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg水溶性维生素：B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸15mg 菸酰胺40mg 叶酸4
13、00ug C 100mg微量元素：铜0.3mg 碘131ug 锌3.2mg 硒3060ug 钼19ug 锰0.20.3mg 铬1020ug 铁1.2mg3.肠外营养配比方案:一般糖脂比=1：1 热氮比=150200:1a.葡萄糖：占总热量的50%1g:4Kcal b.氨基酸：氮源（合成蛋白质）11.5g/Kg 1g:4Kcal c.脂肪：热量必需脂肪酸0.51g/Kg(3g/Kg)1g:9Kcal d.维生素和微量元素水溶性：复合制剂不能满足需要，需要额外补充VitC及B族维生素脂溶性：代谢慢，禁食时间1周，应用e.水：尿800ml，不显失水600ml，粪100ml 1000Kcal=1000
14、-1500ml补水量TPN的组成-碳水化合物 葡萄糖：葡萄糖：首选和主要能量来源首选和主要能量来源14kJ或或 4kcal/g PN中供能超过中供能超过50（一般为（一般为50-60%）利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8一一lOg糖加糖加1个单个单位胰岛素位胰岛素高浓度（高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能性大，不能 利用限度利用限度5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 CO2生成过多
15、，影响呼吸生成过多，影响呼吸TPNTPN的组成的组成-脂肪乳脂肪乳 高能物质，每克氧化产热9.3kcal，20203030的非蛋白热量，应激状态可达5050；颗粒直径0.6m，几乎无渗透压并发症；肝脏对脂肪乳剂中间代谢和转运具有重要作用，单脂肪乳剂为非蛋白能源时，可发生酮症；TPN的组成-脂肪乳 脂肪乳剂最大用量为2g/kg/d。鱼油（一3脂肪酸）：具有调节免疫功能、减轻炎症反应和抑制血小板聚集等功能。一般主张采用双能源系统。评价脂肪乳的主要指标评价脂肪乳的主要指标 乳糜微粒的大小、均匀度 影响脂肪乳的清除和代谢 磷脂/甘油三酯比例 影响甘油三酯和脂蛋白的代谢 过氧化值 评价油脂新鲜度的指标
16、渗透压 评价血管耐受性指标渗透压渗透压 生理渗透压值生理渗透压值 280-310mosmo/L Intralipid 10%300mosm/L Intralipid 20%350mosm/L Intralipid 30%310mosm/力能力能 20%273mosm/L 力文力文 20%约约350mosm/L -输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生输注时病人耐受性更好，避免静脉炎的发生肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪1.应用PN的成人患者其营养配方中常规推荐使用脂肪乳。（A）2.但对于有高脂血症（甘油三酯3.5mmol/L）或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢情况决定是否应用脂肪乳，使用时充分
17、权衡其可能的风险与获益。（D）3.重度甘油三酯血症（4-5mmol/L）,应避免使用脂肪乳。（D）肠内肠外营养临床诊疗指南-脂肪4.脂肪乳在PN中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般应占非蛋白热量的25-50%。无脂肪代谢障碍的创伤和危重症患者建议选择高脂肪乳配方，可使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分普通长链脂肪乳。（D）5.鱼油脂肪乳有益于减少腹部大手术后患者的感染性并发症，缩短住院时间。（C）TPN的组成-氨基酸 是肠外营养的唯一氮源。成人在的氨基酸基础需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推荐0.6-1.5g/kg/d,最大剂量2g/kg/d 热量与氮之比为100150:1
18、，此时氨基酸利用最佳。TPN的组成-谷氨酰胺 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰谷氨酰胺）渗透压:921mOsmol/L pH:5.46.0 肠内及肠外营养临床诊疗指南肠内及肠外营养临床诊疗指南 常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。谷氨酰胺二肽：常规用量为2025gd(含谷氨酰胺1015g)建议
19、将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注肠内及肠外营养临床诊疗指南肠内及肠外营养临床诊疗指南 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。2009年中华医学会肠内肠外营养分会外科指南TPN 组成 水、电解质和微量元素是组织和体液的重要成分维持机体内内环的的定和营养代谢经肌肌的应激性维护各种种的活性水水占成人体重的5070，一般成人每日生理需要量为3040ml/kg/dTPN 组成 维生素1.水溶性、脂溶性。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶
20、性维生素缺乏。外科病人能量和蛋白质需要量外科病人能量和蛋白质需要量病人条件病人条件能量能量Kcal/kg/dKcal/kg/d蛋白质蛋白质g/(kg.d)g/(kg.d)NPC:NNPC:N正常正常-中度营养中度营养不良不良202520250.61.00.61.0150:1150:1中度应激中度应激253025301.01.51.01.5120:1120:1高代谢应激高代谢应激303530351.52.01.52.090120:190120:1烧伤烧伤354035402.02.52.02.590120:190120:1临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007每日正常成
21、人电解质的每日正常成人电解质的RNIs*或或AIs*钙25mmol(1000mg)磷23.3mmol(700mg)钾51mmol(2000mg)钠95.6mmol(2200mg)镁14.6mmol(350mg)*RNIs-推荐营养素摄入量 *AIs-适宜摄入量2000年中国营养学会颁布的中国居民膳食营养素摄入量参考值。每日电解质需要量电解质肠外给予量钠12mmol/kg钾12mmol/kg氯满足维持酸碱平衡的量钙57.5umol/kg镁410umol/kg磷2040umol/kg2002年美国肠内外营养学会在肠内外营养杂志上颁布了正常成人营养素摄入量 TPN的组成-维生素 1.水溶性、脂溶性维
22、生素。2.机体无水溶性维生素储备。3.短期禁食（23周）不会产生脂溶性维生素缺乏。TPN的组成-微量元素 铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 3060ug 钼 19ug 锰 0.20.3mg 铬 1020ug 铁 1.2mg安安达达美美别忘记全身情况电解质肝肾功能血糖营养指标血脂、血气TPNTPN的监测卡文/卡全，使用方法及途径商品名卡文卡全通用名脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(19%)注射液规格1920ml1440ml1026ml氨基酸45g34g、34g氮7.2g5.4g5.4g葡萄糖130g97g100g脂肪68g51g40g糖脂比4
23、6:5453:47热氮比167:1148:1非蛋白热卡1200kcal900kcal800kcal总能量1400kcal1000kcal900kcalNa+43mmol32mmol32mmolK+32mmol24mmol24mmolMg2+5.3mmol4mmol4mmolCa2+2.7mmol2mmol2mmolCl-62mmol47mmol46mmolHPO42-14mmol11mmol10mmol渗透压750mosm/L1060mosm/L输注方式外周或者中心静脉均可中心静脉卡文/卡全，使用方法及途径卡文与其它药常用药物混合使用方法：室温（20oC-25oC），24小时卡文、卡全与多种药液混合的稳定性得到充分验证卡文1920ml卡文1440ml卡全1026ml尤文（ml）10010050力太（ml）300200100安达美（ml）101010维他利匹特（ml）101010水乐维他（支）111每袋电解质限量(g)钠6.62 4.97 3.45 钾11.26 8.45 5.86 镁0.23 0.17 0.12 钙0.38 0.29 0.20 磷酸盐2.75 2.09 1.42
