1、妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病张 莺复旦大学附属妇产科医院知识点要求知识点要求 复习妊娠期母体循环系统的生理变化，以及心脏负担最重的三个时期；掌握妊娠合并心脏病的临床表现；掌握心脏病与妊娠二者间的相互影响；掌握影响母儿预后的因素；熟悉妊娠合并心脏病的处理。中国孕产妇死亡原因构成中国孕产妇死亡原因构成1996年产科出血妊娠期高血压疾病羊水栓塞现在产科出血心脏病2010年产科出血妊娠期高血压疾病心脏病妊娠合并心脏病发病率妊娠合并心脏病发病率 发病率：1-4%2019总体死亡率：5%上海妊娠合并心脏病死亡率平均0.48%心脏血管方面的变化心脏血管方面的变化 妊娠期 分娩期 心脏负担最重，特别是2nd
2、产程 产后分分 娩娩 期期宫缩宫缩屏气屏气分娩后分娩后腹压骤降腹压骤降肺循环肺循环阻力升高阻力升高外周循环外周循环阻力升高阻力升高子宫血液回流子宫血液回流250500250500ml/ml/宫缩宫缩内脏血液内脏血液回流增加回流增加子宫血液回流子宫血液回流回心血量增加回心血量增加心脏病患者最危险的时期心脏病患者最危险的时期 妊娠32-34周 分娩期 产褥期最初3天内 极易发生心衰极易发生心衰分类和对妊娠的影响分类和对妊娠的影响 先天性心脏病 风湿性心脏病 心肌炎 心律失常 妊娠期高血压性心脏病 围生期心肌病先天性心脏病先天性心脏病 左向右分流 房间隔缺损 20%室间隔缺损 动脉导管未闭 常见 小
3、的缺损能耐受妊娠，大的缺损不能耐受先天性心脏病先天性心脏病 右向左分流 法洛四联症 艾森曼格综合征 复杂的心脏畸形，往往无法耐受妊娠 母儿死亡率30%-50%不宜妊娠先天性心脏病先天性心脏病 无分流 肺动脉狭窄 肺动脉高压，右心衰竭为主 主动脉狭窄：少见 马方综合征（Marfan syndrome）结缔组织遗传病 能否耐受取决于病变程度和心脏代偿功能风湿性心脏病风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 最常见，轻者（心功能-级）可耐受妊娠 二尖瓣关闭不全 主动脉瓣病变者 狭窄/关闭不全 少见妊娠期高血压心脏病妊娠期高血压心脏病孕前无心血管疾病史妊娠并发妊娠高血压疾病左心衰竭为主的急性全心衰竭产后病因消除，病情
4、缓解诱因 冠状动脉痉挛，心肌缺血，小动脉阻力增加，水钠潴留，血粘度增加围生期心肌病围生期心肌病以往无病史发生于妊娠晚期至产后6月原因不明临床表现心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞心超：心腔扩大心电图：心律失常、ST段和T波异常死亡原因：心力衰竭，肺梗死，心律失常心肌炎心肌炎心肌本身病变可发生于妊娠任何阶段主要为病毒感染临床表现发热、咽痛、心衰（呼吸困难，心悸，咳嗽，咯血，胸痛，肝肿大，水肿），器官栓塞心超：心腔扩大心电图：心律失常、早博、房室传导阻滞心脏病对孕妇的影响心脏病对孕妇的影响 心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧 静脉栓塞和肺栓塞 恶性心律失常预预 后后
5、主要死亡原因：心衰和感染其预后与下列因素有关 心脏代偿功能：-级预后较差 孕妇年龄、胎次及心衰史：35岁以上预后较差 有无合并症：贫血、感染、心律失常 急性风湿活动 子痫心脏病对胎儿的影响心脏病对胎儿的影响 不宜妊娠/妊娠后心功能恶化 流产、早产、死胎、FGR、围产儿死亡 多基因遗传 心脏病药物诊诊 断断 病史 症状 呼吸困难和端坐呼吸 体征 心脏听诊 实验室检查 心电图、心超、X射线心功能评级（心功能评级（NHYANHYA）两种方法患者主观功能量I 级 一般体力活动不受限 II级 一般体力活动轻度受限III级 一般体力活动明显受限或 有心衰史IV级 一般体力活动严重受限客观检查方法A级 无心
6、血管病的客观依据B级 客观检查表明属于轻度心血管病患者C级 客观检查表明属于中度心血管病患者D级 客观检查表明属于重度心血管病患者孕前咨询孕前咨询 根据心脏病的种类、病变程度、是否需要手术、心功能、医疗条件 可以妊娠：心脏病变轻，心功能1-2级 不宜妊娠：心脏病变重，心功能3-4级 2016年的中国妊娠合并心脏病的诊治专家共识孕期管理孕期管理 加强监护，增加产检次数 及早发现心衰早期症状 轻微活动后出现症状 休息时HR110次/m，呼吸20次/m。夜间端坐呼吸 肺底部出现湿罗音 提前住院待产预防心力衰竭预防心力衰竭 治疗原则同非妊娠患者 休息、情绪 饮食 控制体重(12kg)预防治疗心衰诱因
7、感染、贫血、心律失常、高血压等 动态监测心功能治疗心力衰竭治疗心力衰竭半卧休息,镇静处理通过酒精吸氧强心药物：洋地黄利尿：速尿、双克,同时补充钾扩血管先控制心衰，再产科处理严重心衰，内科治疗无效，可边控制心衰，边终止妊娠。阴道分娩 心功能-级 无头盆不称 放松产钳助产指证 剖宫产 放宽剖宫产指征 产科因素 心功能-级 围术期注意事项 麻醉 补液分娩方式分娩方式分娩期处理分娩期处理 第一产程：使用镇静剂，使产妇放松 第二产程：避免屏气，缩短第二产程 第三产程：腹部放置沙袋，预防产后出血产褥期的处理产褥期的处理 休息，严密监护 心功-级者不宜哺乳 预防感染心脏手术心脏手术 一般不主张孕期心脏手术 心脏手术后的妊娠小小 结结 妊娠期心脏病的分类 妊娠期心脏负担最重的三个时期 评估心功能，确认是否可以妊娠 早期心衰的征象 心衰的处理 产科处理思考题思考题 试述妊娠、分娩期心脏负担最重的几个阶段 试述心衰早期征象 试述合并心脏病孕产妇妊娠、分娩期的管理
