1、尿失禁的诊断与治疗进展尿失禁的诊断与治疗进展北京医院张耀光专家介绍专家介绍北京医院泌尿外科副主任、主任医师北京医院泌尿外科副主任、主任医师中国协和医科大学博士生导师中国协和医科大学博士生导师北京大学医学部副教授北京大学医学部副教授兼任中华医学会泌尿外科分会（兼任中华医学会泌尿外科分会（CUA）青年委员会副主任委员、）青年委员会副主任委员、CUA尿控学组秘书、尿控学组秘书、CUA女性泌尿外科学组委员、中国医师学女性泌尿外科学组委员、中国医师学会神经调控委员会委员、北京市尿控学组副组长；会神经调控委员会委员、北京市尿控学组副组长；中华泌尿中华泌尿外科杂志、外科杂志、现代泌尿外科杂志、现代泌尿外科杂
2、志、泌尿外科杂志（电子泌尿外科杂志（电子版）版）编委（或通讯编委）等职务。编委（或通讯编委）等职务。内容概况内容概况一、女性压力性尿失禁的解剖机制和手术原理一、女性压力性尿失禁的解剖机制和手术原理三、抗三、抗VEGF治疗糖网病变治疗糖网病变二、女性压力性尿失禁的治疗发展历程和进展二、女性压力性尿失禁的治疗发展历程和进展三、女性压力性尿失禁手术后复发再手术初步体验三、女性压力性尿失禁手术后复发再手术初步体验四、急迫性尿失禁四、急迫性尿失禁诊治最新进展诊治最新进展五、男性前列腺术后尿失禁诊治进展五、男性前列腺术后尿失禁诊治进展女性压力性尿失禁的解剖机制和手术女性压力性尿失禁的解剖机制和手术原理原理
3、中国女性尿失禁状况中国女性尿失禁状况中国成年女性中国成年女性SUI、UUI和和MUI患病率患病率分别分别18.9%、2.6%和和9.4中国成年女性中国成年女性SUI、UUI和和MUI构成比构成比是是61、8%、31全国成年女性尿失禁构成61%8%31%SUIUUIMUI吊床理论（吊床理论（DeLancy，1994）正常情况下，随着腹内压的正常情况下，随着腹内压的增高，尿道被紧压于增高，尿道被紧压于“吊床吊床”样的支撑结构以对抗，就像样的支撑结构以对抗，就像支撑底板一样阻止漏尿。支撑底板一样阻止漏尿。当支持结构作用减弱，腹压当支持结构作用减弱，腹压增加时膀胱颈和近端尿道会增加时膀胱颈和近端尿道会
4、旋转下移，如果同时伴有尿旋转下移，如果同时伴有尿道开放，就会发生道开放，就会发生SUI。正常女性膀胱尿道解剖正常女性膀胱尿道解剖外括约肌：外括约肌：尿道冠状面，肥厚的含尿道冠状面，肥厚的含有血管的固有层起封闭有血管的固有层起封闭尿道的作用。其外有纵尿道的作用。其外有纵行平滑肌包绕。行平滑肌包绕。近端三分之一括约肌近端三分之一括约肌完整包绕尿道完整包绕尿道中部肌纤维包绕尿道中部肌纤维包绕尿道前方并向两侧延续到前方并向两侧延续到阴道壁（尿道逼尿肌）阴道壁（尿道逼尿肌）远端肌纤维包绕尿道远端肌纤维包绕尿道和阴道，被称作尿道和阴道，被称作尿道阴道括约肌阴道括约肌女性压力性尿失禁的治疗发展历程和女性压力
5、性尿失禁的治疗发展历程和进展进展Burch手术手术Lapitan（2003）回顾了包含）回顾了包含33个研究个研究2403例病例。例病例。1年的治愈率大约为年的治愈率大约为85-90%在在5年时降到年时降到70%，在，在5年后治愈率可能仍有年后治愈率可能仍有15-20%的下降。的下降。经耻骨后悬吊方法经耻骨后悬吊方法常用悬吊方法有：常用悬吊方法有：经耻骨后间隙经耻骨后间隙无张力尿道中段悬吊术无张力尿道中段悬吊术(TVT，SPARC，Uretex，Stratasos TF，Safyre，Remeex sustenasystem，TVT-Exact)经耻骨后间隙尿道经耻骨后间隙尿道-耻骨悬吊术耻骨
6、悬吊术(In-Fast，Vesica)TVT和和TMSPARCTM5 100mm trocarlonger needle(3 220 mm)In-FastUretex和和SafyreTVTUretexSAFYRE slingRetropubic Slings(“U”shaped)Obturator Slings(Hammock Shaped)“U”Shape vs.Hammock ShapeF1F1F2F2为什么经闭孔为什么经闭孔?避开耻骨后空间可能带来的好处避开耻骨后空间可能带来的好处 减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人减少膀胱穿孔，尤其对有手术史的病人 避免耻骨后血肿避免耻骨后血肿 避免肠
7、穿孔避免肠穿孔 减少大血管的损伤减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处悬吊带方向的改变可能带来的好处 减少术后尿潴留的发生率减少术后尿潴留的发生率手术时间更短手术时间更短ComplicationVascular injuryUrethral erosionBowel perforationNerve injuryHematoma formationBladder perforationBladder lacerationUS1035217660Ex-US41020219135Total513541925195%0.0060.0040.0050.0010.0030.0020.001为什么
8、要发展经闭孔吊带术为什么要发展经闭孔吊带术Most Significant Reported TVT Complications+Based on over 900,000 patients treated worldwide+As of November 15,2005,ten deaths are associated withGYNECARE TVT.Seven cases were for bowel perforation.ComplicationVascular injuryUrethral erosionBowel perforationNerve injuryHematoma
9、formationBladder perforationBladder lacerationUS1202010Ex-US1000000Total2202010%0.0020.0020.0000.0020.0000.0010.000经闭孔吊带术的并发症较经耻骨后少经闭孔吊带术的并发症较经耻骨后少Most Significant Reported TVT-O Complications+Based on over 100,000 patients treated worldwide+As of November 15,2005,one deaths are associated withGYNEC
10、ARE TVT-O.The cause of death is unknown and no furtherinformation would be provieded.经闭孔悬吊方法经闭孔悬吊方法常用悬吊方法有：常用悬吊方法有：经闭孔经闭孔无张力尿道中段悬吊术（无张力尿道中段悬吊术（TVT-O，Monarc，UretexTO，Safyre，TVT-Abbrevo）经闭孔单切口尿道中段悬吊术（经闭孔单切口尿道中段悬吊术（TVT-Scure，T-consling，MinArc，TVT-Ajust）经闭孔吊带穿刺组织层次经闭孔吊带穿刺组织层次闭孔膜（15）闭孔内肌（9）闭孔外肌右侧股薄肌（6）经闭
11、孔吊带穿刺组织层次经闭孔吊带穿刺组织层次短内收肌（8）巨内收肌（2）绕闭孔绕闭孔sling手术问题在于手术问题在于虽然经闭孔路径（包括虽然经闭孔路径（包括Outside-in 以及以及Inside-Out)的器官穿的器官穿孔风险降低，但是患者术后伴有孔风险降低，但是患者术后伴有腹股沟疼痛腹股沟疼痛 腹股沟、大腿疼痛上报率：腹股沟、大腿疼痛上报率：9.7%(Outside-In Approach)vs.9.0%(Inside-Out Approach)1造成疼痛的原因造成疼痛的原因7:吊带穿过大腿肌肉层吊带穿过大腿肌肉层 吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体对异物植入反应吊带过于靠近闭孔神经丛引起身体
12、对异物植入反应 手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤手术对闭孔膜以及肌肉造成损伤1Ogah J,Cody JD,Rogerson L.Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women.CochraneDatabase Syst Rev 2009(4):CD0063756Debodinance P.Trans-obturator urethral sling for surgical correction of female stress urinary i
13、ncontinence:Outside-in(Monarc)versusinside-out(TVT-O).Are the two ways reassuring?ECOG.2007;133:232-238.7DOF/Mini TVTO Anatomy Report经闭孔悬吊方法并不能取代经耻骨后方法经闭孔悬吊方法并不能取代经耻骨后方法随之而来的是随之而来的是TVT SECUR System1.聚丙烯网片2.无保护套的插入器3.有保护套的插入器4.指垫5.保护套6.释放导丝MinArc Sling效果如何？效果如何？女性压力性尿失禁手术后复发再手术初步体验女性压力性尿失禁手术后复发再手术初步体
14、验SUI复发患者情况复发患者情况自自2012年年1月至月至2017年年8月，我科收治来自全国各地女性月，我科收治来自全国各地女性SUI手术后尿失禁复发患者手术后尿失禁复发患者26例。例。年龄年龄5278岁，平均岁，平均(66.511.9)岁。岁。第一次手术采取第一次手术采取TOT 10例，例，TVT-O 13例，例，TVT-Secur 3例。例。单纯性单纯性SUI 22例例(84.6)，混合型性尿失禁，混合型性尿失禁4例例(15.4)，并给予并给予M受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗48周，急迫性尿失禁症状缓解，周，急迫性尿失禁症状缓解，以压力性尿失禁症状为主。以压力性尿失禁症状为主。术前诊断与评估
15、术前诊断与评估根据患者主诉与临床症状、诱发实验、指压实验及尿动力学诊根据患者主诉与临床症状、诱发实验、指压实验及尿动力学诊断证实为压力性尿失禁。断证实为压力性尿失禁。术前对患者询问病史和体格检查。术前对患者询问病史和体格检查。进行排尿日记、尿流率检查、残余尿量测量，填写国际尿失禁进行排尿日记、尿流率检查、残余尿量测量，填写国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICIQSF)、尿失禁生活质量问、尿失禁生活质量问卷卷(I-QOL)。手术采用手术采用TVT手术中在尿道中段找到既往手术吊带手术中在尿道中段找到既往手术吊带23例，有例，有9例吊带位于阴例吊带位于阴道肌层，有道肌
16、层，有3例在尿道中段没有找到既往吊带。例在尿道中段没有找到既往吊带。项目项目术前术前术后术后P值值症状评分症状评分8.42.20.51.2P005生活质量评分生活质量评分24.59.293.88.9P005行为限制评分行为限制评分10.33.335925P005心理影响评分心理影响评分9.32.639.74.2P005社会障碍评分社会障碍评分4.52.418.24.5P65 岁、最大尿道关闭压小于岁、最大尿道关闭压小于0.981KPa 或尿道或尿道活动度小时，其疗效较差。活动度小时，其疗效较差。讨讨论论重度重度SUI患者患者TVT 的有效率约为的有效率约为95，而，而TVT-O的有效率为的有效
17、率为66。TOT和和SIMS比比TVT有更高的有更高的SUI复发风险。复发风险。本组本组26例例SUI复发患者，通过尿动力学检查发现有复发患者，通过尿动力学检查发现有9例属于例属于型型SUI，分析术后症状控制不理想或复发可能与术前对，分析术后症状控制不理想或复发可能与术前对SUI患者的程度和分型评估不充分，或者是术式选择不当所致。患者的程度和分型评估不充分，或者是术式选择不当所致。讨讨论论术者因为担心损伤尿道后壁，阴道切口偏浅，吊带安装在阴术者因为担心损伤尿道后壁，阴道切口偏浅，吊带安装在阴道肌层。道肌层。吊带位置太靠膀胱颈或尿道外口。吊带位置太靠膀胱颈或尿道外口。吊带放置过松，导致疗效不佳或
18、术后吊带放置过松，导致疗效不佳或术后SUI 复发。复发。患者术后过早或过度使用腹压，导致吊带移位、松弛，也是患者术后过早或过度使用腹压，导致吊带移位、松弛，也是SUI 术后复发的重要原因。术后复发的重要原因。结结 论论Stav等的研究结果则显示经耻骨途径手术对于复发等的研究结果则显示经耻骨途径手术对于复发SUI效果更效果更具优势具优势。我们认为对于治疗失败的我们认为对于治疗失败的SUI患者，经准确诊断和评估后行患者，经准确诊断和评估后行TVT再次手术治疗具有良好的有效性和安全性，但尚需要将来再次手术治疗具有良好的有效性和安全性，但尚需要将来大量的临床数据和长期随访结果进一步验证。大量的临床数据
19、和长期随访结果进一步验证。Stav K,Dwyer PL,Rosamilia A,et al.Repeat synthetic mid urethral sling procedure forwomen with recurrent stress urinary incontinenceJ.J Urol,2010,183:241246.DOI:10.1016/j.juro.2009.08.111.急迫性尿失禁诊治最新进展急迫性尿失禁诊治最新进展膀胱过度活动症膀胱过度活动症(Overactive Bladder，OAB)一种以一种以尿急尿急症状为特症状为特征的征候群，常伴有征的征候群，常伴有尿频
20、尿频和和夜尿夜尿症状，可伴或不伴有症状，可伴或不伴有急迫性尿失禁。急迫性尿失禁。急迫性尿失禁急迫性尿失禁膀胱过度活动症发生率膀胱过度活动症发生率20181614121086420OABDepressionAsthmaDiabetesOsteoporosisDementia全球患病人数全球患病人数超过超过1亿亿成人患病率为成人患病率为16.6%随着年龄的增长逐步升高随着年龄的增长逐步升高男女无明显差异男女无明显差异Wein AJ.Urology.2002;60:7-12.Merkelj I.Southern Med J.2001;94:925-957.Wang et al,Neurourolog
21、y and Urodynamics,2011增加健康事件发生的危险(%)膀胱过度活动症危害膀胱过度活动症危害Kobelt G,et al.BJU int,1999;83:583-590OAB对生活质量的影响和糖尿病相当对生活质量的影响和糖尿病相当706050403020100住院摔倒骨折抑郁 一线治疗一线治疗 行为治疗行为治疗 可伴随药物治疗可伴随药物治疗膀胱过度活动症治疗膀胱过度活动症治疗 二线治疗二线治疗 口服口服M受体阻断剂药物受体阻断剂药物 -3激动剂激动剂 应优先推荐缓释药物应优先推荐缓释药物 经皮奥昔布宁经皮奥昔布宁 调整剂量或换药调整剂量或换药 三线治疗三线治疗 骶神经调控骶神经
22、调控 经皮胫神经刺激经皮胫神经刺激 肉毒素引发尿潴留发生率为肉毒素引发尿潴留发生率为11-40%肉毒素肉毒素 膀胱扩大或尿道改流仅适用于严重、难治性的复杂病例膀胱扩大或尿道改流仅适用于严重、难治性的复杂病例 Anger J,et al.2009;Dmochowski,et al.2010;Brubaker,et al,.2008;Milhouse and Siegel,AUA 2015行为治疗只能是轻度患者的选择行为治疗只能是轻度患者的选择二线治疗药物具有口干、便秘等副作用二线治疗药物具有口干、便秘等副作用膀胱过度活动症治疗膀胱过度活动症治疗 骶神经调节术临床应用专家共识，2014年骶神经调控
23、骶神经调控利利用用介介入入手手段段将将低低频频电脉电脉冲冲连连续续施加施加于于特特定定骶骶神神经经，以此以此兴兴奋奋或或抑制抑制神神经经通通路路，调调节节异异常常的的骶骶神神经经反反射射弧，弧，进进而而影响影响并并调节膀胱、尿道调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底肌肛门括约肌、盆底肌等等骶骶神神经经支支配配靶靶器器官官的的功功能能，从从而达而达到到治疗效果的一种神经调节治疗效果的一种神经调节技术技术。每24h漏尿量次排尿量尿急程度骶神经调控的疗效：骶神经调控的疗效：116例例OAB患者骶神经调节疗效：患者骶神经调节疗效：每24h 每24h尿失禁 排尿次数次数一期体验治疗一期体验治疗-术中定位术中定
24、位二期骶神经调节神经刺激器置入术与随访二期骶神经调节神经刺激器置入术与随访神经刺激器置入术：神经刺激器置入术：取出临时延长线。取出临时延长线。制作皮下囊袋。制作皮下囊袋。连接延伸导线，调节系统置入皮下囊袋中。连接延伸导线，调节系统置入皮下囊袋中。验证连接畅通后（没有短路或断路）。验证连接畅通后（没有短路或断路）。随访：随访：严密随访，必要时调整参数，并可辅助其他治疗。严密随访，必要时调整参数，并可辅助其他治疗。骶神经电调节疗法适应证骶神经电调节疗法适应证 骶神经调节适应证：骶神经调节适应证：难治性急迫性尿失禁、顽固性尿频难治性急迫性尿失禁、顽固性尿频-尿急综合征（难治性尿急综合征（难治性OAB
25、）特发性尿潴留特发性尿潴留 排便功能障碍，如大便失禁排便功能障碍，如大便失禁 骶神经相对适应证：骶神经相对适应证：间质性膀胱炎间质性膀胱炎 盆底疼痛综合征盆底疼痛综合征 神经源性膀胱神经源性膀胱 慢性便秘慢性便秘男性前列腺术后尿失禁诊治进展男性前列腺术后尿失禁诊治进展男性压力性（真性）尿失禁男性压力性（真性）尿失禁1.Irwin D,Kopp Z,Agatep B,Milson I,Abrams P.Worldwide prevalence estimates of lower urinary tractsymptoms,overactive bladder,urinary incontine
26、nce and bladder outlet obstruction.BJU Int.2011;108:1134.2.Anger J,Saigal C,Stothers L,Thom D,Rodriguez L,Litwin M.The prevalence of urinary incontinenceamong community dwelling men:results from the national health and nutrition examination survey.J Urol.2006;176:2103-2108.3.Tewari A,et al.Anatomic
27、restoration technique of continence mechanism and preservation ofpuboprostatic collar:a novel modification to achieve early urinary continence in men undergoing roboticprostatectomy.Adult Urol.2007;69:726-731.全球有全球有4300万男性罹患尿失禁万男性罹患尿失禁 在美国在美国340万万60岁以上男性罹患尿失禁岁以上男性罹患尿失禁 前列腺手术后患有尿失禁的发生率前列腺手术后患有尿失禁的发生率
28、2.5%-69%Diabetes 糖尿病糖尿病Multiple Sclerosis 多发硬化多发硬化Parkinsons Disease 帕金森病帕金森病Stroke 中风中风Pelvic Trauma or Surgery2骨盆外伤或手术骨盆外伤或手术1.National Institute of Health(NIH)website.http:/kidney.niddk.nih.gov/kudiseases/pubs/pdf/uimen.pdf.Accessed 9/24/12.2.Sandhu J.Treatment options for male stress urinary inc
29、ontinence.Nat Rev Urol.2010;7:223.引起男性尿失禁的其他疾病引起男性尿失禁的其他疾病男性人工括约肌男性人工括约肌 (AUS)Litwiller SE,et al.Post-prostatectomyincontinence and the artificial urinary sphincter;a long-term study of patient satisfaction andcriteria for success.J of Urol 1996;156:1975-1980.Over 100,000 implanted since 1972 The Go
30、ld Standard fortreatment of moderate to severeincontinence 60 minute procedureAMS 800 Urinary Control SystemFor Classroom Purposes Only|Do Not Distribute|Confidential 2012American Medical Systems,Inc.All rights reserved.Images courtesy of Dr.A.DioknoCystoscopic ImagesHome Message女性压力性手术原理建立在新的吊床理论上女性压力性手术原理建立在新的吊床理论上手术路径有经耻骨后手术路径有经耻骨后绕闭孔穿刺的趋势绕闭孔穿刺的趋势TVT对复发对复发SUI安全有效安全有效难治性急迫性尿失禁骶神经调控疗效确切难治性急迫性尿失禁骶神经调控疗效确切男性前列腺术后尿失禁人工括约肌植入术是金标准男性前列腺术后尿失禁人工括约肌植入术是金标准建议先进行规范培训再开展手术建议先进行规范培训再开展手术感谢王建业院长、万奔主任、魏东主任、刘明主任、张亚群、王建龙、王鑫、陈鑫、马宏等领导同事的支持与参与！致致 谢谢谢谢 谢谢
