1、 1。患者：薛晶忻，男，患者：薛晶忻，男，2828岁，以岁，以“发热、咳嗽、咳痰、发热、咳嗽、咳痰、气短气短1 1周周”之主诉之主诉2017081820170818入院。入院。病例特点：病例特点：1.1.青年男性，既往吸烟青年男性，既往吸烟6 6年，平均年，平均1 1包包/日。日。无药物过敏史。无药物过敏史。1 1周前患者无明显诱因出现发热，体温周前患者无明显诱因出现发热，体温3838摄氏度，摄氏度，发热前无发冷，无寒战，无皮疹，自行服用发热前无发冷，无寒战，无皮疹，自行服用“布洛芬布洛芬缓释胶囊（具体用药量不详）缓释胶囊（具体用药量不详）”后体温正常，咳嗽、后体温正常，咳嗽、咳痰、咳嗽频次不
2、多，昼夜无明显差异，与吸入刺激咳痰、咳嗽频次不多，昼夜无明显差异，与吸入刺激性气体无明显变化，咳白色粘痰，量少，较易咳出，性气体无明显变化，咳白色粘痰，量少，较易咳出，伴胸痛、气短，平卧位后加重活动后疼痛可缓解，伴伴胸痛、气短，平卧位后加重活动后疼痛可缓解，伴咽痛不适，无咳血、盗汗、乏力、无头晕、头痛，无咽痛不适，无咳血、盗汗、乏力、无头晕、头痛，无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无胀痛、腹痛，无心悸反酸、烧心，无恶心、呕吐，无胀痛、腹痛，无心悸2。及夜间阵发性呼吸困难等不适，口服及夜间阵发性呼吸困难等不适，口服“阿莫西林阿莫西林胶囊胶囊”治疗（具体用药用量不详），较差，今患治疗（具体用药用量不详）
3、，较差，今患者为进一步治疗来我院，门诊者为进一步治疗来我院，门诊“右侧胸腔积液性右侧胸腔积液性质待定质待定 、结核性胸膜炎？、结核性胸膜炎？”之诊断收住我院。之诊断收住我院。自发病以来，神志清，精神差，饮食、夜休差，自发病以来，神志清，精神差，饮食、夜休差，大小便正常，近期体重无明显变化。大小便正常，近期体重无明显变化。3.3.查体：体温查体：体温3737摄氏度摄氏度 ，脉搏，脉搏7878次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血压分，血压140/78mmHg,140/78mmHg,口齿发绀，咽部充血，口齿发绀，咽部充血，双侧扁桃体双侧扁桃体1 1度肿大，表面未见脓性分泌物，右度肿大，表面未见
4、脓性分泌物，右侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音低，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，呼吸音低，左肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律心律7878次次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。性杂音，腹部查体未见明显异常，双下肢无水肿。3。4.4.辅助检查（辅助检查（2017081820170818本院）本院）血气分析：血气分析：PH7.41;POPH7.41;PO2 2 67mmHg;PCO 67mmHg;PCO2 2 45mmHg;45mmHg;HCO3-:28.5mmo
5、l/L;SO2 93%;K+4.7mmol/L;HCO3-:28.5mmol/L;SO2 93%;K+4.7mmol/L;Na+124mmol/LNa+124mmol/L。胸部胸部CTCT：双肺纹理增粗，右侧可见弧形均质水样：双肺纹理增粗，右侧可见弧形均质水样密度影，考虑胸腔积液。密度影，考虑胸腔积液。初步诊断：右侧胸腔积液性质待查初步诊断：右侧胸腔积液性质待查 结核性胸膜结核性胸膜炎？炎？治疗：治疗：1 1级护理，普食，鼻导管吸氧级护理，普食，鼻导管吸氧2L/2L/分，液体分，液体给予给予“莫西沙星莫西沙星0.4g 10.4g 1次次/日日”抗感染；抗感染；“盐酸盐酸氨溴索片氨溴索片60mg
6、60mg口服一日三次口服一日三次”化痰等对症用药处化痰等对症用药处理。理。于于201708-18 15:00201708-18 15:00给予右侧胸腔闭式引流给予右侧胸腔闭式引流术，引流出淡黄色清亮胸水约术，引流出淡黄色清亮胸水约700ml700ml，患者无气，患者无气短不适。短不适。4。于于201708-18 15:00给予右侧胸腔闭式引流给予右侧胸腔闭式引流术，引流出淡黄色清亮胸水约术，引流出淡黄色清亮胸水约700ml，患者无明，患者无明显不适。显不适。5。结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：结核性胸膜炎是结核杆菌及其自结核性胸膜炎是结核杆菌及其自溶产物、代谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而溶产物、代
7、谢产物进入超敏感机体的胸膜腔而引起的胸膜炎症。是最常见的感染性胸膜疾病。引起的胸膜炎症。是最常见的感染性胸膜疾病。6。引起结核性胸膜炎的途径有：引起结核性胸膜炎的途径有：肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；物直接进入胸膜腔内；急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；出；胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破
8、。胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因此，结核杆菌直接累及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机因此，结核杆菌直接累及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制制。7。大多数结核性胸膜炎是急性起病。大多数结核性胸膜炎是急性起病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状积液所致的局部症状。1 1、结核中毒症状：主要表现为发热、畏寒、出、结核中毒症状：主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。汗、乏力、食欲不振、盗汗。2 2、局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。、局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，位于
9、胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。积液量少时仅有胸呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。显，甚至可有端坐呼吸和发绀。8。体征：体征：1 1、叩诊浊音、叩诊浊音2 2、呼吸音减低，触觉语颤减弱、呼吸音减低，触觉语颤减弱3 3、若积液进一步增大，使纵膈脏器受压，患、若积液进一步增大，使纵膈脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难者会出现明显的心
10、悸及呼吸困难。9。1 1、胸膜活检：是对结核性胸膜炎不明者的一胸膜活检：是对结核性胸膜炎不明者的一种协助诊断方法。种协助诊断方法。2.2.胸部胸部CT:CT:双肺纹理增粗，右侧可见弧形均质双肺纹理增粗，右侧可见弧形均质水样密度影，考虑胸腔积液。水样密度影，考虑胸腔积液。3.B3.B超。超。10。1、一般治疗：休息，吸氧，营养支持治疗一般治疗：休息，吸氧，营养支持治疗11。2 2、胸腔抽液：首次抽液不要超过、胸腔抽液：首次抽液不要超过600ml600ml，以后，以后每次抽取量约每次抽取量约1000ml1000ml，最多不要超过，最多不要超过1500ml1500ml，如果抽液过多、过快，可由于胸腔
11、内压力骤降如果抽液过多、过快，可由于胸腔内压力骤降发生复张后肺水肿和循环衰竭。发生复张后肺水肿和循环衰竭。若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细若出现头晕、出汗、面色苍白、脉搏细弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽弱、四肢发冷、血压下降等反应，立即停止抽液皮下注射肾上腺素，同时静脉注射地塞米松，液皮下注射肾上腺素，同时静脉注射地塞米松，保留静脉输液通路，直至症状消失。保留静脉输液通路，直至症状消失。12。3 3、抗结核治疗、抗结核治疗一般采用链霉素、异烟肼和利福平或链霉素、一般采用链霉素、异烟肼和利福平或链霉素、异烟肼、乙胺丁醇联合治疗，链霉素肌内注射，异烟肼、乙胺丁醇联合治疗，链霉素肌内注射
12、，异烟肼、利福平、乙胺丁醇顿服，上述口服药异烟肼、利福平、乙胺丁醇顿服，上述口服药均连续服用均连续服用912912月。治疗过程必须注意抗结月。治疗过程必须注意抗结核药物的副作用。核药物的副作用。13。3、抗结核治疗14。1 1 、气体交换受损气体交换受损 :与大量胸腔积液压迫使肺不能与大量胸腔积液压迫使肺不能充分复张，气体交换面积减少有关。充分复张，气体交换面积减少有关。护理目标：三天后患者气短减轻。护理目标：三天后患者气短减轻。措施措施 ；1.1.卧床休息限制活动量；卧床休息限制活动量；2.2.鼻导管吸氧鼻导管吸氧2L/2L/分分;3.3.保持室内空气新鲜，每日通风两次，保持室内空气新鲜，每
13、日通风两次，每每15301530分钟，并注意保暖。分钟，并注意保暖。评价：患者气短减轻。评价：患者气短减轻。15。2 2、疼痛：胸痛：与胸膜摩擦和胸腔穿刺术有关。、疼痛：胸痛：与胸膜摩擦和胸腔穿刺术有关。护理目标：患者疼痛减轻。护理目标：患者疼痛减轻。措施：措施：1.1.注意休息、调整情绪、转移注意力，可减注意休息、调整情绪、转移注意力，可减轻疼痛；轻疼痛；2.2.调整体位，取患侧卧位，以减少调整体位，取患侧卧位，以减少局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛；局部胸壁与肺的活动，缓解疼痛；3.3.疼痛剧烈时遵医嘱使用镇痛药物。疼痛剧烈时遵医嘱使用镇痛药物。评价：患者未诉疼痛不适。评价：患者未诉疼痛不适。
14、16。3.3.焦虑焦虑 与疾病迁延、个体健康受威胁有关与疾病迁延、个体健康受威胁有关 目标：患者焦虑情绪减轻。目标：患者焦虑情绪减轻。措施：措施：1.1.密切观察躯体变化情况的变化并记录。密切观察躯体变化情况的变化并记录。2.2.待病人情绪稳定下来时，应不时机地待病人情绪稳定下来时，应不时机地为病人做心理护理，以安慰、稳定病人情绪。为病人做心理护理，以安慰、稳定病人情绪。3.3.运用良好的护理交流技巧，注意倾听运用良好的护理交流技巧，注意倾听病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣。以防恶病人的主诉，允许病人有适量的情绪宣。以防恶劣情绪暴发而影响身体健康。劣情绪暴发而影响身体健康。评价：患者对疾病有
15、一定的认识，无焦虑评价：患者对疾病有一定的认识，无焦虑情绪。情绪。17。1.1.促使治疗方案的有效执行促使治疗方案的有效执行 强调抗疲劳药物和激强调抗疲劳药物和激素药的重要性，不可自行停药，遵从治疗方案；素药的重要性，不可自行停药，遵从治疗方案；2.2.加强营养加强营养 讲解合理饮食的重要性，进高热量、讲解合理饮食的重要性，进高热量、高蛋白富含维生素食物；例如：牛肉、牛奶、动物内高蛋白富含维生素食物；例如：牛肉、牛奶、动物内脏，家禽和豆制品。多吃新鲜蔬菜水果。脏，家禽和豆制品。多吃新鲜蔬菜水果。3.3.休息与活动休息与活动 逐渐增加活动量，避免过度劳累，逐渐增加活动量，避免过度劳累，胸水消失后仍需休息胸水消失后仍需休息2323月。月。18。19。
