1、椎椎-基底动脉狭窄的介入治疗基底动脉狭窄的介入治疗 椎椎-基底动脉系统的解剖学特点基底动脉系统的解剖学特点l一、椎动脉解剖特点：椎动脉分一、椎动脉解剖特点：椎动脉分4段段lV1段（骨外端）：自锁骨下动脉发出的起始段（骨外端）：自锁骨下动脉发出的起始部，至第部，至第6颈椎（或第颈椎（或第5颈椎）横突孔为止。颈椎）横突孔为止。lV2段（横突段）：自第段（横突段）：自第6颈椎（或第颈椎（或第5颈椎）颈椎）水平上行，至第二颈椎横突孔。水平上行，至第二颈椎横突孔。lV3段（水平段）：位于枕下三角。起自枢椎段（水平段）：位于枕下三角。起自枢椎横突孔，至穿寰椎后膜入颅。横突孔，至穿寰椎后膜入颅。lV4段（颅
2、内段）：穿寰椎后膜，经枕骨大孔段（颅内段）：穿寰椎后膜，经枕骨大孔入颅，至基底动脉融合处。入颅，至基底动脉融合处。l二、椎动脉的分支二、椎动脉的分支l1.脑膜支：一支或两支，前支供应枕骨大孔前脑膜支：一支或两支，前支供应枕骨大孔前的硬膜，后支供应小脑镰、大脑幕、小脑幕和的硬膜，后支供应小脑镰、大脑幕、小脑幕和邻近的硬脑膜。邻近的硬脑膜。l2.脊髓前后动脉：供应延髓和脊髓。脊髓前后动脉：供应延髓和脊髓。l3.小脑后小动脉（小脑后小动脉（PICA）：是椎动脉颅内段）：是椎动脉颅内段最大的分支，供应延髓、四脑室、小脑扁桃体、最大的分支，供应延髓、四脑室、小脑扁桃体、小脑蚓部及下部小脑半球的血流。小脑
3、蚓部及下部小脑半球的血流。PICA共分共分为为5段，闭塞时延髓受影响最大，表现为段，闭塞时延髓受影响最大，表现为Wallenberg综合征。综合征。l三、基底动脉及其分支三、基底动脉及其分支l1.脑桥支：脑桥支：l旁中央动脉：供应脑桥腹侧中线旁结构，如旁中央动脉：供应脑桥腹侧中线旁结构，如脑桥核、展神经根丝、皮质脑桥束、皮质核束脑桥核、展神经根丝、皮质脑桥束、皮质核束及皮质脊髓束；及皮质脊髓束；l短旋动脉：供应脑桥腹外侧面楔形区域；短旋动脉：供应脑桥腹外侧面楔形区域；l长旋动脉：供应脑桥被盖部；长旋动脉：供应脑桥被盖部；BA支架治疗时可能导致这些动脉的闭塞，严重支架治疗时可能导致这些动脉的闭塞
4、，严重时，可造成闭锁综合征甚至死亡。时，可造成闭锁综合征甚至死亡。l2.内听动脉（迷路动脉）：内听动脉（迷路动脉）：l蜗支供应基底膜；蜗支供应基底膜；l前庭支供应椭圆囊、球囊和外、上半规管；前庭支供应椭圆囊、球囊和外、上半规管；l前庭蜗支供应耳蜗、前庭和后半规管。前庭蜗支供应耳蜗、前庭和后半规管。眼动脉病变常作为颈内动脉疾病的预警，而内听眼动脉病变常作为颈内动脉疾病的预警，而内听动脉供血不足则可作为椎基底动脉疾病的早期动脉供血不足则可作为椎基底动脉疾病的早期信号。信号。l3.AICA：供应小脑、小脑脚和脑桥被盖部。：供应小脑、小脑脚和脑桥被盖部。AICA分布到小脑的分支与分布到小脑的分支与PI
5、CA和和SCA存在吻存在吻合，其分布到脑桥被盖部的分支与脑桥长旋支合，其分布到脑桥被盖部的分支与脑桥长旋支存在吻合，故存在吻合，故AICA闭塞后一般不会出现特异闭塞后一般不会出现特异性的临床症状。性的临床症状。l4.SCA：供应小脑上部、结合臂、中脑尾端和：供应小脑上部、结合臂、中脑尾端和脑桥被盖头端。脑桥被盖头端。SCA发生出血多见，而闭塞性发生出血多见，而闭塞性疾病少见。发生闭塞时可同时出现小脑及脑干疾病少见。发生闭塞时可同时出现小脑及脑干的症状。的症状。l5.PCA：分为中央支和皮层支，分为：分为中央支和皮层支，分为4段。段。l中央支供应丘脑、下丘脑、底丘脑、膝状体及中央支供应丘脑、下丘
6、脑、底丘脑、膝状体及中脑大部；中脑大部；l皮层支供应半球底面和内侧面的一部分，包括皮层支供应半球底面和内侧面的一部分，包括海马回、梭状回、颞下回、舌状回、穹窿峡部、海马回、梭状回、颞下回、舌状回、穹窿峡部、楔前叶后楔前叶后1/3及顶小叶后部。及顶小叶后部。PCA与其他血管在大脑皮层有丰富的侧支吻合，与其他血管在大脑皮层有丰富的侧支吻合，故闭塞后很少出现临床症状。故闭塞后很少出现临床症状。l四、椎四、椎-基底动脉的解剖变异基底动脉的解剖变异l椎动脉起源于弓上椎动脉起源于弓上l椎动脉发自椎动脉发自ICA、ECA、肋间动脉或甲状腺、肋间动脉或甲状腺下动脉下动脉l一侧优势椎动脉、一侧优势椎动脉、lBA
7、迂曲迂曲lPICA变异变异lAICA变异变异l胚胎胚胎PCAl五、椎基底动脉狭窄的代偿机制五、椎基底动脉狭窄的代偿机制l1.自身代偿自身代偿 椎动脉受压，首先出现自身代偿，椎动脉受压，首先出现自身代偿，包括流速、流量增加，以及椎动脉弹性改变。包括流速、流量增加，以及椎动脉弹性改变。自身代偿作用比较有限。自身代偿作用比较有限。l2.对侧椎动脉代偿对侧椎动脉代偿 双侧椎动脉在颅内融合为双侧椎动脉在颅内融合为基底动脉。在一侧椎动脉闭塞的情况，从对侧基底动脉。在一侧椎动脉闭塞的情况，从对侧来的椎动脉血流会发生逆流，重新灌注椎动脉来的椎动脉血流会发生逆流，重新灌注椎动脉分布的供血区。分布的供血区。l3.
8、颅内颅内Willis环环 此环发育健全的情况下，能起此环发育健全的情况下，能起到重要的代偿作用，是椎动脉供血不足的主要到重要的代偿作用，是椎动脉供血不足的主要代偿机制。代偿机制。Willis发育不完整势必影响其代偿。发育不完整势必影响其代偿。l4.颅外椎动脉与颈动脉系统的吻合颅外椎动脉与颈动脉系统的吻合 主要包括主要包括椎动脉椎动脉-咽升动脉、椎动脉咽升动脉、椎动脉-颈升动脉、椎动脉颈升动脉、椎动脉-枕动脉、椎动脉枕动脉、椎动脉-颈深动脉的吻合。其中椎动颈深动脉的吻合。其中椎动脉脉-枕动脉吻合比较恒定，分支血管较粗，在枕动脉吻合比较恒定，分支血管较粗，在椎动脉供血不足中的代偿作用不亚于椎动脉供
9、血不足中的代偿作用不亚于Willis环。环。椎椎-基底动脉系统缺血性脑卒中基底动脉系统缺血性脑卒中的病因和临床表现的病因和临床表现l一、椎一、椎-基底动脉系统卒中的病因基底动脉系统卒中的病因l1.栓子脱落栓子脱落 占占40%-54%，主要来源于心脏、主动脉，主要来源于心脏、主动脉弓和椎弓和椎-基底动脉近端血管。栓子最长累及远端高流基底动脉近端血管。栓子最长累及远端高流量血管，即后循环远端供应皮质的分支，常与视觉相量血管，即后循环远端供应皮质的分支，常与视觉相关。关。l2.大动脉粥样硬化性狭窄和闭塞大动脉粥样硬化性狭窄和闭塞 椎动脉开口或近开椎动脉开口或近开口处狭窄或闭塞常出现血流动力学低灌注，
10、表现为口处狭窄或闭塞常出现血流动力学低灌注，表现为TIA、眩晕、视物旋转、平衡障碍，症状常与体位改、眩晕、视物旋转、平衡障碍，症状常与体位改变有关。椎动脉起始处狭窄的患者常可出现变有关。椎动脉起始处狭窄的患者常可出现TIA、表、表现为头晕、注意力集中困、平衡缺失，通常发生站立现为头晕、注意力集中困、平衡缺失，通常发生站立或血压、血流量下降时。双侧颅内段椎动脉狭窄最常或血压、血流量下降时。双侧颅内段椎动脉狭窄最常见的症状是发作性视野缺失及共济失调，也常发生在见的症状是发作性视野缺失及共济失调，也常发生在患者咱站立或血压下降时出现。患者咱站立或血压下降时出现。l3.穿支动脉闭塞穿支动脉闭塞 椎动脉
11、颅内段、基底动脉及椎动脉颅内段、基底动脉及大脑后动脉大脑后动脉P1段发出很多穿支动脉，供应脑段发出很多穿支动脉，供应脑干、丘脑等部位。大动脉粥样硬化斑块阻塞或干、丘脑等部位。大动脉粥样硬化斑块阻塞或延伸入穿支血管开口，形成微小的动脉粥样斑，延伸入穿支血管开口，形成微小的动脉粥样斑，出现穿支动脉闭塞。出现穿支动脉闭塞。l4.动脉夹层动脉夹层 动脉夹层主要症状为疼痛，以颈、动脉夹层主要症状为疼痛，以颈、枕后部为著，向肩部放射。患者也可出现弥漫枕后部为著，向肩部放射。患者也可出现弥漫性头痛，常在枕部。颅内段椎动脉夹层可造成性头痛，常在枕部。颅内段椎动脉夹层可造成延髓、小脑和脑桥缺血，引起头晕、复视等
12、症延髓、小脑和脑桥缺血，引起头晕、复视等症状；与栓子栓塞不同，它同时还可以引起状；与栓子栓塞不同，它同时还可以引起 蛛蛛网膜下腔出血。网膜下腔出血。l二、椎二、椎-基底动脉狭窄的临床表现基底动脉狭窄的临床表现l常见症状有头晕、眩晕、头痛、呕吐、复视、常见症状有头晕、眩晕、头痛、呕吐、复视、失明、共济失调、麻木无力等。失明、共济失调、麻木无力等。l后循环缺血极少出现单个症状，常常表现为一后循环缺血极少出现单个症状，常常表现为一组临床症状。组临床症状。l三、与其他系统疾病鉴别三、与其他系统疾病鉴别l头晕：指轻微的头痛、头胀、头重脚轻等主观头晕：指轻微的头痛、头胀、头重脚轻等主观感觉，或称一般性眩晕
13、。常由椎动脉供血不足感觉，或称一般性眩晕。常由椎动脉供血不足引起，常伴有其他脑干、小脑症状。内听动脉引起，常伴有其他脑干、小脑症状。内听动脉闭塞可引起眩晕症状，可发生在脑干梗死之前，闭塞可引起眩晕症状，可发生在脑干梗死之前，提示椎提示椎-基底动脉存在病变。基底动脉存在病变。l眩晕眩晕：周围前庭或中枢前庭小脑系统功能障：周围前庭或中枢前庭小脑系统功能障碍引起的症状，常由运动或姿势突然改变引起，碍引起的症状，常由运动或姿势突然改变引起，一般与耳部症状同时存在。单纯晕厥患者中进一般与耳部症状同时存在。单纯晕厥患者中进行神经血管检查，后循环病变阳性率低。行神经血管检查，后循环病变阳性率低。l短暂意识丧
14、失：比起脑血管病，癫痫和晕厥更短暂意识丧失：比起脑血管病，癫痫和晕厥更容易引起短暂意识丧失。基底动脉闭塞可阻断容易引起短暂意识丧失。基底动脉闭塞可阻断上行网状激活系统，影响意识状态，发生昏迷。上行网状激活系统，影响意识状态，发生昏迷。同时伴有其他神经系统体征。同时伴有其他神经系统体征。l猝倒发作：如伴有意识丧失，则大多由癫痫或猝倒发作：如伴有意识丧失，则大多由癫痫或晕厥引起。若为脑干缺血，同时还可影响皮质晕厥引起。若为脑干缺血，同时还可影响皮质脊髓束对肢体运动的控制，会出现持续的肢体脊髓束对肢体运动的控制，会出现持续的肢体无力。如没有小脑或脑干的症状，后循环缺血无力。如没有小脑或脑干的症状，后
15、循环缺血很少引起猝倒。很少引起猝倒。椎椎-基底动脉狭窄的临床评估基底动脉狭窄的临床评估l详细询问病史，全面进行体格检查和神经系详细询问病史，全面进行体格检查和神经系统检查；统检查；lNIHSS评分，对患者神经功能评分；评分，对患者神经功能评分；l辅助检查：辅助检查：MRI、CT、超声、超声、TCD、CTA、MRA、DSA等；等；AHA/ASA推荐推荐CTA和和MRA作为无创评估椎作为无创评估椎-基底动脉狭窄的首选。诊断基底动脉狭窄的首选。诊断的金标准是的金标准是DSA；l椎动脉颅外段狭窄计算方法（椎动脉颅外段狭窄计算方法（NASCET法）法）狭窄率狭窄率=（1-a/b）100%（式中（式中a为
16、最狭窄处血管直径，为最狭窄处血管直径，b为病灶远为病灶远端正常血管直径）端正常血管直径）l椎动脉颅内段及基底动脉狭窄计算方法椎动脉颅内段及基底动脉狭窄计算方法（WASID法）法）狭窄率狭窄率=1-（DS/DN）100%l （式中（式中DS为最狭窄处血管直径，为最狭窄处血管直径，DN为病为病灶近心端最近处正常血管的官腔直径。闭塞血灶近心端最近处正常血管的官腔直径。闭塞血管的狭窄率定义为管的狭窄率定义为100%）l对椎动脉狭窄的患者，评估其脑血流储备情对椎动脉狭窄的患者，评估其脑血流储备情况；况；l心脏检查：心电图、超声心动图、心电监测；心脏检查：心电图、超声心动图、心电监测；l实验室检查：凝血功
17、能、血常规、心磷脂抗实验室检查：凝血功能、血常规、心磷脂抗体等指标。体等指标。椎椎-基底动脉狭窄的干预策略基底动脉狭窄的干预策略椎椎-基底动脉血管介入治疗基底动脉血管介入治疗的适应症的适应症l一、一、AHA/ASA2011椎动脉疾病诊断的血管影像指南椎动脉疾病诊断的血管影像指南l级推荐级推荐l有后循环及锁骨下盗血综合症的患者，无创的有后循环及锁骨下盗血综合症的患者，无创的CTA或或MRA检查可初步评估椎动脉疾病。（检查可初步评估椎动脉疾病。（C级证据）级证据）l无症状的双侧颈动脉闭塞或单侧颈动脉闭塞且无症状的双侧颈动脉闭塞或单侧颈动脉闭塞且Willis环不完整的患者应对椎动脉进行无创检查。环不
18、完整的患者应对椎动脉进行无创检查。（C级证据）级证据）l提示有大脑后部或小脑缺血患者，更推荐行提示有大脑后部或小脑缺血患者，更推荐行MRA或或CTA检查而非超声评估。（检查而非超声评估。（C级证据）级证据）la级推荐级推荐l有大脑后部或小脑缺血症状的患者，系列无有大脑后部或小脑缺血症状的患者，系列无创的颅外椎动脉检查是合理的，可评估动脉粥创的颅外椎动脉检查是合理的，可评估动脉粥样硬化疾病的程度并且排除新发的病损。（样硬化疾病的程度并且排除新发的病损。（C级证据）级证据）l患者出现大脑后部或小脑缺血症状且可能行患者出现大脑后部或小脑缺血症状且可能行血管重建，当无创检查无法定位或评估狭窄程血管重建
19、，当无创检查无法定位或评估狭窄程度时，基于导管的血管造影术对评估椎动脉病度时，基于导管的血管造影术对评估椎动脉病理解剖学有益。（理解剖学有益。（C级证据）级证据）l已行椎动脉血管重建的患者，可间隔行颅外已行椎动脉血管重建的患者，可间隔行颅外椎动脉无创的血管影像学检查。（椎动脉无创的血管影像学检查。（C级证据）级证据）l二、二、AHA/ASA2011椎动脉疾病的药物治疗指南椎动脉疾病的药物治疗指南l级推荐级推荐l根据颈动脉颅外段动脉粥样硬化的标准化推荐，椎根据颈动脉颅外段动脉粥样硬化的标准化推荐，椎动脉粥样硬化患者推荐药物治疗和生活方式调整以降动脉粥样硬化患者推荐药物治疗和生活方式调整以降低动脉
20、粥样硬化风险；低动脉粥样硬化风险；l若无禁忌，椎动脉粥样硬化应推荐接受抗血小板药若无禁忌，椎动脉粥样硬化应推荐接受抗血小板药物治疗，以预防心梗或其他缺血事件；物治疗，以预防心梗或其他缺血事件；l与颅外段椎动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或与颅外段椎动脉粥样硬化相关的缺血性脑卒中或TIA推荐抗血小板药物治疗作为首选的治疗方案。推荐抗血小板药物治疗作为首选的治疗方案。la级推荐级推荐l对阿司匹林禁忌的患者。除了活动性出血，氯对阿司匹林禁忌的患者。除了活动性出血，氯吡格雷（吡格雷（75mg/d）或噻氯匹定（）或噻氯匹定（250mg/次，次，2次次/d）是合理的代替。）是合理的代替。l三、三、AHA/A
21、SA2010椎动脉颅外段介入治疗指椎动脉颅外段介入治疗指南南l所有椎动脉狭窄的所有椎动脉狭窄的TIA或脑卒中患者仍推荐口或脑卒中患者仍推荐口服药物治疗，包括抗血小板聚集治疗、他汀药服药物治疗，包括抗血小板聚集治疗、他汀药物治疗及危险因素的控制（物治疗及危险因素的控制（-B）。口服药物）。口服药物治疗无效的颅外段椎动脉狭窄患者，可以考虑治疗无效的颅外段椎动脉狭窄患者，可以考虑血管内治疗和外科手术治疗（血管内治疗和外科手术治疗（b-C）。）。l四、专家建议四、专家建议l1.症状性椎动脉狭窄患者症状性椎动脉狭窄患者 l当最优化的药物治疗失败，不能缓解后循环缺血的症状，将考虑血管内治疗；当最优化的药物
22、治疗失败，不能缓解后循环缺血的症状，将考虑血管内治疗；l血管内治疗（血管成形术或支架置入术）潜在的获益优于手术的风险；血管内治疗（血管成形术或支架置入术）潜在的获益优于手术的风险；l最优化的药物治疗失败且最优化的药物治疗失败且DSA证实椎动脉开口狭窄证实椎动脉开口狭窄50%，应考虑血管内治疗；，应考虑血管内治疗；l若后循环缺血事件是由于栓塞引起的，若未能找到心源性栓塞的证据，可以考虑是若后循环缺血事件是由于栓塞引起的，若未能找到心源性栓塞的证据，可以考虑是近端椎动脉引起的动脉近端椎动脉引起的动脉-动脉栓塞导致的临床症状，基于这个原因，及时狭窄动脉栓塞导致的临床症状，基于这个原因，及时狭窄50%
23、，但由于是栓子的来源地仍考虑血管内治疗；（理由：血管内治疗术后新生内膜使得不但由于是栓子的来源地仍考虑血管内治疗；（理由：血管内治疗术后新生内膜使得不规整的血管内腔变得光滑，从而可以预防发生远端栓塞）规整的血管内腔变得光滑，从而可以预防发生远端栓塞）l若存在两处狭窄病变，处理一处还是两处应根据后循环缺血的发病机制，如果栓子若存在两处狭窄病变，处理一处还是两处应根据后循环缺血的发病机制，如果栓子脱落所致的症状性病灶或是串联病变，则倾向于治疗起始部、病变程度较高或伴有溃脱落所致的症状性病灶或是串联病变，则倾向于治疗起始部、病变程度较高或伴有溃疡的病变。疡的病变。l2.无症状性椎动脉狭窄患者无症状性
24、椎动脉狭窄患者 l 大多数无症状性椎动脉狭窄患者不需要手术；大多数无症状性椎动脉狭窄患者不需要手术；l存在高度血管狭窄病变（存在高度血管狭窄病变（70%）或狭窄程度进行）或狭窄程度进行性加重的患者，若脑储备功能下降，则发生脑卒中的性加重的患者，若脑储备功能下降，则发生脑卒中的风险更高，介入治疗对这些患者是特别有益的，特别风险更高，介入治疗对这些患者是特别有益的，特别是在伴有一侧椎动脉先天发育不良或缺如的情况下；是在伴有一侧椎动脉先天发育不良或缺如的情况下；l有证据表明后循环灌注不足或脑血管储备功能下降有证据表明后循环灌注不足或脑血管储备功能下降是由椎动脉狭窄病变或同样高危的串联病变引起，则是由
25、椎动脉狭窄病变或同样高危的串联病变引起，则应考虑治疗；应考虑治疗；l并发同侧颈动脉的闭塞，颅内血管有后向前的代偿，并发同侧颈动脉的闭塞，颅内血管有后向前的代偿，表现为前循环缺血的症状，此类患者经椎动脉血运重表现为前循环缺血的症状，此类患者经椎动脉血运重建后，前循环缺血的症状明显改善。建后，前循环缺血的症状明显改善。l五、后循环介入治疗的适应症五、后循环介入治疗的适应症l1.颅外段椎动脉狭窄颅外段椎动脉狭窄l症状性椎动脉狭窄，最优化的药物治疗失败且血管狭窄程度症状性椎动脉狭窄，最优化的药物治疗失败且血管狭窄程度50%；l症状性椎动脉狭窄，对侧椎动脉闭塞、狭窄或发育不良且血管狭窄程度症状性椎动脉狭
26、窄，对侧椎动脉闭塞、狭窄或发育不良且血管狭窄程度50%；l症状性椎动脉狭窄，若是由近端椎动脉粥样硬化斑块引起的动脉症状性椎动脉狭窄，若是由近端椎动脉粥样硬化斑块引起的动脉-动脉栓塞，即使血动脉栓塞，即使血管狭窄程度管狭窄程度50%，若最优化的药物治疗失败，考虑手术治疗；，若最优化的药物治疗失败，考虑手术治疗；l无症状性椎动脉狭窄，血管狭窄程度无症状性椎动脉狭窄，血管狭窄程度70%且椎动脉为单侧优势或孤立型；且椎动脉为单侧优势或孤立型；l无症状性椎动脉狭窄，血管狭窄程度无症状性椎动脉狭窄，血管狭窄程度70%或串联病变或后循环灌注不足或脑血管或串联病变或后循环灌注不足或脑血管储备功能下降；储备功能
27、下降；l无症状性椎动脉狭窄，血管狭窄程度进行性加重；无症状性椎动脉狭窄，血管狭窄程度进行性加重；l无症状性椎动脉狭窄，无症状性椎动脉狭窄，血管狭窄程度血管狭窄程度70%，并发同侧颈动脉的闭塞，颅内，并发同侧颈动脉的闭塞，颅内血管有后向前的代偿，表现为前循环缺血的症状，此类患者经椎动脉血运重血管有后向前的代偿，表现为前循环缺血的症状，此类患者经椎动脉血运重建后，前循环缺血的症状明显改善。建后，前循环缺血的症状明显改善。l六、后循环介入治疗的禁忌症六、后循环介入治疗的禁忌症l1.3个月内有颅内出血。个月内有颅内出血。l2.伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处理。伴有颅内动脉瘤，并且不能提前或同时处
28、理。l3.2周内曾发生心肌梗死或较大范围的脑梗死。周内曾发生心肌梗死或较大范围的脑梗死。l4.胃肠道疾病伴有活动出血者。胃肠道疾病伴有活动出血者。l5.不能控制的高血压。不能控制的高血压。l6.对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌。对肝素、阿司匹林或其他抗血小板药物有禁忌。l7.对造影剂或所使用材料过敏。对造影剂或所使用材料过敏。l8.有严重心肝肾疾病。有严重心肝肾疾病。l9.血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以通过。血管迂曲或变异，导管或支架等输送系统难以通过。l10.目标血管直径目标血管直径2mm。l11.狭窄血管供血区域已建立良好的侧支后循环。狭窄血管供血区域已建立良好的侧支后循
29、环。l12.血管规范广泛或狭窄范围过大。血管规范广泛或狭窄范围过大。l13.血管炎性狭窄，广泛的血管结构异常。血管炎性狭窄，广泛的血管结构异常。l14.穿刺部位或全身有未能控制的感染。穿刺部位或全身有未能控制的感染。l15.没有获得患者或家属的知情同意。没有获得患者或家属的知情同意。椎椎-基底动脉血管成形术基底动脉血管成形术及支架植入术及支架植入术l1.术前准备术前准备l术前术前3-5天开始口服阿司匹林（天开始口服阿司匹林（100mg）和氯吡格）和氯吡格雷（雷（75mg）。若患者急诊介入则静脉给予替罗非班）。若患者急诊介入则静脉给予替罗非班0.4ug/（kg.min），并同时服用抗血小板药物。
30、），并同时服用抗血小板药物。l术前术前6小时禁食、禁水。小时禁食、禁水。l术前术前6小时行碘过敏试验。小时行碘过敏试验。l双侧腹股沟备皮。双侧腹股沟备皮。l对患者进行全面的评估，完善各项检查。对患者进行全面的评估，完善各项检查。l准备好急救药品和抢救设施。准备好急救药品和抢救设施。l获得患者及家属的知情同意。获得患者及家属的知情同意。l2.椎动脉颅外段手术过程椎动脉颅外段手术过程l局部麻醉，常规右侧股动脉穿刺，置入局部麻醉，常规右侧股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，全程肝素动脉鞘，全程肝素（60-75u/kg）抗凝。）抗凝。l在在0.035in的亲水导丝引导下送入的亲水导丝引导下送入6F导管引导。若
31、狭窄部位导管引导。若狭窄部位位于椎动脉位于椎动脉V1段及段及V2段中下段，将导管头端置于锁骨下动脉；段中下段，将导管头端置于锁骨下动脉；若狭窄部位位于若狭窄部位位于V2段中上部，可将导管头端置入椎动脉近端，段中上部，可将导管头端置入椎动脉近端，距病变距病变3-5cm处。行血管造影，两次确认病变部位、狭窄程度处。行血管造影，两次确认病变部位、狭窄程度及性质，并测量病变的长度及直径，选择可能使用的支架型号。及性质，并测量病变的长度及直径，选择可能使用的支架型号。l更换更换0.014in微导丝，头端越过病变部位微导丝，头端越过病变部位5cm以上。以上。l高度狭窄的病变，支架置入前需行球囊预扩。球囊覆
32、盖整个高度狭窄的病变，支架置入前需行球囊预扩。球囊覆盖整个病变部位，略偏向于狭窄近端。缓慢扩张球囊，扩张压力一般病变部位，略偏向于狭窄近端。缓慢扩张球囊，扩张压力一般在在6-10ATM左右，球囊回撤后行造影确认血管形态。左右，球囊回撤后行造影确认血管形态。l沿微导丝将支架送至病变部位，缓慢释放支沿微导丝将支架送至病变部位，缓慢释放支架，使其完全覆盖病变部位。支架释放成功后，架，使其完全覆盖病变部位。支架释放成功后，对患者进行神经功能评价。对患者进行神经功能评价。l支架释放后，再次行血管造影，并测量治疗支架释放后，再次行血管造影，并测量治疗后血管直径。后血管直径。l若支架释放后残余狭窄严重，可行
33、球囊后扩。若支架释放后残余狭窄严重，可行球囊后扩。l撤回导引导管及微导丝，停用肝素。撤回导引导管及微导丝，停用肝素。l采用血管吻合器缝合股动脉壁的穿刺孔，或采用血管吻合器缝合股动脉壁的穿刺孔，或术后用压迫器压迫术后用压迫器压迫4-6小时。小时。l3.椎动脉颅内段及基底动脉手术过程。椎动脉颅内段及基底动脉手术过程。l局部麻醉，常规右侧股动脉穿刺，置入局部麻醉，常规右侧股动脉穿刺，置入6F动脉鞘，全程肝素动脉鞘，全程肝素（60-75u/kg）抗凝。）抗凝。l在在0.035in的亲水导丝引导下送入的亲水导丝引导下送入6F导管引导。超选至椎动导管引导。超选至椎动脉，将导管头端置于椎动脉脉，将导管头端置
34、于椎动脉C2水平。行血管造影，两次确认病水平。行血管造影，两次确认病变部位、狭窄程度及性质，并测量病变的长度及直径，选择可变部位、狭窄程度及性质，并测量病变的长度及直径，选择可能使用的支架型号。能使用的支架型号。l更换更换0.014in300mm微导丝，头端置于同侧或对侧微导丝，头端置于同侧或对侧PCA-P1段或段或P2段内。段内。l选合适的低压球囊选合适的低压球囊预扩，沿微导丝将球囊送至病变部位，使预扩，沿微导丝将球囊送至病变部位，使球球囊覆盖整个病变部位，略偏向于狭窄近端。缓慢扩张球囊，囊覆盖整个病变部位，略偏向于狭窄近端。缓慢扩张球囊，扩张压力一般在扩张压力一般在4-6ATM左右，球囊回
35、撤后行造影确认血管形左右，球囊回撤后行造影确认血管形态。态。l沿微导丝将支架送至病变部位，缓慢释放支沿微导丝将支架送至病变部位，缓慢释放支架，使其完全覆盖病变部位。支架释放成功后，架，使其完全覆盖病变部位。支架释放成功后，对患者进行神经功能评价。对患者进行神经功能评价。l支架释放后，再次行血管造影，并测量治疗支架释放后，再次行血管造影，并测量治疗后血管直径。后血管直径。l除非残留狭窄严重，一般不行球囊后扩。除非残留狭窄严重，一般不行球囊后扩。l撤回导引导管及微导丝，停用肝素。撤回导引导管及微导丝，停用肝素。l采用血管吻合器缝合股动脉壁的穿刺孔，或采用血管吻合器缝合股动脉壁的穿刺孔，或术后用压迫
36、器压迫术后用压迫器压迫4-6小时。小时。l4.注意事项注意事项l术中密切监测患者生命体征。术中密切监测患者生命体征。l大多数患者可行局麻，不能配合治疗的患者，大多数患者可行局麻，不能配合治疗的患者，可予以全麻防止术中躁动。可予以全麻防止术中躁动。l对于椎动脉颅外段的病变，对于椎动脉颅外段的病变，6F的鞘可适用的鞘可适用于大多数支架置入。如需使指引导管更可靠的于大多数支架置入。如需使指引导管更可靠的固定，可采用固定，可采用0.014in或或0.018in的双导丝技术，的双导丝技术，其中较硬的导丝放置到锁骨下动脉远端，起到其中较硬的导丝放置到锁骨下动脉远端，起到更好的固定作用。更好的固定作用。l对
37、于椎动脉颅外段病变，大多数情况下为防对于椎动脉颅外段病变，大多数情况下为防止指引导管弹出止指引导管弹出SUA，指引导管到位后继续将，指引导管到位后继续将0.035in的亲水导丝放置在锁骨下动脉远端，的亲水导丝放置在锁骨下动脉远端，0.014in微导丝顺利通过病变部位并能提供足微导丝顺利通过病变部位并能提供足够的支撑时再将够的支撑时再将0.035in的亲水导丝撤出。微的亲水导丝撤出。微导丝输送至足够远的位置是十分重要的，这样导丝输送至足够远的位置是十分重要的，这样才能保证它的稳定性。整个操作过程中导丝的才能保证它的稳定性。整个操作过程中导丝的头端都应在荧光屏监视的范围内，以减少血管头端都应在荧光
38、屏监视的范围内，以减少血管穿孔的风险。穿孔的风险。l处理颅内病变时，导引导管勿顶在处理颅内病变时，导引导管勿顶在V2段转段转弯出血管壁上（极易产生血管痉挛）。若颅内弯出血管壁上（极易产生血管痉挛）。若颅内血管严重迂曲，输送球囊或支架则比较困难，血管严重迂曲，输送球囊或支架则比较困难，导引导管支撑力不足时因反作用力而后退，常导引导管支撑力不足时因反作用力而后退，常在锁骨下或弓上形成绊，影响手术成功率并可在锁骨下或弓上形成绊，影响手术成功率并可增加手术风险，这时可选用增加手术风险，这时可选用6F指引导管外套指引导管外套用用8F指引导管或指引导管或7F 80cm长鞘，增加指引导长鞘，增加指引导管支撑
39、力。管支撑力。l颅外段病变球囊扩张的速度一般在颅外段病变球囊扩张的速度一般在1atm/s左右，缓左右，缓慢扩张球囊的目的是使狭窄部位充分扩张，降低动脉慢扩张球囊的目的是使狭窄部位充分扩张，降低动脉壁弹性回缩的发生率，并可充分观察患者临床症状，壁弹性回缩的发生率，并可充分观察患者临床症状，减少出血和夹层的发生率。但扩张时间过长存在血流减少出血和夹层的发生率。但扩张时间过长存在血流减慢、穿支闭塞的风险。对于后交通或对侧椎动脉发减慢、穿支闭塞的风险。对于后交通或对侧椎动脉发育较好的患者，可适当的延长扩张时间；反之，应缩育较好的患者，可适当的延长扩张时间；反之，应缩短扩张时间，否则容易造成远端供血不足
40、或血栓形成。短扩张时间，否则容易造成远端供血不足或血栓形成。颅内段血管因其血管壁较薄，且周围缺乏软组织支撑，颅内段血管因其血管壁较薄，且周围缺乏软组织支撑，为减少血管破裂和夹层形成，球囊扩张时较颅外段慢，为减少血管破裂和夹层形成，球囊扩张时较颅外段慢，根据患者对缺氧的耐受程度，一般在根据患者对缺氧的耐受程度，一般在0.5atm/s左右。左右。l球囊扩张及支架释放应在透视下完成，以避球囊扩张及支架释放应在透视下完成，以避免球囊或支架发生移位，产生免球囊或支架发生移位，产生“瓜子现象瓜子现象”。l进行球囊或扩时，支架的骨架可能会影响球进行球囊或扩时，支架的骨架可能会影响球囊难以进入支架，对于开环式
41、支架尤为突出。囊难以进入支架，对于开环式支架尤为突出。将导引导管送至支架近端可帮球囊进入支架。将导引导管送至支架近端可帮球囊进入支架。有时后扩球囊难以从支架撤回，这可能是抽气有时后扩球囊难以从支架撤回，这可能是抽气不完全或支架骨架阻碍所致，将导引导管向上不完全或支架骨架阻碍所致，将导引导管向上输送，可帮助球囊回撤。输送，可帮助球囊回撤。l万一脑保护装置不能通过其标准回收鞘收回，万一脑保护装置不能通过其标准回收鞘收回，可尝试采用造影导管、导引导管或可尝试采用造影导管、导引导管或0.038in输输送系统的球囊将其收回，但椎动脉支架置入很送系统的球囊将其收回，但椎动脉支架置入很少使用脑保护装置。少使
42、用脑保护装置。l操作过程中，应密切监测患者的不良反应。操作过程中，应密切监测患者的不良反应。特别是在输送导管导丝、扩张球囊及释放支架特别是在输送导管导丝、扩张球囊及释放支架过程中。若球囊扩张过程中患者出现疼痛，应过程中。若球囊扩张过程中患者出现疼痛，应立即停止扩张球囊，及时造影评估，并对患者立即停止扩张球囊，及时造影评估，并对患者进行神经功能评价。进行神经功能评价。l椎动脉起始处病变常累及椎动脉起始处病变常累及SUA，支架近端应，支架近端应延伸至延伸至SUA内内2mm左右。若支架只覆盖左右。若支架只覆盖VA边边缘，则会增加再狭窄的风险；若支架伸入缘，则会增加再狭窄的风险；若支架伸入SUA过多，
43、易导致红细胞机械性破坏。过多，易导致红细胞机械性破坏。l5.术后处理术后处理l监测生命体征，保持收缩压监测生命体征，保持收缩压140mmHg。l观察是否有新出现的神经功能症状和体征。观察是否有新出现的神经功能症状和体征。l观察原有症状是否加重。观察原有症状是否加重。l若出现新发症状和体征，应及时行若出现新发症状和体征，应及时行MR、CT等等检查，排除脑栓塞、颅内出血、急性支架内血检查，排除脑栓塞、颅内出血、急性支架内血栓形成等严重并发症。栓形成等严重并发症。l术后口服氯吡格雷（术后口服氯吡格雷（75mg/d）至少）至少6个月，终个月，终身服用阿司匹林（身服用阿司匹林（100mg/d）。）。l四
44、、相关技术问题四、相关技术问题l1.选择合适的支架类型选择合适的支架类型l球囊扩张支架有良好的径向支撑力，但其顺球囊扩张支架有良好的径向支撑力，但其顺应性及通过性较差，多用于较平直的颅外血管；应性及通过性较差，多用于较平直的颅外血管；自膨式支架顺应性较好，适用于走形迂曲的椎自膨式支架顺应性较好，适用于走形迂曲的椎-基底动脉。基底动脉。l目前球扩式冠脉支架及肾动脉支架已被广泛目前球扩式冠脉支架及肾动脉支架已被广泛应用于治疗应用于治疗VA颅外段狭窄病变，其特性包括：颅外段狭窄病变，其特性包括：良好的径向支撑力；良好的径向支撑力；较低的径向回缩力；较低的径向回缩力；较小的外形构造；较小的外形构造；可
45、选择合适尺寸。可选择合适尺寸。lVA颅外段常选用径向支撑力较大的球扩式颅外段常选用径向支撑力较大的球扩式支架，若血管管径过大（支架，若血管管径过大（5.5mm），亦可），亦可选用适用于颈动脉的自膨式支架；若病变过于选用适用于颈动脉的自膨式支架；若病变过于迂曲，则选择通过性及顺应性强的支架；迂曲，则选择通过性及顺应性强的支架；VA颅内段及颅内段及BA因其血管迂曲、管壁较薄，常选因其血管迂曲、管壁较薄，常选用通过性好的自膨式支架或球扩式颅内专用支用通过性好的自膨式支架或球扩式颅内专用支架。架。l2.选择合适的手术路径选择合适的手术路径l绝大多数采用股动脉入路。绝大多数采用股动脉入路。lVA血管异常
46、迂曲或与血管异常迂曲或与SUA成角，若经股动成角，若经股动脉入路不能使导管导丝可靠固定，可采用经肱脉入路不能使导管导丝可靠固定，可采用经肱动脉入路，快速达到病变部位。动脉入路，快速达到病变部位。lBA的入路把握以下几个原则：的入路把握以下几个原则：l优势优势VA；lVA无串联病变；无串联病变；lVA起始部和颅内段弯曲度小，通过性好；起始部和颅内段弯曲度小，通过性好；l根据解剖实际判断哪支根据解剖实际判断哪支VA可能给指引导管可能给指引导管提供更强的支撑力。提供更强的支撑力。l3.支架置入前是否要进行球囊预扩支架置入前是否要进行球囊预扩l对于高度狭窄的病变，前扩是必须的。对于高度狭窄的病变，前扩
47、是必须的。l目的是便于支架通过，降低栓塞风险。目的是便于支架通过，降低栓塞风险。l所选球囊的长度应能覆盖整个病变，直径应小所选球囊的长度应能覆盖整个病变，直径应小于病变远端的血管直径。于病变远端的血管直径。l4.支架置入后是否需要球囊后扩支架置入后是否需要球囊后扩l慎用后扩，除非残余狭窄严重。慎用后扩，除非残余狭窄严重。l所选球囊直径应与病变远端血管直径一致。所选球囊直径应与病变远端血管直径一致。l不可采用过大直径的球囊，以免造成血管破裂不可采用过大直径的球囊，以免造成血管破裂或内膜夹层形成。或内膜夹层形成。l球囊过度膨胀还可使斑块从支架中挤出，造成球囊过度膨胀还可使斑块从支架中挤出，造成远端
48、栓塞。远端栓塞。l5.VA介入治疗是否需要脑保护装置介入治疗是否需要脑保护装置lVA介入治疗常难以使用脑保护装置的原因：介入治疗常难以使用脑保护装置的原因：lVA管径相对狭小。管径相对狭小。l将脑保护装置送至将脑保护装置送至VA远端在技术操作上相远端在技术操作上相对困难。对困难。lVA很少能提供放置脑保护装置的平直血管。很少能提供放置脑保护装置的平直血管。l回收脑保护装置时科能出现困难。回收脑保护装置时科能出现困难。l对于对于VA直径直径3.5mm，VA起始部成角较小，起始部成角较小，且为溃疡斑块的病变，才考虑使用脑保护装置。且为溃疡斑块的病变，才考虑使用脑保护装置。l6.置入的支架是否会导致
49、穿支血管或小的分支置入的支架是否会导致穿支血管或小的分支血管闭塞血管闭塞l支架的金属丝直径约为支架的金属丝直径约为80-120um，金属丝，金属丝覆盖主要分支血管的直径为覆盖主要分支血管的直径为100-500um，故，故由于金属丝闭塞分支血管的可能性小。由于金属丝闭塞分支血管的可能性小。l斑块在斑块在PTA及支架置入术中被挤压进入分支及支架置入术中被挤压进入分支血管开口，导致血管闭塞的可能性较大。血管开口，导致血管闭塞的可能性较大。l术前、术中和术后给予抗凝治疗对于预防血术前、术中和术后给予抗凝治疗对于预防血栓形成及血管闭塞有重要作用。栓形成及血管闭塞有重要作用。l五、双侧五、双侧VA狭窄或串
50、联病变狭窄或串联病变l双侧双侧VA狭窄，原则上先处理狭窄更严重侧狭窄，原则上先处理狭窄更严重侧的血管；的血管；l串联狭窄应首先处理远端病变，再处理近端串联狭窄应首先处理远端病变，再处理近端病变；病变；l术中密切监测血压，术后严格控制血压术中密切监测血压，术后严格控制血压110-130/70-80mmHg水平；水平；l术后可适当静滴尼莫地平以缓解血管痉挛。术后可适当静滴尼莫地平以缓解血管痉挛。l六、如何减少手术的并发症六、如何减少手术的并发症lPTA及支架置入术常见的并发症有：动脉内及支架置入术常见的并发症有：动脉内膜夹层、血管闭塞、血管痉挛、血栓形成、远膜夹层、血管闭塞、血管痉挛、血栓形成、远
