1、2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件1椎间孔镜技术介绍2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件290年代中期19931998 胸腔镜技术1993年首次应用于胸椎间盘的摘除及融合术国际上发展起来的后路椎间盘镜(MED)美国Anthony Yeung医生（美国微创学主席）首创YESS技术，是脊柱微创的里程碑；德国Hoogland教授在YESS技术基础上提出THESSYS技术，使椎间孔镜技术走向成熟，2002一、历史一、历史2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件3二、椎间孔镜技术的原理-（1）安全三角安全三角工作区安全三角工作区的界限的界限 前界为出口神经根前界为出口神经根
2、下界为下椎体的上终板下界为下椎体的上终板 内界延伸为行走神经根与硬膜囊内界延伸为行走神经根与硬膜囊2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件4 远外侧或水平入路 后路或椎板间入路 椎间孔入路 前入路二、椎间孔镜技术的原理-（2）手术入路 椎间孔镜器械适用于前后左右任何手术入路；不同入路各有优缺点和适应症，而椎间孔途径适用范围最广。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件5Transforaminal Access 椎间孔途径Interlaminer dorsal Access后路或椎板间入路What is the best acces to the herniation?Far La
3、teral or Horizontal 远外侧或 水平入路前路Dorsolateral 后外侧安全三角入路2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件6正常椎间盘水平穿刺将直接损伤硬膜囊主要针对中央型巨大突出，突出组织压迫椎管超过上关节突连线。适应症窄手术入路-远外侧或水平入路2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件7 由德国的Ruetten医生在2005年最先报道，主要用于高髂嵴和L5横突肥大，经椎间孔穿刺入路困难的患者。手术入路手术入路-后路或椎板间后路或椎板间入路入路（PEID）l需切开黄韧带，影响脊柱的稳定性l需牵开神经根和硬膜囊，易造成牵拉损伤l不可避免易造成不同程度的椎管内
4、粘连2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件8 适应症：手术入路手术入路-后路或椎板间后路或椎板间入路入路（PEID）l有限的移位或游离椎间盘l钙化的椎间盘l.中央型椎间盘l尤其有较高髂嵴（骶髂间距大）的病人2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件9 椎间孔镜技术是将一个配备有灯光、成像及工作通道的孔镜系统经病人身体侧方或者侧后经椎间孔放置于突出的椎间盘部位，在内窥镜直视下，可以清楚地看到突出的髓核、受压的神经根、硬膜囊和增生的骨组织，然后使用各类抓钳经孔径的工作通道摘除突出髓核组织、绞除部分增生的上关节突骨质、切除部分增厚的黄韧带，扩大狭窄的神经根管，从而直接解除神经根的压迫，同
5、时可对病变部位进行持续灌洗消炎，运用射频电极修补纤维环，消融神经致敏组织，阻断环状（窦椎）神经分支，解除患者软组织的疼痛。二、椎间孔镜技术的原理-（3）总述2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件10YESS技术（in-out）n盘内n适应症窄n极难处理髂嵴较高和椎间孔狭窄的椎间盘突出n技术简单，适合初学医师三、手术分类三、手术分类TESSYS技术(out-in)n椎管内n脱出型和游离型腰椎间盘组织，中央椎管和侧隐窝狭窄等均可有效处理n绞除部分上关节突，扩大椎间孔。n技术复杂2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件11两种穿刺入路的区别T氏杨氏神经根走形2020/12/15椎间孔镜
6、技术介绍PPT课件12YESS技术2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件132020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件14四、适应症四、适应症l盘源性腰痛l术后复发，手术瘢痕及解剖结构不清而影响二次手术的患者。l马尾神经综合症l对手术及麻醉无法耐受的老年患者 能处理几乎所有类型椎间盘突出的患者。特别是巨大型、脱出型、伴有椎间孔狭窄和合并有骨质增生、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄的患者。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件15五、禁忌症五、禁忌症l多节段椎间盘突出l穿刺部位路径椎间隙有感染（治疗椎间盘术后感染或结核除外）l伴有脊柱畸形的病例l骨折和肿瘤的患者l凝血功能障碍
7、的患者l精神异常的患者l合并有严重内脏功能减退或其他身体状况异常不能承受手术的患者 腰椎失稳型椎间盘突出症2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件16六、手术实施-（1）术前常规影像学检查l 摄正侧位X线片，确定椎间孔形态和大小、髂嵴高度和脊椎形态，确定穿刺部位和方向；l 摄腰椎过伸过屈动态X线片，判定腰椎稳定性；l 行腰椎CT和MR检查，观察腰椎问盘突出部位和程度、是否伴有腰椎管狭窄和椎间盘钙化，确定手术方式、工作通道的置入位置与方向。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件17六、手术实施-（2）术中操作步骤2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件18俯卧位俯卧位平稳，脊
8、椎不易扭曲，利于穿刺L5-S1穿刺时较侧卧位时难对于肥胖病人易出现呼吸困难，腹压增高，出血量增加，不适合长时间手术适合于双侧突出（利于适合于双侧突出（利于减压）减压）侧卧位侧卧位(患侧在上患侧在上)脊椎易扭曲固定不牢L5-S1穿刺时较俯卧卧位时容易（髂棘高）适合较长时间手术利于术中检查直腿抬高试验（验证手术效果及神经根黏连松解情况）1、术中操作步骤-体位(根据术者习惯，两种均可)2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件192、术中操作步骤-体表定位（用克式针标记进针路线）2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件202、术中操作步骤-体表定位l椎间盘突出在L2-L3和L3-L4水平，
9、选择在旁开中线10 cm进入。l椎间盘突出在L4-L5和L5-S1水平，选择在旁开中线12-14 cm进入。实际的旁开距离还需要依病人的身体大小和肥胖程度作适当调整。肥胖、椎间孔狭小、小关节面假性关节病的病人旁开的距离要大一些。对向下掉的髓核，进入点要偏向头侧和外侧。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件212、术中操作步骤-体表定位（C型臂下影像）2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件223、术中操作步骤-皮肤消毒2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件233、术中操作步骤-铺无菌治疗巾2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件243、术中操作步骤-穿手术衣和带无菌
10、手套2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件253、术中操作步骤-无菌贴2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件263、术中操作步骤-无菌贴2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件274、术中操作步骤-局部麻醉2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件285、术中操作步骤-椎间盘造影2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件295、术中操作步骤-椎间盘造影2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件305、术中操作步骤-椎间盘造影2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件315、术中操作步骤-椎间盘造影常见的五种典型的椎间盘变化2020/12/15椎间孔镜技术介
11、绍PPT课件326、术中操作步骤-放置导丝（扩张软组织）用锋利的小手术刀在进针点皮肤切开一个大约8 mm的切口。沿着导丝向小关节方向插入导杆。在导杆外沿着导杆逐级放套管向外扩张软组织。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件336、术中操作步骤-放置导丝（扩张软组织）2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件347、术中操作步骤-扩椎间孔 骨钻套在套管的外边。沿着套管放置骨钻，去掉小关节远端增生的骨质，扩大椎间孔。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件35骨钻2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件36一代环踞和二代骨钻的比较2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课
12、件377、术中操作步骤-扩椎间孔2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件387、术中操作步骤-扩椎间孔 使用骨钻时，用C型臂从前后和侧面确定器械和骨钻顶端的位置。骨钻的最前端不能超过中线，以避免刺激或损伤神经。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件398、术中操作步骤-放置工作套管（工作通道）2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件40 独特设计的套管顶端可以保护神经根免遭损伤2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件418、术中操作步骤-放置工作套管（工作通道）用C型臂确定工作套管放置的位置。正确的位置应该是放在神经根下方，椎间盘水平，顶端正好在中线，开口朝向突出的髓
13、核。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件429、术中操作步骤-放置椎间孔镜 连接椎间孔镜到光源和摄像机。打开光源，调节白平衡，达到最佳彩色效果。把椎间孔镜放入工作套管。调节合适的水流量和压力对取得良好效果很重要。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件439、术中操作步骤-放置椎间孔镜2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件44Lig.long.post.后纵韧带Nerv 神经Lig.flavum黄韧带Herniation 突出椎间盘镜下图像2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件4510、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课
14、件462020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件4710、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压 在整个手术过程中病人必须保持清醒和配合。有完整的椎间盘摘除器械，如神经探子、神经钩、神经提拉器、抓钳、咬钳、打孔器、切割器等，这些器械可以通过椎间孔镜的工作通道操作。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件4810、术中操作步骤-椎间盘及神经根减压2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件49摘除的髓核组织2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件50摘除的髓核组织2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件51椎间盘及神经根减压-应用双击射频 采用独特设计的可伸屈和转向的射频双极电
15、极可以通过椎间孔镜的工作通道达到工作区域用于止血、消融髓核、以及通过组织收缩的作用封闭纤维环直径3 mm以下的裂口。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件52双击射频的分类顶端双极外侧向双极内侧向双极2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件5311、术中操作步骤-缝合伤口 全部摘完突出的髓核后，通过椎间孔镜可以清楚地看到神经根。转动工作套管观看周围组织检查是否还有游离的髓核碎片。手术完成后拔出工作套管，缝合伤口。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件54术后即刻检查2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件55l 静脉输注广谱抗生素至术后24小时，再口服抗生素610
16、d。l术后6h 教病人行直腿抬高训练，锻炼腰背肌，保持脊柱平直，做轴向翻身，防止发生脊柱侧弯、畸形。l术后嘱患者卧床3天（4-6小时即可）后带腰围下床活动，术后腰围佩戴3周（勿超过一个月）。l 术后3个月内避免过度体力活动和剧烈体育锻炼。六、手术实施-（3）术后注意事项及护理2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件56注意事项2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件572020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件58 2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件59 2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件60镜下髓核镜下亚甲蓝髓核染色2020/12/15椎间孔镜技术介绍
17、PPT课件61髓核后纵韧带神经根2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件622020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件63双极电凝止血2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件64放置引流管2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件652020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件662020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件67经椎间孔弯针造影技术2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件68直针穿刺弯针穿刺2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件69弯针造影2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件70七、并发症及处理-（1）髓核部分残留压迫神经根 大都
18、发生在开展手术的初期。主要表现为术后腰腿痛症状缓解不明显或症状明显加重。处理：再次手术；可行后路内窥镜下椎间盘切除术（MED）。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件71七、并发症及处理-（1）髓核部分残留压迫神经根l术前准确判断突出椎间盘的位置l熟练操作技术l椎管内彻底探查-主要预防措施预防：2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件72七、并发症及处理-（2）硬脊膜撕裂l复发性椎间盘突出的翻修术中，黏连较重危险因素：处理：l胶原蛋白封堵、严密缝合伤口、加压包扎l静脉滴注白蛋白，纠正水电解质失衡等促进漏口愈合l或转为开放手术进行修补l术后静卧2020/12/15椎间孔镜技术介绍P
19、PT课件73七、并发症及处理-（2）硬脊膜撕裂l术中切忌粗暴操作；在髓核取出时，切忌生拉硬拽l初学者，在使用器械时，要仔细辨别视野内的组织结构，并确保器械尖端位于操作视野内，避免误损伤发生。预防：2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件74七、并发症及处理-（3）神经根损伤l多因操作不当l在经椎板入路手术，容易使神经受牵连或受损。危险因素：神经根损伤是PELD 术的严重并发症。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件75七、并发症及处理-（3）神经根损伤l营养神经等药物l理疗处理：临床表现：l肌力减退l感觉减退2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件76l仔细辨别组织结构，防
20、止误损伤l取出髓核时，询问患者是否出现下肢根性疼痛l慎重选择一期高位两间隙手术，因在起始段和椎间孔段受到反复牵拉和挤压刺激神经根，其次，高位神经根走形较短。预防：七、并发症及处理-（3）神经根损伤2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件77七、并发症及处理-（4）腹膜后血肿l术侧腹股沟区疼痛和大腿前方不适l术毕拔出管道后伤口渗血明显临床表现：处理：l加压包扎l静卧非常少见。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件78l术中穿刺过程中切忌穿刺针偏向椎体的中份l术毕停止冲洗，观察术野是否存在明显出血l有出血倾向的患者应慎重选择预防：七、并发症及处理-（4）腹膜后血肿2020/12/15
21、椎间孔镜技术介绍PPT课件79七、并发症及处理-（5）术后椎间隙感染l糖尿病患者l合并其他感染（上呼吸感染、泌尿系感染等）l止血不严格，血肿形成易引起术后感染l多次手术l术中操作粗暴，组织损伤较多，组织坏死后易感染危险因素：2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件80临 床 表 现持续性不规则发热，持续性不规则发热，37.53837.538摄氏度摄氏度腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺腰部剧烈疼痛：白天轻，夜间重，常因床铺震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重震动或翻身活动，甚至咳嗽而诱发、加重少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉少数患者以肛门、睾丸抽痛及剧烈腹痛为主诉症状2020
22、/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件81体征强迫体位椎旁肌痉挛性紧张深压痛和叩击痛直退抬高试验受限但无明显下肢感觉异常2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件82实验室检查l白细胞计数可升高或正常白细胞计数可升高或正常血液的黏稠度血液的黏稠度lESRESR明显加快红细胞大小与数目明显加快红细胞大小与数目4545/血液的密度血液的密度非特异性急性时相蛋白非特异性急性时相蛋白lCRPCRP值升高明显升高，值升高明显升高，达峰达峰值值半衰期半衰期 2525/2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件83治疗保守治疗严格卧床制动抗生素治疗理疗对症2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课
23、件84l无菌原则l尽量缩短手术时间l预防应用广谱抗生素预防：七、并发症及处理-（5）术后椎间隙感染2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件85七、并发症及处理-（6）术后感觉异常l术中过度刺激或损伤神经根和脊神经节是术后感觉异常的主要原因，（神经根充血水肿和脊神经炎）。病因：处理：l神经营养药、脱水及理疗等 是最常见的并发症。其表现为神经根支配区痛觉过敏或感觉异常；一般为一过性；通常发生在术后数日或数周。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件86l选择恰当的技术l避免过多刺激神经。l对椎间孔进行适当的扩大、避免强行置管等预防：七、并发症及处理-（6）术后感觉异常2020/12/1
24、5椎间孔镜技术介绍PPT课件87七、并发症及处理-（7）术后复发 髓核摘除术后症状完全缓解6 个月后再次出现同一间隙同侧或对侧腰椎间盘突出症表现，并经影像学证实，即为腰椎间盘突出症术后复发。（诊断标准）病因：残留的椎间盘组织包括软骨终板进一步退变，在应力的作用下，经本已薄弱的纤维环及后纵韧带再次突出。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件88七、并发症及处理-（7）术后复发处理：l保守治疗l再次手术2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件89l使用美兰对退变的椎间盘组织进行染色，术中尽量摘除被深染的椎间盘组织，以减少术后复发l术后3 个月内禁止重体力劳动l术后加强腰背肌锻炼l腰硬
25、围保护3 周预防：七、并发症及处理-（7）术后复发2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件90七、并发症及处理-总结2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件91七、并发症及处理-总结 手术的并发症并不少见，应严格掌握手术适应证，提高手术技巧，并做好相应的应对措施。2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件92女53岁L5-脱出神经根突出物2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件93术后3个月2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件94男56岁L4-5术前术后（3个月）2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件95 创伤小：工作通道7.5mm，皮肤切口仅8毫米，术
26、后仅缝1针 出血少：不到20毫升。效果好：与开放手术治疗效果相同。恢复快：病人通常在术后几小时可下床活动，比开放手术的病人更早地恢复正常生活，尽早恢复工作。费用低八、椎间孔镜技术与传统手术比较（优势）2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件96 安全性高：局麻麻醉，术中能与病人互动，不伤及神经和血管 靶向治疗：精准摘除突出或脱出的椎间盘碎片 适应症广：能处理几乎所有类型椎间盘突出，椎间盘源性疼痛，对于极外侧突出尤其有效八、椎间孔镜技术与传统手术比较2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件97 不破坏脊柱骨性结构：对脊柱的完整性、稳定性及功能（腰椎的活动）影响小。无术后神经根粘连和术后瘢痕形成：整个操作在椎间孔内完成，不进入椎管。八、椎间孔镜技术与传统手术比较2020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件982020/12/15椎间孔镜技术介绍PPT课件99感谢您的聆听您的关注使我们更努力
